醫(yī)院各委員會工作職責和制度

醫(yī)院各委員會工作職責和制度目錄一、醫(yī)院質量與安全管理委員會二、醫(yī)療質量與安全管理委員會三、醫(yī)療技術臨床應用管理委員會四、臨床路徑管理委員會五、輸血管理委員會六、醫(yī)學倫理委員會七、病案管理委員會八、護理質量與安全管理委員會九、醫(yī)院感染管理委員會十、藥事管理與藥物治療學委員會十一、醫(yī)用耗材管理委員會十二、醫(yī)學裝備管理委員會

一、醫(yī)院質量與安全管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在質量管理科，xx兼任辦公室主任，xx任秘書，負責日常工作。（二）工作職責1、醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量管理體系的決策層，負責醫(yī)院質量與安全管理工作，領導和協(xié)調各質量相關委員會工作，審核各委員會人員調整、新委員會的設立，督導各委員會工作開展。2、負責制定醫(yī)院質量與安全管理規(guī)劃和醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案。3、負責審定醫(yī)院質量與安全監(jiān)控指標體系、質量目標，逐步完善醫(yī)院質量與安全指標體系。4、負責制定質量與安全管理制度和考核辦法，組織實施質量與安全定期考核，納入績效考核體系。5、對存在的質量與安全問題進行匯總、分析、反饋，并提出整改方案，負責督導整改方案的落實。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、醫(yī)院質量與安全管理委員會設立醫(yī)療質量與安全管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會、護理質量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)用耗材管理委員會和醫(yī)學裝備管理委員會八大質量相關委員會，分別負責相關事務。5、協(xié)調各質量相關委員會開展工作，各相關委員會每年向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。6、建立健全醫(yī)院質量與安全管理的規(guī)章制度，明確各級各類人員職責，并督促落實。7、組織醫(yī)院質量與安全管理培訓，不斷提高各成員的管理素質與能力。8、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、及時理清醫(yī)院質量管理組織架構，并報委員會審定。4、組織質量管理方案的實施，對發(fā)現的質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。及時收集質量與安全管理指標與數據，為醫(yī)院質量與安全管理方案的制定提供決策依據。5、負責醫(yī)院質量與安全教育培訓計劃的制定，并督促落實。6、負責委員會文件檔案的歸檔和管理。7、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。二、醫(yī)療質量與安全管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在醫(yī)務部，xx兼任辦公室主任，負責日常工作。（二）工作職責1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作。2、依據國家法律法規(guī)，制定和完善本院醫(yī)療質量與安全管理的制度、標準和規(guī)范，制定手術管理制度，提高手術質量，保障手術安全。3、制定醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理規(guī)劃、計劃和持續(xù)改進方案。4、定期組織對臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質量與安全工作監(jiān)督檢查、匯總分析、反饋，提出整改方案，并負責督導整改方案的落實。5、負責醫(yī)療核心制度的制定和知情同意書等醫(yī)療文書的審核，研究討論醫(yī)療安全管理措施，并督導實施。6、負責組織醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病案分析、討論、鑒定工作。討論、決定醫(yī)療差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。7、負責全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質量與安全教育工作。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、組織醫(yī)療質量與安全管理委員會各成員的培訓，不斷提高各成員的管理素質與能力。6、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、對醫(yī)療質量運行過程進行監(jiān)督、測量和分析，及時收集醫(yī)療質量與安全管理的各項數據，為醫(yī)療質量與安全管理方案的制定提供決策依據。4、組織對委員會批準方案、文件、管理措施的具體實施，對發(fā)現的醫(yī)療質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。5、負責委員會文件檔案的管理和歸檔。6、負責對本部門工作人員服務意識的教育。7、負責醫(yī)療質量與安全教育培訓計劃的制定，并督促落實。8、負責審核新技術（新項目）的準入和開展。9、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。三、醫(yī)療技術臨床應用管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會下設辦公室，設在醫(yī)務部，x兼任辦公室主任，x兼任秘書，負責日常工作。（二）委員會職責1、根據醫(yī)療技術臨床應用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定我院醫(yī)療技術臨床應用管理制度并組織實施。2、審定我院醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整。3、負責手術分級管理，全院醫(yī)師手術、介入、麻醉與有創(chuàng)操作資格等的考評與授權。4、負責審核各類新技術、新項目審議、評定、準入及推薦上報，開展評價。5、上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任及辦公室主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開一次會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行職權，會議有2/3及以上成員參加方可開會。4、每年度向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定醫(yī)療技術管理及改進措施提供決策依據。5、組織醫(yī)療技術臨床應用管理委員會各成員的培訓，不斷提高各成員的管理素質與能力。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、組織全院醫(yī)師手術、介入、麻醉與有創(chuàng)操作資格等的考評與授權。4、對首次應用于我院的醫(yī)療技術組織論證，對我院已經臨床應用的醫(yī)療技術定期開展評估、審核。5、定期檢查我院醫(yī)療技術臨床應用管理各項制度執(zhí)行情況，并督導臨床醫(yī)療技術的規(guī)范實施，對發(fā)現的質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。6、負責委員會文件檔案的管理和歸檔。7、負責對本部門工作人員醫(yī)療技術的培訓教育。8、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。四、臨床路徑管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在醫(yī)務部，x負責日常工作，x兼任辦公室主任，x兼任秘書。（二）工作職責1、審定本醫(yī)療機構開展臨床路徑管理的實施方案。2、審定本醫(yī)療機構臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計劃和總結。3、審定本醫(yī)療機構開展臨床路徑管理的各項相關制度。4、審議指導評價小組提交的有關意見建議。5、協(xié)調解決臨床路徑管理過程中遇到的問題。6、審定本醫(yī)療機構中臨床路徑管理所需的關鍵數據、監(jiān)測指標、考核指標。7、其他需要管理委員會承擔的職責。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開一次會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行職權，會議有2/3及以上成員參加方可開會。4、每年度向醫(yī)療質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度醫(yī)療質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、組織臨床路徑（單病種）管理委員會各成員的培訓，不斷提高各成員的管理素質與能力。（四）辦公室職責1、制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案。2、制訂臨床路徑管理工作的評價指標和評價程序。3、組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析。4、定期總結臨床路徑管理工作并提出改進措施。5、審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單、醫(yī)囑模板。6、完成每月督查職責，每季度提交臨床路徑管理的階段總結報告。（五）委員會下設臨床路徑指導評價小組1、人員組成組長：xx副組長：xx成員：xx2、臨床路徑指導評價小組職責（1）落實管理委員會的各項決議。（2）向管理委員會提交臨床路徑管理有關意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價結果或報告。（3）對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術指導。（4）審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學問題的，按相關文件規(guī)定執(zhí)行。（5）組織開展臨床路徑相關培訓工作。（6）組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責評價結果運用。（7）臨床路徑管理過程中關鍵數據統(tǒng)計與匯總等數據和檔案管理。（8）其他需要指導評價小組承擔的職責。五、輸血管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在醫(yī)務部，xx兼任辦公室主任，x兼任辦公室秘書，負責日常工作。（二）工作職責1、在醫(yī)院質量與安全理委員會的領導下，負責醫(yī)院臨床合理用血相關工作。2、遵照國家法律法規(guī)，負責組織制訂醫(yī)院輸血管理方面的規(guī)章制度和技術規(guī)程。審議醫(yī)院輸血工作計劃和年度用血計劃，審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。3、負責臨床用血的規(guī)范化管理和技術指導，開展臨床用血質量評價，提高臨床合理用血水平。進行醫(yī)院臨床搶救患者的大劑量輸血指導與協(xié)調。4、分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。5、宣傳《獻血法》，普及獻血科學知識，開展預防和控制經血液傳播相關疾病的教育。6、負責對全員進行輸血知識及相關法律法規(guī)的培訓、考核。增強質量安全意識，合理用血，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故發(fā)生。7、負責指導并推動自體輸血等血液保護及輸血新技術、新項目及新設備的引進、開展，提高臨床科室自體輸血率。8、承擔醫(yī)院交辦的有關臨床用血的其他任務。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每半年向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、加強對醫(yī)院輸血相關工作人員規(guī)章制度、臨床輸血質量與安全及法律知識的培訓，提高其臨床輸血安全與管理意識，保證臨床用血安全。6、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、負責臨床輸血質量控制數據指標制訂、落實，解決臨床輸血出現的相關問題。起草醫(yī)院輸血工作計劃和年度用血計劃。4、組織對臨床科室、醫(yī)師用血合理性、輸血質量目標、規(guī)章制度的落實情況等進行考核，及時反饋考核結果。5、負責委員會文件檔案的管理和歸檔。6、負責輸血知識及相關法規(guī)教育培訓計劃的制定，并督促落實。7、組織對委員會批準方案、文件、管理措施的具體實施，對發(fā)現的臨床輸血質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。8、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。六、醫(yī)學倫理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在質管科，x兼任辦公室主任，x兼任秘書，負責日常工作。（二）工作職責1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會領導下，負責醫(yī)院醫(yī)學倫理相關工作。2、醫(yī)學倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫(yī)學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進醫(yī)院生命倫理學的實施與發(fā)展。3、負責審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫(yī)療新技術、新儀器設備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術與基因工程以及其他涉及醫(yī)務科技行為的項目，是否符合醫(yī)學倫理道德要求。4、負責審核臨床科研、教學、醫(yī)療或其成果的醫(yī)學倫理道德問題，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。5、通知項目執(zhí)行者沒有預見到的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。6、負責全院醫(yī)務人員有關醫(yī)德國際原則、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、材料提交后，委員會辦公室進行初審，并確定評審委員名單，所評審的項目與委員具有利益關聯的，相關委員應回避。6、對申報方案的審查意見在討論后以投票方式做出決定。必要時，可邀請非委員會成員專家列席會議，但非委員會成員專家不參加投票。7、對申報方案審議后由委員會主任簽發(fā)書面意見，并附出席會議人員名單、從事專業(yè)情況及簽名。醫(yī)學倫理委員會的審查結論分四種情況：Ⅰ.同意，Ⅱ.作必要修改后同意，Ⅲ.不同意，Ⅳ.終止或暫停先前批準的試驗。8、醫(yī)學倫理委員會的組織和工作獨立進行，不受任何參與試驗的申辦者、研究者的影響。9、醫(yī)學倫理委員會成員和管理人員應對會議評議、申請內容、研究參與者的信息及相關事宜均應負有保密責任。10、醫(yī)學倫理委員會所有會議及其決議均應書面紀錄。申報審核資料及記錄應保存到試驗結束后5年。11、每年年終召開總結會議，對相關問題進行總結和分析，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責安排委員會會議日程并通知委員會成員參加會議，在會議前將審查材料提交委員會成員預審。3、根據審查結果擬定評審意見，提交委員會主任審核簽發(fā)，及時將審查決定傳達給申請人。4、對所有批準的研究項目組織跟蹤審查，包括修正方案審查，不良事件報告審查等。5、加強醫(yī)患溝通，對病人及家屬提出的有關醫(yī)學倫理問題提供咨詢和建議。6、負責委員會教育培訓計劃的制定，并督促落實。7、負責委員會經費管理、文件檔案管理。8、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。七、病案管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在病案室，x兼任辦公室主任，負責日常工作。（二）工作職責1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會領導下，全面負責醫(yī)院病案質量的管理工作。2、負責制定醫(yī)院病案質量與管理工作規(guī)劃、計劃和持續(xù)改進方案，制定和完善病案質量與管理工作制度。3、制定病案書寫標準和規(guī)范，根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規(guī)范化、標準化。4、定期組織對病案的基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量監(jiān)督、檢查、考評、反饋，提出整改方案，并負責督導整改方案的落實。5、及時收集病案質量與管理的各項數據，并匯總分析，為醫(yī)院質量與安全管理方案的制定提供決策依據。6、負責討論、決定嚴重違反病案相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度事件的院內處理意見。7、負責全院醫(yī)務人員的病案質量與管理教育培訓工作。8、負責審定全院病案相關醫(yī)用表格的印制并監(jiān)督實施。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、組織病案管理委員會各成員的培訓，不斷提高各成員的管理素質與能力。6、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、對病案書寫與管理過程進行監(jiān)督、測量和分析，按時上傳病案首頁信息。及時收集病案質控與管理的各項數據，為病案管理委員會工作方案的制定提供決策依據。4、組織對委員會批準方案、文件、管理措施的具體實施，對發(fā)現的病案質量與管理問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。5、負責委員會文件檔案的管理和歸檔。6、負責加強對本部門工作人員服務意識的提高。7、審核全院病案相關醫(yī)用表格的印制并監(jiān)督實施。8、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。八、護理質量與安全管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在護理部，x兼任辦公室主任，x兼任辦公室秘書，負責日常工作。（二）工作職責1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會領導下，負責醫(yī)院護理質量與安全工作。2、負責制定醫(yī)院護理質量與安全管理計劃、目標和措施，制定和完善護理規(guī)章制度、質量檢查標準。3、定期組織對臨床科室護理質量檢查、匯總、分析、反饋，提出整改方案，并負責督導整改方案的落實。4、負責調查、討論分析護理缺陷、差錯及事故發(fā)生的原因并判斷其性質，提出處理意見。5、參加急危重病例、院內重大不良事件討論，分析病人的護理問題，指導臨床護士工作。6、參加院內各專業(yè)護理會診及護理查房，解決護理疑難問題，討論疑難病例，制訂針對性的護理計劃并指導落實。7、負責護士資格準入考核及理論考試工作。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、制定護理質量檢查標準，定期進行護理質量檢查與督導，通過及時的總結、反饋，不斷修訂各項護理質量檢查標準，制定改進措施，并督促落實，以確?；颊甙踩七M護理質量持續(xù)改進。6、指導各護理單元的質量管理小組建立健全病區(qū)護理質量管理制度，開展護理質量相關教育，樹立質量至上觀念，提高護理人員對護理質量重視程度。7、加強對護理人員規(guī)章制度、護理質量與安全及法律知識的培訓及考核，提高安全意識，保證護理質量。8、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、對護理質量運行過程進行監(jiān)督、測量和分析，及時收集護理質量與安全管理的各項數據，為護理質量與安全管理方案的制定提供決策依據。4、組織對委員會批準方案、文件、管理措施的具體實施，對發(fā)現的護理質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。5、負責委員會文件檔案的管理和歸檔。6、負責對本部門工作人員服務意識的教育。7、負責護理質量與安全教育培訓計劃的制定，并督促落實。8、向委員會主任報告工作，履行委員會授予的其他職權。九、醫(yī)院感染管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在醫(yī)院感染管理科，x兼任辦公室主任，x兼任辦公室秘書，負責日常工作。（二）工作職責醫(yī)院感染管理委員會履行以下職責：1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會領導下，負責醫(yī)院感染相關工作。2、貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。3、根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。4、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。5、研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。6、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。7、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染方面的問題。8、根據醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理與藥物治療學委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。9、負責其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（三）工作制度1、實行主任負責制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會會議，必要時根據實際情況召開臨時工作會議。3、工作會議與委員會會議由主任主持，主任不在時，可委托副主任代行主任職權，會議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每半年向醫(yī)院質量和安全管理委員會做1次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。5、制定醫(yī)院感染控制質量檢查標準，定期進行感染控制質量檢查與督導，制定改進措施，并督促落實，通過及時的總結、反饋，不斷修訂感染控制質量檢查標準，以達到質量持續(xù)改進。6、指導各科室醫(yī)院感染質量控制小組建立健全病區(qū)感染控制管理制度，開展感染控制管理教育。7、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常管理工作。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄；通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員預審。3、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。4、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況及其相關危險因素進行監(jiān)測、調查、統(tǒng)計分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理、傳染病的醫(yī)院感染控制、醫(yī)務人員感染相關職業(yè)安全防護等工作提供指導。6、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。7、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的知識培訓。8、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。9、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。10、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。11、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院負責人交辦的其他工作。十、藥事管理與藥物治療學委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在藥劑科，x任辦公室主任，x任辦公室秘書，辦公室負責委員會日常工作。（二）工作職責1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會的領導下，負責醫(yī)院藥事管理與治療學相關工作。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。3、審核制定（修定）醫(yī)院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。4、制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應目錄。5、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估醫(yī)院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。6、分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。7、建立藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。審核確定藥品遴選實施方案；并根據實施方案，確定本機構藥品調整等相關事宜。8、監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。9、對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。（三）工作制度1、在主任委員的領導下進行工作，根據藥事管理與治療學委員會的職責完成相應工作。2、每季度召開會議一次，工作會議與委員會會議由主任委員主持，主任委員不在時，可委托副主任委員代行主任職權，會議有2/3及以上委員參加方可召開。如涉及本科室或近親屬利害關系的委員應當回避。3、定期向醫(yī)院質量和安全管理委員會做一次工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。4、定期對藥學部門和醫(yī)師用藥進行檢查、評價、考核和反饋，提出整改意見，并監(jiān)督相關措施的落實。5、醫(yī)務部門安排專人協(xié)調與藥物治療相關的行政事務管理工作。6、成立抗菌藥物管理小組、藥品質量與安全管理小組、藥品不良反應監(jiān)測小組、處方點評管理小組、臨床用藥管理小組。7、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常工作，對醫(yī)院全程藥事管理進行監(jiān)控。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄，負責通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各委員審閱。3、組織對委員會批準方案、文件、管理措施的具體實施，對發(fā)現的藥事管理質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。4、負責委員會文件檔案的管理和歸檔工作。（五）藥事管理各小組成員組成及職責1、抗菌藥物管理小組（1）人員組成組長：xx副組長：xx成員：xx抗菌藥物管理小組辦公室設在醫(yī)務部，x兼任辦公室主任，x負責日常工作。（2）主要職責①貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定我院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。②制定我院抗菌藥物供應目錄及抗菌藥物臨床應用相關文件，并組織實施。③加強抗菌藥臨床應用的監(jiān)督管理，實行抗菌藥物分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。④結合山東省和本院病原菌變遷和耐藥情況，定期分析、評估監(jiān)測數據，對抗菌藥物應用品種進行干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。⑤定期對門診處方和住院醫(yī)囑的抗菌藥物使用情況，按合理性評價標準進行分析評價，評價結果給予通報并與獎懲掛鉤，對不合理用藥及時進行干預。⑥抗菌藥物管理小組每年至少召開4次會議，研究相關事宜。2、藥品不良反應監(jiān)測小組（1）人員組成組長：xx成員：xx藥品不良反應監(jiān)測小組辦公室設在藥劑科，由x負責日常工作。（2）主要職責①全面負責藥品不良反應監(jiān)測工作的管理、指導、協(xié)調與監(jiān)督；②分析和處理新的、嚴重的藥品不良反應；③負責對全院用藥中發(fā)生的不良反應進行監(jiān)測、登記、存檔，分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，上報各級藥品不良反應監(jiān)測中心，并及時處理、善后。④組織并參與嚴重藥品不良反應或群體藥品不良事件的救治。3、處方點評管理小組（1）人員組成組長：xx成員：xx點評專家組成員：xx處方點評管理小組辦公室設在藥劑科，由x負責日常工作。（2）主要職責①定期組織專家對全院處方進行點評，并對點評結果進行審核、評價、匯總分析，提出質量改進建議。②對藥物的使用趨勢進行分析，發(fā)現不合理使用情況及時上報。③發(fā)現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害延續(xù)。④定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓與教育。⑤為處方點評工作提供專業(yè)技術支持。4、藥品質量與安全管理小組（1）人員組成組長：xx成員：xx藥品質量與安全管理小組辦公室設在藥劑科，xx負責日常工作。（2）主要職責①建立醫(yī)院藥品質量與安全管理體系，定期修訂并組織實施藥品質量與安全管理相關規(guī)定。②保證質量管理人員依照相關規(guī)定行使質量管理職權。③對全院范圍內使用的藥品質量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時向藥事管理與藥物治療學委員會報告，并做出相應的處理決定，確?；颊哂盟幇踩?。④對醫(yī)院藥品質量管理體系進行監(jiān)督，發(fā)現問題，提出整改措施，持續(xù)改進，并做出相應的獎懲決定。⑤建立特殊藥品使用的專項檢查制度，并定期對特殊管理藥品的管理及使用情況進行檢查指導。⑥管理小組協(xié)助醫(yī)務部對具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權的醫(yī)師進行技術培訓和考核。對違反麻醉藥品、第一類精神藥品制度行為予以制止或糾正，并按相關規(guī)定處理。⑦建立特殊藥品的驗收、儲存、保管、發(fā)放、調配、使用、報損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等工作制度，制定各崗位人員職責。5、臨床用藥管理小組（1）人員組成組長：xx副組長：xx成員：xx（2）主要職責①監(jiān)測、評估臨床用藥是否遵循合理用藥原則、臨床診療指南等相關規(guī)定與程序。②對臨床用藥進行動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現超常用藥趨勢及時進行干預和改進。③對超說明書用藥進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理。④參與執(zhí)行臨床路徑病種的用藥管理。⑤監(jiān)督檢查護士醫(yī)囑執(zhí)行是否遵守操作規(guī)程，主要治療用藥在病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。⑥其它與臨床用藥管理有關的工作。十一、醫(yī)用耗材管理委員會（一）人員組成主任：xx副主任：xx委員：xx委員會辦公室設在藥劑科，x任辦公室主任，x任辦公室秘書，負責委員會日常工作。（二）工作職責1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)用耗材管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，審核制定我院醫(yī)用耗材管理工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。2、制定醫(yī)用耗材遴選制度，審核我院科室或部門提出的新購入醫(yī)用耗材、調整醫(yī)用耗材品種或者供應企業(yè)等申請，制訂我院的醫(yī)用耗材供應目錄。3、推動醫(yī)用耗材臨床應用指導原則的制訂與實施，監(jiān)測、評估我院醫(yī)用耗材使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理使用醫(yī)用耗材。4、分析、評估醫(yī)用耗材使用的不良反應、醫(yī)用耗材質量安全事件，并提供咨詢與指導。5、監(jiān)督、指導醫(yī)用耗材的臨床使用與規(guī)范化管理。6、負責對醫(yī)用耗材的臨床使用進行監(jiān)測，對重點醫(yī)用耗材進行監(jiān)控。7、對醫(yī)務人員進行有關醫(yī)用耗材管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理使用醫(yī)用耗材知識教育培訓，向患者宣傳合理使用醫(yī)用耗材知識。8、與醫(yī)用耗材管理相關的其他重要事項。（三）工作制度1、在主任委員的領導下進行工作，根據醫(yī)用耗材管理委員會的職責完成相應工作。2、每半年召開會議一次，工作會議由主任委員主持，主任委員不在時，可委托副主任委員代行主任職權，會議有2/3及以上委員參加方可召開。如涉及本科室或近親屬利害關系的成員應當回避。3、定期向醫(yī)院質量和安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃提供決策依據。4、醫(yī)務部門與藥劑科職責明確，有協(xié)調機制。（1）藥劑科負責醫(yī)用耗材的遴選、采購、驗收、存儲、發(fā)放等日常管理工作。（2）醫(yī)務科負責醫(yī)用耗材的臨床使用、監(jiān)測、評價等專業(yè)技術服務日常管理工作。5、成立醫(yī)用耗材質量與安全管理小組、醫(yī)用耗材臨床使用管理小組、醫(yī)用耗材不良反應監(jiān)測小組。6、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。（四）辦公室職責1、負責委員會的日常工作，對醫(yī)院全程醫(yī)用耗材管理進行監(jiān)控。2、負責委員會會議日程安排及會議記錄，負責通知參會人員，并在會議前將各項議題提交各成員審閱。3、負責醫(yī)用耗材相關數據采集、記錄，協(xié)助解決臨床合理使用的相關問題。4、組織對委員會批準方案、文件、管理措施的具體實施，對發(fā)現的醫(yī)用耗材質量與安全問題及時匯總、分析、提出改進措施，并督促整改措施的落實。5、負責醫(yī)用耗材相關法規(guī)教育