房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療

房顫房撲規(guī)范化抗凝治療-

丁燕生北京大學(xué)第一醫(yī)院房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第1頁房顫分類永久房顫初發(fā)房顫陣發(fā)房顫連續(xù)房顫能自行終止不能自行終止房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第2頁房顫發(fā)生與維持房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第3頁復(fù)律維持竇律控制心室率抗凝治療策略？房顫+房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第4頁控制心室率+抗凝藥品控制心室率房室結(jié)消融+起搏抗凝+房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第5頁藥品控制心室率目標(biāo)心率：靜息時(shí)60～80bpm,中度活動(dòng)時(shí)90～115bpmβ-受體阻滯劑：卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾

用于HF+AF，二者均可獲益地高辛：可與β-受體阻滯劑適用，不提議單用地高辛鈣通道阻滯劑：非二氫吡啶類胺碘酮：在心室率控制中地位提升心臟手術(shù)后、HF初發(fā)AF，靜脈注射控制心室率房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第6頁房顫是一個(gè)良性心律失常?

1

房顫造成患者不適和焦慮

2房室同時(shí)收縮喪失充血性心力衰竭

3左房內(nèi)血流淤滯造成血栓形成含有較高病殘率和死亡率房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第7頁房顫危害臨床癥狀心功效（心動(dòng)過速性心肌?。┧ㄈㄗ渲姓?0％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群17倍非瓣膜病房顫5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第8頁房顫發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.;285:2370-237560歲后每10年增加1倍房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第9頁“一生”發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)(%)

Framingham心臟研究Circulation.;110:1042-1046

40歲50歲60歲70歲80歲男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第10頁房顫卒中嚴(yán)重程度房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第11頁卒中1年死亡率：有房顫者>無房顫者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第12頁無癥狀腦栓塞(潛在危害?)無腦栓塞癥狀房顫患者26％CT檢驗(yàn)有梗死灶年紀(jì)>65歲且左房直徑>5cm者>50%年紀(jì)>65歲或左房直徑>5cm者24％年紀(jì)<65歲且左房直徑<5cm者11％慢性房顫34％陣發(fā)房顫22%

ArchInternMed1990;150:2340房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第13頁房顫治療目標(biāo)

☆

降低栓塞及卒中事件

☆

緩解癥狀,改進(jìn)生活質(zhì)量

☆

維持正常心功效房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第14頁中國流調(diào)研究發(fā)病率中國房顫患病率經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化后為0.61%，按我國當(dāng)前13億人口計(jì)算，推測當(dāng)前中國房顫患者靠近800萬接收處方治療5%??中國循環(huán)雜志，19：323-324房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第15頁抗凝治療率接收處方治療5%監(jiān)測ＩＮＲ？？？房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第16頁近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2計(jì)分(NVAF)Gageetal.JAMA,,285:2864–287011112危險(xiǎn)原因記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)CHADS2≥1華發(fā)林AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第17頁

JAMA;290:1049-1056腦卒中危險(xiǎn)分層FraminghamHeartStudy房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第18頁Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中9874例患者平均隨訪1.7年卒中降低:22%

絕對風(fēng)險(xiǎn)降低:

1.5%每年(一級(jí)預(yù)防)2.5%每年(二級(jí)預(yù)防)房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第19頁Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中9874例患者平均隨訪1.7年卒中降低:62%

絕對風(fēng)險(xiǎn)降低:

2.7%每年(一級(jí)預(yù)防)8.4%每年(二級(jí)預(yù)防)

顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加:

0.3%每年房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第20頁Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中9874例患者平均隨訪1.7年結(jié)論監(jiān)測調(diào)整劑量華發(fā)林和阿斯匹林可降低房顫卒中華發(fā)林較阿斯匹林更有效抗栓治療益處不會(huì)因增加出血而減小房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第21頁房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC版更新華發(fā)林抗凝強(qiáng)度INR2-3（房撲同房顫）華發(fā)林

卒中史、TIA、全身栓塞

≥2個(gè)以下原因（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿斯匹林325mg或華發(fā)林以下任意一個(gè)原因（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第22頁阿司匹林與華法林抗凝作用機(jī)制比較阿司匹林主要針對動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成，預(yù)防TIA及輕度缺血性腦卒中華法林主要預(yù)防心源性栓子引發(fā)嚴(yán)重腦栓塞

是預(yù)防血栓形成主要藥品房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第23頁ACC/AHA/ESC制訂房顫抗凝治療指南

腦卒中高危原因患者 INR在2～3

年紀(jì)超出75歲、出血并發(fā)癥危險(xiǎn)增加但又沒有顯著禁忌癥患者（一級(jí)預(yù)防） INR1.6～2.5在常規(guī)治療期間，應(yīng)重復(fù)評(píng)價(jià)抗凝治療必要性。在抗凝治療早期最少應(yīng)每七天測一次INR，穩(wěn)定時(shí)最少應(yīng)每個(gè)月測一次INR。房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第24頁反抗凝藥品選擇應(yīng)個(gè)體化，對每例患者評(píng)定其發(fā)生腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)－效益百分比。除非有禁忌癥，對有腦卒中高危原因患者，應(yīng)長久口服抗凝藥品，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間。

ACC/AHA/ESC制訂房顫抗凝治療指南

房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第25頁ACC/AHA/ESC房顫年指南與年指南

抗凝標(biāo)準(zhǔn)比較年指南依據(jù)患者特征：如年紀(jì)、性別、心臟病危險(xiǎn)和并存疾病來決定是否采取抗凝治療年指南依據(jù)腦卒中危險(xiǎn)來決定采取何種抗凝策略房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第26頁年ACC/AHA/ESC房顫指南—卒中危險(xiǎn)原因高危原因既往有腦卒中史短暫腦缺血發(fā)作體循環(huán)血栓史風(fēng)濕性二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后中危原因

年紀(jì)>75歲心功效不全和/或充血性心力衰竭高血壓病糖尿病未證實(shí)危險(xiǎn)原因年紀(jì)65～74歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第27頁年房顫：當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議

預(yù)防房顫血栓形成藥品作用分類藥品種類抗凝藥品華發(fā)林抗血小板藥品阿司匹林氯吡格雷短期替換治療普通肝素低分子肝素房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第28頁年ACC/AHA/ESC房顫指南—抗凝藥品選擇房顫患者卒中危險(xiǎn)原因抗凝藥品含有一個(gè)高危原因和≥2種中危原因華發(fā)林（INR2.0～3.0）含有1個(gè)中危原因或≥1種未證實(shí)危險(xiǎn)原因阿司匹林（81～325mg）或華發(fā)林（INR2.0~3.0）無腦卒中危險(xiǎn)原因阿司匹林81～325mg/d置換金屬瓣膜后華發(fā)林（INR≥2.5）65歲以下無危險(xiǎn)原因者不用,其余均用房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第29頁抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第30頁房顫中風(fēng)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)原因高危既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史年紀(jì)≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管變有心臟瓣膜病變心力衰竭或左室功效受損中危年紀(jì)65~75歲，不伴危險(xiǎn)原因年紀(jì)＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危年紀(jì)＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｔ蚍款澐繐涞囊?guī)范化抗凝治療第31頁房顫時(shí)間心律轉(zhuǎn)復(fù)與抗凝房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后抗凝策略房顫連續(xù)時(shí)間﹤48h復(fù)律前不需要抗凝房顫連續(xù)時(shí)間不明或≥48h華發(fā)林抗凝治療使INR抵達(dá)2.0～3.0三周后復(fù)律行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，且靜脈注射肝素，如未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律房顫轉(zhuǎn)復(fù)后抗凝治療最少四面房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第32頁“高齡房顫抗凝出血并發(fā)癥與華法令耐受性研究”解讀房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第33頁研究概況≥65歲以往未接收過華法令治療房顫患者472例32%患者（153例）≥80歲91%患者有一個(gè)或一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)原因自開始服用華法令第1天隨訪至滿1年平均出血發(fā)生率7.2%，顱內(nèi)出血發(fā)生率2.5%≥80歲者嚴(yán)重出血發(fā)生率13.08/100人次/年，高于＜80歲者（4.75/100人次/年）隨訪中26%患者停用華法令，81%因?yàn)榘踩詥栴}ElaineM.Hylek,etal.Circulation.;115:2689-2696房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第34頁嚴(yán)重出血判定與停用華法令原因嚴(yán)重出血判定致死住院輸血400ml（壓縮紅細(xì)胞2u）以上出血急癥：顱內(nèi)、腹膜后、脊柱內(nèi)、眼內(nèi)、心包內(nèi)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血停用華法令原因嚴(yán)重出血其它出血外傷患者不能耐受服藥和化驗(yàn)檢測凝血障礙恢復(fù)維持竇律ElaineM.Hylek,etal.Circulation.;115:2689-2696房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第35頁CHADS2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與卒中CHADS2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分值以往發(fā)生過卒中2年紀(jì)＞75歲1高血壓1糖尿病1心衰1≥80歲房顫患者90%CHADS2評(píng)分≥2房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第36頁入選患者基線情況ElaineM.Hylek,etal.Circulation.;115:2689-2696房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第37頁年紀(jì)、抗凝與出血并發(fā)癥ElaineM.Hylek,etal.Circulation.;115:2689-2696Patientsathighestriskofstrokealsoexperiencedmostofthebleeding.

≥80歲華法令抗凝治療頭90天為出血風(fēng)險(xiǎn)最高時(shí)期房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第38頁出血風(fēng)險(xiǎn)增高原因INR≥4.0（本研究中實(shí)際僅2%患者INR≥4.0）高齡抗凝治療頭90天：出血風(fēng)險(xiǎn)3倍增高INR增高與上述另兩項(xiàng)原因相關(guān)降低INR標(biāo)準(zhǔn)并不能有效降