經(jīng)肺熱稀釋法與胸腔阻抗法測定血動學參數(shù)的相關(guān)性研究

經(jīng)肺熱稀釋法與胸腔阻抗法測定血動學參數(shù)的相關(guān)性研究【摘要】目的通過脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測法(PiCCO)和胸腔電生物阻抗法(TEB)測定危重患者血流動力學參數(shù)的對比研究，評價兩種方法的相關(guān)性。方法對12例危重癥患者同時應(yīng)用PiCCO及TEB監(jiān)測心臟指數(shù)(CI)、系統(tǒng)性血管緊張指數(shù)(SVRI)、每搏變異率指數(shù)(SVV)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)或胸腔內(nèi)液體含量指數(shù)(TFCI)等參數(shù)，每隔2h監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測10次，使用Pearson分析比較所測數(shù)據(jù)的相關(guān)性。結(jié)果CIPiCCO=3.85±0.68L/min/m2，CITEB=2.69±0.57L/min/m2，兩者具有良好的相關(guān)性(r=0.834)，SVRI和SVV也具有良好的相關(guān)性(r=0.853,r=0.824)，但ITBVI與TFCI的相關(guān)性較差(r=0.113)。結(jié)論經(jīng)肺熱稀釋法與胸腔阻抗法測定心輸出量具有良好的相關(guān)性?！娟P(guān)鍵詞】血流動力學；熱稀釋法；胸腔阻抗法；心排量血動學監(jiān)測為準確地分析危重癥患者病情及制定有效的臨床治療方案提供了極大的便利，而肺動脈導(dǎo)管熱稀釋法目前被認為是測定心排量的金標準。由于其創(chuàng)傷大、監(jiān)測周期短、易合并感染等缺點，正逐漸被微創(chuàng)及無創(chuàng)血動學監(jiān)測方法所取代。脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測法（pulseindexcontinuouscardiacoutput,PiCCO）及胸腔電生物阻抗監(jiān)測法（thoracicelectricalbioimpedance,TEB）測定心排量由于具有創(chuàng)傷小、準確性高等優(yōu)點，且已被證實兩者均與肺動脈漂浮導(dǎo)管法有良好的相關(guān)性，并能提供特異性的指標用于評估患者病情，正逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。本研究通過經(jīng)PiCCO及TEB測定危重癥患者血流動力學參數(shù)的對比研究，評價兩種血流動力學監(jiān)測技術(shù)的相關(guān)性。1.資料與方法1.1一般資料2011年1月至12月我科收治的12例需血動學監(jiān)測的危重癥患者，男7例，女5例，年齡68.3±7.2歲，APACHEⅡ評分22.3±4.7，性別比例為1.4:1，中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)為6.3±5.2mmHg。其中3例為腹腔感染并膿毒癥休克，3例為重癥肺炎，2例為慢性充血性心力衰竭，2例為創(chuàng)傷并失血性性休克，1例為重癥急性胰腺炎，1例為顱腦外傷并急性腎衰。所有患者的心率、血壓、身高及體重條件均符合BioZ連續(xù)無創(chuàng)數(shù)字化血液動力學檢測系統(tǒng)要求。1.2PiCCO監(jiān)測方法：所有患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈放置動脈熱稀釋導(dǎo)管，導(dǎo)管與PULSIONmedicalsysytem的PiCCO監(jiān)護儀相連接，監(jiān)測心臟指數(shù)(cardiacoutputindex,CI)、每搏量指數(shù)(strokevolumeindex,SVI)、平均動脈壓(meanarterypressure,MAP)、系統(tǒng)性血管緊張指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)、每搏變異率指數(shù)(strokevolumevariation,SVV)和胸腔內(nèi)液體血容量指數(shù)(intra-thoracicbloodvolumeindex,ITBVI)。所有患者每隔2h測定一次，連續(xù)測定10次，記錄各項測得的參數(shù)。1.3TEB監(jiān)測方法：患者仰臥，在兩側(cè)頸部耳垂正下方及胸部劍突水平的左右腋中線4個監(jiān)測點，用酒精清潔皮膚后各粘貼2個測量電極，再用相應(yīng)導(dǎo)線連接BioZ無創(chuàng)數(shù)字化血液動力學監(jiān)護儀，監(jiān)測CI、SVRI、SVV和胸腔液體含量指數(shù)(thoracicfluidcontentindex,TFCI)。所有患者每隔2h測定一次，連續(xù)測定10次，記錄各項測得的參數(shù)。1.4統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示。應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較兩種方法測得的CI、SVI、SVRI和SVV值，并用Pearson分析計算兩者的相關(guān)性。使用Pearson分析計算ITBVI與TFCI的相關(guān)性，并分別分析兩者與中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)的相關(guān)性。2.結(jié)果2.1兩種方法測得的泵功能參數(shù)的比較應(yīng)用PiCCO測得的CI值為3.85±0.68L/min/m2，應(yīng)用TEB測得的CI值為2.69±0.57L/min/m2，CIPiCCO明顯高于CITEB(p=0.024)，兩者相關(guān)系數(shù)r=0.784，提示兩者具有良好的相關(guān)性。應(yīng)用PiCCO測得的SVI值為46.1±5.7ml/m2，應(yīng)用TEB測得的SVI值為31.2±4.8ml/m2，SVIPiCCO明顯高于SVITEB(p=0.031)，兩者相關(guān)系數(shù)r=0.793，提示兩者具有良好的相關(guān)性（見表1）。表1PiCCO與TEB測得的泵功能參數(shù)指標的比較PiCCOTEBp值r值CI(L/min/m2)3.85±0.682.69±0.570.0240.834SVI(ml/m2)46.1±5.731.2±4.80.0310.7932.2兩種方法測得的容量負荷參數(shù)的比較應(yīng)用PiCCO測得的SVV值為0.083±0.052，應(yīng)用TEB測得的SVV值為0.071±0.048，CIPiCCO明顯高于CITEB(p=0.034)，兩者相關(guān)系數(shù)r=0.824，提示兩者具有良好的相關(guān)性。應(yīng)用PiCCO測得的ITBVI為972.5±268.3ml/m2，應(yīng)用TEB測得的TFCI為18.4±7.8，兩者相關(guān)系數(shù)為r=0.113，提示兩者相關(guān)性較差(見表2)。ITBVI與CVP的相關(guān)系數(shù)為r=0.283，TFCI與CVP的相關(guān)系數(shù)為r=0.132，提示ITBVI及TFCI與CVP的相關(guān)性均較差。(見表2)表2PiCCO與TEB測得的前負荷參數(shù)指標的比較PiCCOTEBp值r值SVV0.083±0.0520.071±0.0480.0340.824ITBVI(ml/m2)972.5±268.3N/AN/A0.113TFCIN/A18.4±7.82.3兩種方法測得的壓力負荷參數(shù)的比較應(yīng)用PiCCO測得的MAP值為81.3±19.2mmHg，應(yīng)用TEB測得的MAP值為79.4±18.5mmHg，兩者比較無顯著差異(p=0.882)，應(yīng)用Pearson分析計算兩者相關(guān)系數(shù)為r=0.875，提示兩者具有良好的相關(guān)性。應(yīng)用PiCCO測得的SVRI值為1182.5±183.3dyn.s.cm-5.m2，應(yīng)用TEB測得的SVRI值為1063.49±257.1dyn.s.cm-5.m2，兩者比較無顯著差異(p=0.732)，應(yīng)用Pearson分析計算兩者相關(guān)系數(shù)為r=0.853，提示兩者具有良好的相關(guān)性(見表3)。表3PiCCO與TEB測得的后負荷參數(shù)指標的比較PiCCOTEBp值r值MAP81.3±19.279.4±18.50.8820.875SVRI(dyn.s.cm-5.m2)1182.5±183.31063.49±257.10.7320.8533.討論臨床上常見的血流動力學監(jiān)測方法有Swan-ganz導(dǎo)管、PiCCO、Vigileo、NiCOM、Fick、TEB等。Swan-ganz導(dǎo)管通過熱稀釋法可直接或計算得到幾乎所有血流動力學指標，準確性高，自發(fā)明以來廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在心臟手術(shù)圍手術(shù)期監(jiān)測應(yīng)用較多，被認為是測量心排量的金標準方法[3]。但此方法也存在一定的局限，較高的費用、較短的監(jiān)測時間、相對較多的禁忌癥和嚴重并發(fā)癥以及較高的技術(shù)要求都在一定程度上限制了它在臨床上的應(yīng)用。而與Swan-Gan導(dǎo)管相比，近年來興起的PiCCO、Vigileo等微創(chuàng)血流動力學方法，以及TEB等無創(chuàng)血流動力學技術(shù)具有創(chuàng)傷較小、費用較低、可連續(xù)性監(jiān)測、禁忌癥和并發(fā)癥較少以及技術(shù)要求較低等優(yōu)點，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。PiCCO采用經(jīng)肺熱稀釋法與脈搏輪廓波分析相結(jié)合的技術(shù)，不僅能測得CI、SVRI、SVV等傳統(tǒng)方法測得的血流動力學參數(shù)，還能監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(extravascularlungwaterindex,EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracicbloodvolumeindex,ITBVI)、肺毛細管管滲透指數(shù)(pulmonaryvascularpermeabilityindex,PAPI)等特殊參數(shù)輔助分析判斷患者的容量負荷情況和肺水腫程度[4]。TEB利用不同生物組織在電傳導(dǎo)性上的差異性，通過測定機體胸腔的生物阻抗的變化，間接推算出每搏量(strokevolume,SV)的變化，然后通過計算機進行相關(guān)的技術(shù)處理，測得CI、SVI、SVRI、SVV、TFCI等參數(shù)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種方法均能連續(xù)測量CI值，測得的CI值具有良好的相關(guān)性(r=0.834)，重復(fù)性也較好，提示兩種方法在心排量測量上無顯著差異。同時，兩種方法測定的CI值又與Swan-ganz導(dǎo)管測得值具有良好的相關(guān)性[6,7]，提示兩種監(jiān)測技術(shù)均能較準確的反應(yīng)患者泵功能狀態(tài)。在本研究中，PiCCO測得的CI值明顯高于TEB測得值(p=0.024)，提示兩種心排量測量方法的正常范圍不同，采用PiCCO測得的CI值正常范圍高于TEB法。雖然兩種監(jiān)測技術(shù)相當，但臨床上肥胖、放置胸腔引流管、機械通氣、發(fā)熱、水腫、胸膜滲液、心律失常、嚴重心瓣膜病、急性心肌梗死和血液動力學不穩(wěn)定等因素均會導(dǎo)致TEB的監(jiān)測結(jié)果準確性下降，而PiCCO技術(shù)也存在感染、栓塞等并發(fā)癥，臨床上對于危重癥選擇何種方法監(jiān)測仍存爭議[8]。在容量負荷監(jiān)測方面，ITBVI已被證明是一項可重復(fù)、敏感、準確的心臟前負荷指標，PiCCO可通過測定ITBVI和EVLWI了解心臟的前負荷狀況和肺水腫程度[9]。TFCI是指胸腔內(nèi)包括血管內(nèi)、肺泡內(nèi)及組織間隙中的液體容量，它在某種意義上可代替CVP，動態(tài)反映心臟前負荷變化，TEB可通過測定TFCI了解心臟前負荷狀況[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，ITBVI與TFCI的相關(guān)性不佳(r=0.113)，究其原因，可能與本組患者存在機械通氣、胸腔積液、血流動力學不穩(wěn)定等影響因素有關(guān)，而兩者與CVP的相關(guān)性也均較差(r=0.283,r=0.132)，也反映了臨床上危重癥患者CVP水平受多種因素干擾，CVP并不能準確地反應(yīng)心臟前負荷的變化[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種方法測定的SVV具有較好的相關(guān)性(r=0.824)，提示兩種方法均可通過測定SVV反映治療過程中患者的容量負荷變化，其聯(lián)合被動直腿抬高實驗?zāi)苓M一步了解患者對容量負荷變化的反應(yīng)并判斷患者預(yù)后[12,13]。在壓力負荷測量方面，PiCCO由于采用了動脈置管，可直接監(jiān)測動脈血壓變化，而TEB則采用無創(chuàng)血壓測量方式，兩者均能動態(tài)監(jiān)測MAP的變化，兩者差異并不明顯(p=0.882)。本研究顯示兩種方法所得的SVRI值具有較好的相關(guān)性(r=0.853)，但兩者比較并無顯著差異(p=0.732)，提示PiCCO和TEB在測量患者