連續(xù)性腎臟替代治療專家講座

淺談連續(xù)性腎臟替換治療（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）連續(xù)性腎臟替代治療第1頁內(nèi)容定義慣用治療模式治療原理CRRT適應(yīng)癥CRRT并發(fā)癥治療模式選擇CRRT抗凝技術(shù)CRRT監(jiān)測內(nèi)容連續(xù)性腎臟替代治療第2頁定義連續(xù)性腎臟替換治療CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy)是指連續(xù)、遲緩去除水分和溶質(zhì)治療方式總稱。 它包含了全部連續(xù)性地去除溶質(zhì)，對臟器功效起支持作用各種血液凈化技術(shù)。因其血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)去除率高，可去除炎性介質(zhì)和強大穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境功效，在危重病患者搶救中起著極其主要作用。

連續(xù)性腎臟替代治療第3頁CRRT慣用治療模式連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF高容量血液濾過HVHF遲緩連續(xù)性超濾SCUF血液灌注HP連續(xù)性腎臟替代治療第4頁血液凈化溶質(zhì)去除原理彌散是溶質(zhì)經(jīng)過半透膜一個方式，主要驅(qū)動力是半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)移動：從濃度高一側(cè)向濃度低一側(cè)移動，濃度差消失時溶質(zhì)移動消失。對小分子溶質(zhì)（尿素氮、肌酐、尿酸等）去除效果好連續(xù)性腎臟替代治療第5頁血液凈化溶質(zhì)去除原理對流是溶質(zhì)經(jīng)過半透膜另一個方式，主要驅(qū)動力是跨膜壓（TMP半透膜兩側(cè)壓力差）在TMP作用下，溶質(zhì)隨溶劑（水）從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)移動體內(nèi)大分子（白蛋白或更大分子蛋白）、中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能經(jīng)過對流進行溶質(zhì)去除連續(xù)性腎臟替代治療第6頁血液凈化溶質(zhì)去除原理吸附為溶質(zhì)吸附到濾器膜表面，是除彌散、對流外第三種去除方式只對一些溶質(zhì)才起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)化學(xué)親和力及膜吸附面積相關(guān)吸附過程主要在透析膜小孔中進行連續(xù)性腎臟替代治療第7頁血液凈化溶質(zhì)去除原理超濾作用原理：跨膜壓（TMP）半透膜兩側(cè)壓力差水移動:從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)移動連續(xù)性腎臟替代治療第8頁CRRT幾個慣用方式比較

方式原理補充液體去除物質(zhì)

CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅(qū)動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)

濃度梯度(同置換為驅(qū)動力液成份）CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)去除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附無特殊脂溶性物質(zhì)SCUF超濾無水連續(xù)性腎臟替代治療第9頁CRRT適應(yīng)癥

主要包含兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎功效損害；二是非腎臟疾病或腎功效損害重癥狀態(tài)，主要用于器官功效不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)整等連續(xù)性腎臟替代治療第10頁1.急性腎功效損傷年早期，Ronco等和Bellomo等提出ARF時CRRT指征包含：非梗阻性少尿（尿量﹤200ml/12h），無尿（尿量﹤50ml/12h），重度代謝性酸中毒（PH﹤7.1），氮質(zhì)血癥（BON﹥30mmol/L），藥品應(yīng)用過量且可被透析去除、高鉀血癥（血K﹥6.5mmol/L），或血鉀快速升高，懷疑與尿毒癥相關(guān)心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病，嚴(yán)重鈉離子紊亂（血Na﹥160mmol/L或﹤115mmol/L），臨床上對利尿劑無反應(yīng)水腫（尤其是肺水腫），無法控制高熱（直腸溫度﹥39.5℃），病理性凝血障礙需要大量血制品，符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項，即可開始CRRT，而符合以上兩項時必須開始CRRT，不過上述提議沒有確切循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，多數(shù)文件認(rèn)為早期行CRRT治療可能是有益，但“早期”標(biāo)準(zhǔn)并不一致，當(dāng)前認(rèn)為，有可能依據(jù)RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)，從中為早期CRRT提供可用方案，不過，就肌酐和尿量2個指標(biāo)而言，孰優(yōu)孰略，怎樣界定，仍無結(jié)論，然而，全部研究結(jié)果都證實早接收CRRT療效優(yōu)于晚接收者。連續(xù)性腎臟替代治療第11頁2.非腎臟適應(yīng)證自從1993年Bellomo研究報道，CRRT能夠去除各種炎癥介質(zhì)以來，CRRT一直被用于去除體液細(xì)胞因子，如炎癥介質(zhì)，來調(diào)整免疫應(yīng)答，即所謂CRRT“非腎臟適應(yīng)證”。連續(xù)性腎臟替代治療第12頁全身感染CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定方面含有顯著優(yōu)勢，可防止IHD（間斷血液透析）所造成血管內(nèi)容量和血壓波動，尤其適合用于嚴(yán)重感染和感染性休克患者；血液濾過經(jīng)過對流方式能夠去除中小分子物質(zhì)，包含炎癥介質(zhì)，所以已用于全身感染治療，但尚需深入RCT研究證實。研究發(fā)覺高容量血液濾過（HVHF）能夠顯著改進感染性休克患者血液動力學(xué)和提升生存率，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功效不全輔助治療伎倆。連續(xù)性腎臟替代治療第13頁全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎和創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）常見病因，血液濾過目標(biāo)是為調(diào)控過分全身炎癥反應(yīng)，血液濾過用于SIRS治療取得一定療效，然而不一樣研究者存在差異，原因主要在于血濾開始時機以及患者選擇不一樣，并非全部SIRS患者均可接收血濾治療，目標(biāo)證據(jù)支持早期開始CRRT，提議在重癥急性胰腺炎發(fā)病后72小時內(nèi)開始。ARDS：炎癥反應(yīng)和滲透增高性肺水腫是ARDS2個基本病理生理特征，而CRRT在溶質(zhì)去除和容量管理方面突出優(yōu)勢，決定了其在ARDS治療中可能起到一定作用。連續(xù)性腎臟替代治療第14頁心臟疾病對于利尿劑抵抗充血性心力衰竭患者，CRRT能夠恢復(fù)干體重、增加尿量、降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，延長無癥狀和無水腫時間，包含心臟手術(shù)患者?？赡軝C制在于CRRT能夠降低心肌水腫，降低左（右）室舒張期壓力，改進心臟做功狀態(tài)和去除心肌抑制因子。連續(xù)性腎臟替代治療第15頁重度血鈉異常重度血鈉異常經(jīng)過合理治療無效即應(yīng)行血液濾過，不但能夠直接調(diào)整血鈉水平，還能去除與鈉代謝異常相關(guān)激素而利于血鈉恢復(fù)正常，高鈉和低鈉血癥均可接收CRRT治療，但時機難定，CRRT治療嚴(yán)重血鈉異常必須將血鈉改變速率控制在允許改變范圍內(nèi)，不然將引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。連續(xù)性腎臟替代治療第16頁橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性心肌炎、他汀類藥品、結(jié)締組織病以及過分運動等所致，橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白升高而造成多個器官損傷，尤其是腎臟，故對這類患者，即使無ARF發(fā)生，也需要盡早接收CRRT治療，血液濾過可加緊肌紅蛋白去除，堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療效果優(yōu)于單純堿化尿液。連續(xù)性腎臟替代治療第17頁中毒CRRT在中毒治療中有一定作用，可采取模式有CVVH（如毒鼠強）、低流量血液透析（如丙戊酸鈉中毒），血液透析序貫連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD（如金屬鋰中毒）、高效血液透析（如萬古霉素過量）等。連續(xù)性腎臟替代治療第18頁其它疾病其它實質(zhì)器官移植患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要快速脫水來緩解復(fù)張性肺水腫者，以及與膿毒癥相關(guān)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，對于這些患者容量管理，營養(yǎng)支持以及尿毒癥控制，應(yīng)用CRRT是關(guān)鍵。連續(xù)性腎臟替代治療第19頁CRRT并發(fā)癥CVVH和CVVHD

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥濾器相關(guān)并發(fā)癥連續(xù)性腎臟替代治療第20頁導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥動靜脈瘺、微動脈瘤、血栓形成和血腫是血管通路置管主要局部并發(fā)癥，其它顯著并發(fā)癥包含：血胸、氣胸、心包填塞、心律失常、空氣栓塞和腹膜后出血等。導(dǎo)管相關(guān)性感染是另一主要并發(fā)癥，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范局部換藥和導(dǎo)管護理，使用抗感染圖層導(dǎo)管，并應(yīng)用抗生素封管等伎倆是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染關(guān)鍵。連續(xù)性腎臟替代治療第21頁濾器相關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞：其特征是胸痛、呼吸困難、紫紺、咳嗽、低氧血癥或心跳呼吸停頓。②低溫：在CRRT時，因為體外循環(huán)熱交換5%-50%患者會發(fā)生深部體溫降低。低溫可能會掩蓋發(fā)燒，感染識別以及適時抗生素應(yīng)用。但在一些臨床情況下，如高溫，心臟停跳后，體外循環(huán)降溫效果可能是有益。③血液系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：局部枸櫞酸抗凝（RCA）含有幾個潛在并發(fā)癥，包含低鈣血癥，代謝性堿中毒，高鈉血癥和枸櫞酸中毒。有些患者應(yīng)用了全身或小劑量肝素后，會發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT）大約﹤2%重癥患者會發(fā)生HIT，HIT最嚴(yán)重并發(fā)癥是血栓形成和肢體缺血。連續(xù)性腎臟替代治療第22頁濾器相關(guān)并發(fā)癥④低血壓：開啟CRRT時可能會造成暫時血流動力學(xué)波動，不過逐步提升血流速會降低低血壓發(fā)生，血流動力學(xué)監(jiān)測有利于維持穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。⑤電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：低鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥是CRRT相關(guān)電解質(zhì)紊亂常見問題，尤其是低磷和低鈣，需要仔細(xì)監(jiān)測和補充。⑥營養(yǎng)和藥品丟失：CRRT中，不但有害物質(zhì)被去除，機體原有電解質(zhì)，蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥品等可被去除體外，這從某種程度上也影響了患者整體治療，所以在治療CRRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)親密監(jiān)測和處理對應(yīng)問題。連續(xù)性腎臟替代治療第23頁CRRT治療模式（1）在AKI或慢性腎功效衰竭患者中，若僅需改進氮質(zhì)血癥，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，因為去除均為中小分子物質(zhì)，選擇血液透析效率更高，療效更確切。（2）在重癥感染、急性胰腺炎或橫紋肌溶解患者中，為去除炎癥因子、肌紅蛋白等中大分子質(zhì)量溶質(zhì)，應(yīng)選擇血液濾過模式，同時配合適當(dāng)治療劑量。連續(xù)性腎臟替代治療第24頁CRRT治療模式（3）在腎功效衰竭合并水負(fù)荷過重或頑固性心力衰竭需調(diào)整容量患者，CRRT選擇超濾模式能夠到達(dá)去除體內(nèi)過多水分治療目標(biāo)。（4）處理中毒患者時，依據(jù)毒物性質(zhì)不一樣，能夠選擇血液灌流，血漿置換等模式進行治療。（5）在重癥患者處理中，因為病情較復(fù)雜，也經(jīng)常需要進行各種模式腎臟替換治療聯(lián)合，如血液濾過聯(lián)合血液透析、血液灌流聯(lián)合血液透析等連續(xù)性腎臟替代治療第25頁CRRT抗凝技術(shù)應(yīng)用（1）管路和（或）濾器凝血機制（2）抗凝治療在（CRRT）過程中作用（3）CRRT患者怎樣進行抗凝治療？（4）存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞方法連續(xù)性腎臟替代治療第26頁管路和（或）濾器凝血機制CRRT過程中血流流經(jīng)管路和（或）濾器，刺激血細(xì)胞分泌組織因子，并吸附、激活Ⅻ凝血因子（又稱接觸因子），引發(fā)凝血反應(yīng)，CRRT治療過程中空氣可能進入管路，當(dāng)血液與空氣接觸時也輕易發(fā)生凝血反應(yīng)，濾器由纖維素或聚砜類高分子組成，表面積大并呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，輕易吸附纖維蛋白，并深入粘附紅細(xì)胞，血小板，其中粘附血小板能夠結(jié)合血液中鈣離子，激活Ⅱ因子和Ⅹ因子，從而放大凝血反應(yīng)?；颊咛幱谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定及有效血容量不足狀態(tài)時，微循環(huán)障礙，血流速度慢，輕易發(fā)生引血不暢，當(dāng)血流速度﹤180mmol/L時，管路和（或）濾器凝血可能性就會顯著增加。連續(xù)性腎臟替代治療第27頁抗凝治療在CRRT過程中作用抗凝治療能夠延緩或降低管路和（或）濾器凝血，延長其壽命，提升CRRT治療效率，有研究顯示：與無抗凝血透相比，肝素抗凝患者血透去除肌酐、尿素氮效率顯著增高，管路壽命顯著延長。抗凝治療能夠降低管路和（或）濾器中血細(xì)胞粘附，從而降低血液成份丟失，維持血流動力學(xué)和凝血功效穩(wěn)定，有研究顯示，應(yīng)用肝素局部或全身抗凝可降低CRRT過程中血小板丟失。綜述：CRRT時抗凝治療主要目標(biāo)包含：高效率去除毒素同時盡可能延長管路和（或）濾器壽命，盡可能降低血液及其成份丟失，同時不影響患者凝血功效。連續(xù)性腎臟替代治療第28頁CRRT患者怎樣進行抗凝治療？理想抗凝劑作用應(yīng)能防治濾器和（或）管路凝血，同時不引發(fā)機體出血。Vandewetering發(fā)覺，部分凝血活酶時間（APTT）每延長10s，管路和（或）濾器堵塞可能性就下降25%，但出血風(fēng)險也對應(yīng)增加50%，所以在實用任何一個抗凝藥品治療時必須動態(tài)監(jiān)測患者凝血功效、血小板數(shù)量、血鈣濃度，而且定時復(fù)查血細(xì)胞數(shù)量，電解質(zhì)酸堿水平，血肌酐及血流動力學(xué)情況。連續(xù)性腎臟替代治療第29頁抗凝無出血風(fēng)險重癥患者行CRRT時，可采取全身抗凝高出血風(fēng)險患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接收CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法連續(xù)性腎臟替代治療第30頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略連續(xù)性腎臟替代治療第31頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略全身抗凝負(fù)荷劑量2000～5000IU，維持劑量500-2000IU/h負(fù)荷劑量25～30IU/kg，維持劑量5～10IU/（kg·h）每4～6h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以確保APTT維持在正常值1～1.4倍連續(xù)性腎臟替代治療第32頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略全身抗凝推薦意見無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常患者RRT，可采取普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量。連續(xù)性腎臟替代治療第33頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h濾器前連續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）百分比連續(xù)輸注魚精蛋白使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s連續(xù)性腎臟替代治療第34頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素濾器壽命與安全性都沒有顯著差異，但費用較高

檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL連續(xù)性腎臟替代治療第35頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不適合用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。連續(xù)性腎臟替代治療第36頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略普通采取4%枸櫞酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液離子鈣濃度保持在0.25～0.40mmol/L連續(xù)性腎臟替代治療第37頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略推薦意見高出血風(fēng)險患者RRT可采取檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。連續(xù)性腎臟替代治療第38頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者抗凝。連續(xù)性腎臟替代治療第39頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略高出血風(fēng)險患者進行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以降低凝血可能采取無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險連續(xù)性腎臟替代治療第40頁抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其它抗凝劑非抗凝策略推薦意見高出血風(fēng)險患者CRRT提議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采取非抗凝策略。連續(xù)性腎臟替代治療第41頁存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞方法實施CRRT抗凝禁忌證包含嚴(yán)重肝功效障礙以及合并顯著出血性疾病，肝素抗凝禁忌證還包含患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史或者患者既往曾診療過肝素相關(guān)血小板降低癥HIT。所以，在某種情況下，需要采取無抗凝CRRT治療方案。無抗凝條件下預(yù)防管路和（或）濾器堵塞方法包含前稀釋、肝素鹽水預(yù)沖浸泡濾器和（或）管路或選擇肝素涂抹濾器和（或）管路。開始引血前使用肝素預(yù)沖浸泡30min以上，浸泡后需用無肝素鹽水沖凈管路和（或）濾器中游離肝素。在治療中定時用等滲鹽水沖回路，普通30min至1h沖一次，每次50-100ml。無抗凝劑方法能否進行取決于患者本身凝血狀態(tài)，高凝患者極難進行無抗凝劑CRRT治療。連續(xù)性腎臟替代治療第42頁監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)體液量凝血功效電解質(zhì)和血糖連續(xù)性腎臟替代治療第43頁監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)

體液量凝血功效電解質(zhì)和血糖重癥患者CRRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是IHD治療時發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐步升高，同時也允許第三間隙液體遲緩轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，不過在負(fù)水平衡開始過程中必需親密監(jiān)測血流動力學(xué)，預(yù)防引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏造成組織器官低灌注。