重征肺炎的抗菌治療

重癥肺炎抗菌治療

抗生素選擇

復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院 何禮賢上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心1重征肺炎的抗菌治療1/37提綱重癥肺炎界定及病原菌多重耐藥危險(xiǎn)原因重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須“到位”,而非逐步升級(jí)(de-escalation)頭孢他啶在重癥肺炎治療應(yīng)用2重征肺炎的抗菌治療2/37一、重癥肺炎新界定和病源菌

多重耐藥危險(xiǎn)原因

SCAP

呼吸頻率30次/min呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2250入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%休克:BP<90/60mmHg,需要血管加壓素>4h少尿,<80ml/4h或需要透析SHAP需要入院ICU2-4均同左ATS關(guān)于重癥肺炎界定(1993)3重征肺炎的抗菌治療3/37

ATS關(guān)于重癥肺炎新界定()

SCAP主要標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣入院48h病變擴(kuò)大50%少尿,<80ml/4h或非慢性腎衰患者血清肌酐>2mg/dl次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/minPaO2/FIO2

≤250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg診療:符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)SHAP待定，預(yù)計(jì)大致相同4重征肺炎的抗菌治療4/37中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于SHAP界定(1998)ATS1993年標(biāo)準(zhǔn)+晚發(fā)性HAP(入院3天)和晚發(fā)性VAP(MV4天)5重征肺炎的抗菌治療5/37影響VAP

病原菌耐藥原因先期抗生素治療機(jī)械通氣連續(xù)時(shí)間其它6重征肺炎的抗菌治療6/37耐藥菌造成VAP危險(xiǎn)原因7重征肺炎的抗菌治療7/37135例次VAP患者細(xì)菌耐藥率8重征肺炎的抗菌治療8/3784例次多耐藥VAP(第IV組)

選擇性聯(lián)合ATM有效率AmJRespirCritCareMed1998;157:704)9重征肺炎的抗菌治療9/37二、重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須到位最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率顯著高于治療足夠組假如最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足,即使以后依據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素,其病死率仍有增加危險(xiǎn)10重征肺炎的抗菌治療10/37歐洲研究(西班牙,Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996)ICU內(nèi)530例565次NP(91.9%接收MV)；依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果評(píng)價(jià)抗生素治療足夠是否。標(biāo)本包含經(jīng)氣管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培養(yǎng)；可供評(píng)價(jià)430例次，其中214例次更改抗生素治療，更改指征:未覆蓋分離菌(62.1%)、臨床療效提醒治療失敗(36.0%)、治療中出現(xiàn)細(xì)菌耐藥(6.5%)、其它11.7%；病死率:足夠組16.2%Vs不足組24.7%(p=0.04)?？股刂委煵蛔銓?duì)重癥醫(yī)院取得性肺炎預(yù)后影響11重征肺炎的抗菌治療11/37南美研究(阿根廷,Luna等)(Chest.1997)內(nèi)外科ICU132例VAP；全部病例行BAL，49.2%細(xì)菌陽性。細(xì)菌培養(yǎng)陽性和陰性患者病死率無差異，盡管陽性組大多數(shù)病人隨即依據(jù)BAL培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整改療，給予了足夠抗菌藥品；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治療不足原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBLetc.)和MRSA存在相關(guān)；BAL陽性者其病原體與先期接收抗生素治療是否無關(guān)(p>0.05);病死率:足夠組37.5%Vs不足組91.2%(p<0.01)。12重征肺炎的抗菌治療12/37美國研究(Kollef等)(Chest.1998)130例內(nèi)科ICU內(nèi)VAP，mini-BAL陽性46.2%;細(xì)菌陽性60例中73.3%(44/60)為抗生素治療不足(病原體對(duì)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素顯示耐藥)，7例未予經(jīng)驗(yàn)性治療。70例細(xì)菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗(yàn)性治療足夠(N=9)；病死率:足夠組26.7%Vs不足組60.8%。多變量回歸分析顯示最初抗生素治療不足是影響病死率最主要決定原因。13重征肺炎的抗菌治療13/37NP最初經(jīng)驗(yàn)治療與病死率14重征肺炎的抗菌治療14/37最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足VAP/NP病原體金黃色葡萄球菌(MRSA10%-63%)綠膿桿菌(55%-？)不動(dòng)桿菌(50%-？)15重征肺炎的抗菌治療15/37結(jié)果提醒首先,在取得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠抗菌治療最有可能改進(jìn)NP/VAP患者預(yù)后。延遲使用足夠抗生素治療對(duì)于細(xì)菌學(xué)證實(shí)VAP將增加其死亡危險(xiǎn)。廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診療一旦建立后馬上開始。細(xì)菌培養(yǎng)仍是非常主要,但其目標(biāo)主要是為了確認(rèn)臨床診療和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。16重征肺炎的抗菌治療16/37其次，最初經(jīng)驗(yàn)治療選取抗生素應(yīng)能覆蓋全部可能病原體最初治療基本標(biāo)準(zhǔn):猛擊(hittinghard)或稱“非攀梯式逐步升級(jí)”(De-Escalation)即“一步到位”最初治療應(yīng)針對(duì)包含G-和G+包含MRSA，Gram涂片發(fā)覺G+球菌與培養(yǎng)金葡菌陽性率之間高度一致。故涂片見G+菌應(yīng)加用萬古霉素。17重征肺炎的抗菌治療17/37參考過去抗生素治療史以評(píng)定可能耐藥情況。選擇針對(duì)G-桿菌(碳青霉烯類或抗假單胞菌頭孢類、適用喹諾酮類或氨基糖苷類)和針對(duì)MRSA萬古霉素聯(lián)合作為最初經(jīng)驗(yàn)治療是合理,一旦取得細(xì)菌學(xué)診療后即改用窄譜抗生素。18重征肺炎的抗菌治療18/37三、頭孢他啶在重癥肺炎治療中應(yīng)用

1.最新國際治療指南

重癥CAP（入住ICU）經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療指南方案ERS（1998）CDC（）CIDS/CTS（）IDSA（）ATS（）2，3－CS+①β－lact+Mac非銅綠～：①M(fèi)ac/4-FQ+CTX/CRO/酶抑制復(fù)方制劑②2～4－CS+Mac可疑銅綠～：①抗假單胞FQ+抗假單胞β－lact/AG②抗假單胞β－lact（他啶）+AG+Mac①廣譜β－lact（頭孢、酶抑制劑）+FQ/Mac②結(jié)構(gòu)性肺病：抗假單胞及肺炎鏈球菌活性藥品+FQ（包含環(huán)丙）無銅綠～危險(xiǎn)β－lact（CTX/CRD）+Mac/FQ（IV）銅綠～危險(xiǎn)：抗假單胞菌β－lact+APAM+Mac（阿奇IV）非AP－FQIVFQ±RFP②β－lact+FQ③FQIV19重征肺炎的抗菌治療19/37CAP特殊病原感染危險(xiǎn)原因PRSP（PDRP）1.>65歲2.最近3月內(nèi)接收β－lact治療3.免疫抑制（包含激素治療）4.各種疾病并存5.日夜護(hù)理中心腸道GNB護(hù)理之家居住基礎(chǔ)心肺疾病各種疾病并存最近抗生素治療銅綠假單胞菌1.結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖU(kuò)）2.激素治療(強(qiáng)松>10mg/d）3.近一月廣譜抗生素治療>7d4.營養(yǎng)不良20重征肺炎的抗菌治療20/37重癥HAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦方案

HAP分類

成立診療有危險(xiǎn)原因無危險(xiǎn)原因輕－中癥重癥重癥輕－中癥早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性第Ⅱ組第Ⅲ組第Ⅰ組21重征肺炎的抗菌治療21/37第Ⅰ組“關(guān)鍵”病原體√肺鏈√MSSA√流感嗜血桿菌√腸道GNB腸桿菌屬大腸肺克變形沙雷“關(guān)鍵”抗生素√Ⅱ－GS或非AP－Ⅲ－GS√酶抑制劑復(fù)合制劑√若青霉素過敏:克林+氨曲南22重征肺炎的抗菌治療22/37第Ⅱ組危險(xiǎn)原因“關(guān)鍵”病原體“關(guān)鍵”抗生素腹部外科，吸入?yún)捬蹙肆只蛎敢种苿ˋmp/sub，Amo/cl)昏迷，糖尿病，腎衰金葡菌糖肽類高劑量激素軍團(tuán)菌Mac/FQ±RFP長住ICU，激素長久AB治療，COPD銅綠假單胞菌同第Ⅲ組23重征肺炎的抗菌治療23/37第Ⅲ組除“關(guān)鍵”病原體外,必須覆蓋多耐藥菌銅綠假單胞菌AP－β－lact腸桿菌科+（產(chǎn)ESBL,產(chǎn)AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不動(dòng)桿菌±MRSA糖肽類

ATS1996；DingMicrInfectDis；3726324重征肺炎的抗菌治療24/372.Ⅲ－CS耐藥一個(gè)不容忽略或回避問題,不過不一樣細(xì)菌對(duì)不一樣藥品耐藥率不一樣,要詳細(xì)對(duì)待；不一樣地域,不一樣醫(yī)院甚至同一醫(yī)院不一樣病房耐藥率不一樣,要加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)25重征肺炎的抗菌治療25/37GNB染色體介導(dǎo)Bush－Ⅰ型酶可誘導(dǎo)性結(jié)構(gòu)性產(chǎn)酶沙雷菌屬腸桿菌屬摩根菌屬枸櫞酸桿菌Ⅲ－CS耐藥酶抑制劑無效Ⅳ－CS有效頭霉素?zé)o效碳青霉烯類有效質(zhì)粒介導(dǎo)ESBL大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌Ⅳ－CS耐藥酶抑制劑能夠有效Ⅲ－CS少部分能夠有效頭霉素能夠有效碳青霉烯類有效26重征肺炎的抗菌治療26/37ESBLproducing

E.coli/K.pneumoniaeRegionNo.199719981999N.America7.6162.5/6.22.9/7.11.8/4.7LatinAmerica2.6659.9/46.67.8/39.25.6/40.9Europe4.4133.1/17.55.3/22.84.4/30.3AsiaPacific3.3839.7/24.610.4/25.8（SENTRY）27重征肺炎的抗菌治療27/37IncreasingPrevalenceofβ-Lactam

ResistanceinBushgp1β-LactASEspp.OrganismCountry3rd－GenResistanceAllBushGp1UK2－5％（1970）-15％（1980）E.cloacaeFrance6.4％（1980）－21.0％（1985）E.cloacaeUnitedStates7.0％（1982）－24％（1989）Serratiaspp0.25％（1980）－25％（1985）Jartieretal，1988.Schabergetal，1991，Sanders199201-8-3010:17AM528重征肺炎的抗菌治療28/37銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶仍保持較敏感率29重征肺炎的抗菌治療29/37

3.頭孢他啶治療重癥肺炎臨床研究

CAZ與IMP單藥治療重癥醫(yī)院感染臨床研究

(JAC1993;31:927)療效肺炎敗血癥尿路感染CAZ（N＝125）IMP（N＝129）CAZ（N＝47）IMP（N＝44）CAZ（N＝24）IMP（N＝24）治愈45％49％53％59％75％75％改變18％14％008%8%失效18%22%19%14%04%不能評(píng)價(jià)19%15%28%27%16%13％30重征肺炎的抗菌治療30/37細(xì)菌學(xué)療效臨床療效細(xì)菌學(xué)療效％病人CAZIMP（N＝13）（N=13)治愈/改進(jìn)去除85％54％連續(xù)15％46％（N＝4）（N=6）失效去除75％0連續(xù)25％83％不能評(píng)價(jià)017%銅綠假單胞菌肺炎患者CAZ治療組細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)于IMP組31重征肺炎的抗菌治療31/37CAZ+AMK與MEP治療重癥醫(yī)院取得性LRTI比較（JAC1995；365:145）治療療效臨床細(xì)菌學(xué)MEP3.0/d81%(37)71%(24)CAZ+AMK6.0/d15mg/kgq8h或q12h72%(32)76%(17)32重征肺炎的抗菌治療32/3720406080％patientsPiperacillin/TazobactamversusCeftazidime+AmikacinClinicalcureBactcureSuccessforLRTSuperintMortalityP.aeruginosePip/tazo+amkCeftasz+amk27ICUsinFrance127ptswithVAP33重征肺炎的抗菌治療33/374.CAZ治療劑量和給藥方法研究

（AAC1996；40:61）劑量方案T>MIC％細(xì)菌M