成人體外膜氧合輔助期間感染防控專家共識(shí)2024版

成人體外膜氧合輔助期間感染防控專家共識(shí)2024解讀010203臨床問題與推薦意見

共識(shí)背景總結(jié)Part1

共識(shí)背景目前國內(nèi)外多數(shù)的ECMO中心仍缺乏系統(tǒng)完善的感染預(yù)防和控制方案。目前國際上尚無明確的ECMO相關(guān)感染的定義，由ECMO操作、導(dǎo)管、膜肺等因素直接導(dǎo)致的感染可稱為ECMO相關(guān)感染。ECMO輔助期間感染的流行病學(xué)與重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）的其他患者相比，接受ECMO輔助的患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高。靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合（VA-ECMO）和靜脈-靜脈體外膜氧合（VV-ECMO）期間報(bào)告的血流感染發(fā)生率每ECMO日分別為44.26次/1000和16.56次/1000。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，感染的發(fā)生率和流行病學(xué)特點(diǎn)，各中心之間存在著較大的差異。

共識(shí)背景Part2

臨床問題與推薦意見

感染原因及相關(guān)的危險(xiǎn)因素感染12345皮膚屏障的破壞，使微生物病原體更容易入侵患者本身病情危重，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。膜肺的中空纖維結(jié)構(gòu)給微生物提供了良好的生長環(huán)境有創(chuàng)性操作增加、長時(shí)間留置導(dǎo)管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和病情危重導(dǎo)致的低免疫狀態(tài)等均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。ECMO管路需要較多的連接，手術(shù)以及暴露于超廣譜抗生素等因素都會(huì)增加患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)外多數(shù)的ECMO中心仍缺乏系統(tǒng)完善的感染預(yù)防和控制方案，因此，做好早期預(yù)防早期診斷以降低感染的發(fā)生率顯得尤為重要。為進(jìn)一步規(guī)范ECMO輔助期間感染的預(yù)防和控制，由中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)體外生命支持分會(huì)和浙江省ICU質(zhì)量控制中心牽頭，根據(jù)國內(nèi)外最新研究結(jié)果，參考相關(guān)指南，結(jié)合流行病學(xué)及臨床實(shí)踐，制定此版成人ECMO輔助期間感染防控專家共識(shí)。感染的監(jiān)測(cè)與防控ECMO輔助期間發(fā)生感染與病死率、ECMO輔助時(shí)間、住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。常規(guī)抽取血培養(yǎng)是常用的感染監(jiān)測(cè)方法。氣道分泌物以及尿路等其它途徑的培養(yǎng)對(duì)感染的診斷也有一定的幫助。不依賴于培養(yǎng)的技術(shù)如二代宏基因組測(cè)序（metagenomicsequencing，mNGS）等，在快速診斷感染領(lǐng)域有較高的應(yīng)用價(jià)值。條件允許時(shí)，ECMO建議在手術(shù)室、導(dǎo)管室等潔凈程度較高的環(huán)境下實(shí)施。但ECMO患者常因病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需緊急在ICU、急診室等場(chǎng)所床旁上機(jī)。潔凈度低的環(huán)境、床邊的儀器設(shè)備、患者衣物等都會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。在置管過程中應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施最大范圍的無菌屏障，以避免污染增加感染風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。ECPR上機(jī)前，建議醫(yī)護(hù)人員在保證按壓質(zhì)量的前提下，盡早從徒手心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）轉(zhuǎn)為機(jī)械胸外按壓裝置，以減少污染無菌臺(tái)面的可能。此外，研究發(fā)現(xiàn)，皮膚準(zhǔn)備過程中使用備皮刀容易損傷毛囊，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，不建議在ECMO上機(jī)前使用備皮刀，可使用電推剪進(jìn)行術(shù)野毛發(fā)清理以避免損傷毛囊。推薦1

ECMO上機(jī)前建議充分評(píng)估操作環(huán)境并嚴(yán)格遵守最大范圍的無菌屏障措施。體外心肺復(fù)蘇（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPR）上機(jī)時(shí)建議使用機(jī)械胸外按壓裝置。不建議在皮膚準(zhǔn)備過程中使用備皮刀。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.41±2.26）分]ECMO上機(jī)時(shí)建議首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，外科切開置管可作為后備方案。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.27±1.80）分推薦2ECMO置管通常采用經(jīng)皮穿刺置管和外科切開置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。相關(guān)研究表明，創(chuàng)口越小，感染發(fā)生的概率越低；與外科切開置管相比較，采用經(jīng)皮穿刺置管，置管處感染的發(fā)生率更低（16.5%vs.27.8%，P=0.001），嚴(yán)重感染需要外科干預(yù)的頻率也更低(5.3%vs.15.0%，P<0.001)[22]。超聲作為有效的可視化工具，目前已廣泛應(yīng)用于危重患者救治中。超聲引導(dǎo)下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，減少穿刺相關(guān)的損傷。研究表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管可降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）發(fā)生率[23]。因此，在ECMO上機(jī)時(shí)建議首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管。

建議對(duì)ECMO患者盡可能使用單間隔離、專人護(hù)理。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.73±1.88）分

ECMO患者由于免疫力低下，更易受到感染的影響[9-10]。為了降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，防止多重耐藥菌的擴(kuò)散，建議將ECMO患者與那些感染或定植多重耐藥菌、嚴(yán)重感染、傷口污染的患者分開[10]。如果條件允許，應(yīng)該為ECMO患者提供單間隔離，做到專人護(hù)理，并在床邊做好隔離標(biāo)識(shí)，落實(shí)隔離措施，以減少感染的發(fā)生。推薦3不建議ECMO患者上機(jī)時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)遵循外科手術(shù)Ⅰ類切口管理要求。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.77±1.77）分盡管在ECMO輔助期間，患者存在各種ICU獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，因預(yù)防性使用抗生素的療效并不明確，ECMO患者上機(jī)后不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。但當(dāng)上機(jī)環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，無菌條件差，感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素。皮膚軟組織常見的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，參照外科手術(shù)Ⅰ類切口管理要求[4]，建議經(jīng)皮穿刺或切開前0.5~1.0h內(nèi)預(yù)防性使用第一、第二代頭孢菌素。對(duì)于高?；颊呒按嬖谀图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（methicillinresistantstaphylococcusaureus,MRSA）感染高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮使用萬古霉素。建議單次給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)置管過程即可，如置管前無法完成給藥應(yīng)在置管后1h內(nèi)完成給藥。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h會(huì)增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。推薦4建議對(duì)ECMO置管處以及連接處進(jìn)行每日感染評(píng)估，采用無菌敷貼進(jìn)行密封，并按需換藥，及時(shí)清理患者的排泄物。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.36±1.79）分]

研究表明，對(duì)ECMO穿刺置管處進(jìn)行日常評(píng)估是有必要的，能夠盡早發(fā)現(xiàn)感染，從而減少血流感染的發(fā)生[24]。尤其是導(dǎo)管與管路的連接處是最容易發(fā)生感染的部位之一，采用無菌敷貼進(jìn)行密封，有助于減少污染和控制感染[25]。研究顯示60.5%的ECMO中心在ECMO輔助期間行按需（污染、敷貼粘貼不良等）換藥，有25.9%的ECMO中心每日換藥，而兩者感染的發(fā)生率是相近的[17]。此外，置管部位與管道鄰近人體排泄通道易受排泄物的污染，因此需要及時(shí)清理患者的排泄物，減少污染和感染的發(fā)生。推薦5建議對(duì)ECMO輔助的患者使用氯己定對(duì)管路及插管部位進(jìn)行消毒，定期口腔護(hù)理和全身擦浴。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.70）分氯己定是一種具有廣譜高效殺菌作用的皮膚消毒劑，對(duì)革蘭陽性及陰性菌均有效[26]。研究表明，有38.8%的中心日常使用氯己定，使用氯己定對(duì)管路和接頭進(jìn)行廣泛消毒能夠降低血流感染的發(fā)生率以及細(xì)菌在ECMO管路的定植[27]。有研究發(fā)現(xiàn)使用氯己定進(jìn)行每日兩次口腔護(hù)理能明顯降低唾液中細(xì)菌的多樣性和豐度[28-29]。有的中心使用氯己定進(jìn)行每周三次的全身消毒可有效降低感染發(fā)生率[29]。因此，我們建議對(duì)ECMO輔助的患者使用氯己定對(duì)管路及插管部位進(jìn)行消毒，每日兩次口腔護(hù)理、每周三次全身擦浴，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。推薦6建議在ECMO輔助期間按需送檢血液培養(yǎng)，不建議每日常規(guī)抽取血培養(yǎng)，可根據(jù)臨床情況增加其他部位如氣道、尿路、導(dǎo)管等培養(yǎng)頻率。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.14±1.75）分細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)在早期感染識(shí)別和控制中起著重要作用，血流、氣道和尿路是這類患者感染的主要來源，在ECMO輔助的患者，有的中心建議每周進(jìn)行一次血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，也有研究建議增加培養(yǎng)的次數(shù)[10]。根據(jù)ELSO的一項(xiàng)問卷調(diào)查表明，有34.1%的ECMO中心常規(guī)每日抽取血培養(yǎng)[17]。通過增加培養(yǎng)的頻率不僅能對(duì)細(xì)菌進(jìn)行識(shí)別，還能指導(dǎo)抗生素的使用，有利于盡早控制感染[30]。但近期一項(xiàng)研究表明，常規(guī)每日血培養(yǎng)的陽性率較按需血培養(yǎng)低（4%vs.7%，P=0.005），常規(guī)每日血培養(yǎng)與血流感染的診斷率是負(fù)相關(guān)的（OR=0.55，95%CI：0.38~0.81，P=0.002），另外過多的血培養(yǎng)會(huì)增加醫(yī)源性失血[31-32]。因此，我們建議在ECMO輔助期間按需送檢血培養(yǎng)，不建議每日抽取血培養(yǎng)?？筛鶕?jù)臨床情況增加氣道、尿路、導(dǎo)管等其他部位的培養(yǎng)頻率以早期識(shí)別感染的發(fā)生。有研究顯示，對(duì)于肺部感染患者，特別是危重患者，支氣管鏡肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)具有較高的診斷性能，對(duì)于常規(guī)檢測(cè)未明確病原學(xué)診斷的危重患者，應(yīng)盡早選擇mNGS檢測(cè)[10]。推薦7ECMO輔助期間，建議避免使用長期的靜脈通路，盡早移除中心靜脈導(dǎo)管和其它侵入性設(shè)備。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.00±1.93）分導(dǎo)管的留置會(huì)破壞患者皮膚的完整性，增加患者感染的機(jī)會(huì)，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。減少導(dǎo)管留置的數(shù)量和時(shí)間對(duì)于預(yù)防和控制患者感染都是有益的[10]。因此我們建議ECMO輔助期間盡量避免留置長期的靜脈通路[如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、長期血透導(dǎo)管等]，如病情允許應(yīng)盡早移除中心靜脈導(dǎo)管和其它侵入性設(shè)備。推薦8ECMO輔助期間建議盡量減少管路完整性的破壞，如需連接時(shí)，使用無針連接。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.59）分]ECMO的管路是高危導(dǎo)管，其完整性的重要程度是不言而喻的，管路的完整性對(duì)感染的預(yù)防至關(guān)重要。應(yīng)盡量避免在ECMO管路進(jìn)行采血和輸液等操作。ECMO輔助期間需行膜肺壓力監(jiān)測(cè)、連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）等操作時(shí)，應(yīng)使用無針連接，可避免管路的損傷，減少細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)[10]。推薦9ECMO輔助期間建議關(guān)注壓力性損傷導(dǎo)致的皮膚軟組織感染。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.81）分]ECMO輔助期間做好預(yù)防壓力性損傷日常管理，避免局部受壓，定期翻身，保持受壓部位皮膚整潔、干燥。ECMO管道會(huì)帶來額外的皮膚壓力性損傷機(jī)會(huì)，如導(dǎo)管與皮膚縫合周圍部位容易因縫合過緊、管路跨關(guān)節(jié)部位在體位改變時(shí)容易出現(xiàn)壓力性損傷等。另外ECMO患者常常伴有皮膚水腫，如果沒有及時(shí)調(diào)整管道固定，也會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究建議可在高危部位導(dǎo)管下方襯墊無菌紗布、減壓貼或水膠體敷料等材料以減少壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[33]。俯臥位通氣已成為ECMO患者的重要治療手段。俯臥位通氣治療同時(shí)會(huì)帶來新的壓力性損傷機(jī)會(huì)，因此，需特別注意調(diào)整ECMO管道固定部位避免受壓，重點(diǎn)關(guān)注耳、頰部、眼部、肩部、髖部、膝部、腳趾、乳房、生殖器等部位的皮膚保護(hù)。推薦10當(dāng)懷疑或確診血流感染時(shí)，建議盡早使用抗生素,并結(jié)合當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)制定抗感染方案。積極評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎的可能性。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.32±1.76）分目前尚缺乏關(guān)于ECMO輔助期間使用抗生素治療血流感染的證據(jù)。結(jié)合其它研究，早期使用抗生素能盡早的控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高存活率[34-36]。因此，建議對(duì)懷疑或確診血流感染的患者，盡早開始抗感染治療?？股氐氖褂眯枰Y(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，并評(píng)估使用抗生素所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和收益。由于循環(huán)管路中的驅(qū)動(dòng)泵、氧合器等部位對(duì)藥物的吸附及管路增加了藥物的表觀分布容積[37]、ECMO對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)等一系列因素影響了抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetic，PK）及療效，ECMO輔助期間應(yīng)進(jìn)行治療性藥物濃度監(jiān)測(cè)，維持抗生素濃度在治療水平以上，以確?；颊哂盟幍挠行院桶踩訹38]。ECMO輔助期間感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較其它患者高，因此需要關(guān)注患者是否發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能更好的發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的常見征象如瓣膜組織結(jié)構(gòu)的破壞、贅生物形成等，對(duì)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能確診的心內(nèi)膜炎應(yīng)及時(shí)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。推薦11

建議對(duì)ECMO輔助患者一旦病情穩(wěn)定，盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.59±1.94）分]有研究數(shù)據(jù)顯示，ECMO患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯增加，而深度鎮(zhèn)靜與不良預(yù)后相關(guān)，包括機(jī)械通氣時(shí)間延長、VAP發(fā)生率增加、認(rèn)知能力下降，甚至長期死亡率增加等[39-40]。根據(jù)ELSO的建議，在ECMO置管之后的12~24h內(nèi)對(duì)患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，以減少氧氣消耗，優(yōu)化通氣，實(shí)現(xiàn)更好的循環(huán)穩(wěn)定[41]。有研究表明，ECMO超過2天后實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略,將RASS評(píng)分維持在0~2分是安全的[39]。咪達(dá)唑侖和芬太尼是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的首選藥物[42]。一項(xiàng)多中心國際研究的結(jié)果顯示，約28%的ECMO中心在插管后的48h內(nèi)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是“冷靜和合作”[43]。一些ECMO中心甚至提倡“清醒ECMO”策略，即在呼吸衰竭的早期啟動(dòng)ECMO，以避免鎮(zhèn)靜和插管，并保持自主呼吸[42]。在ECMO上機(jī)后，應(yīng)關(guān)注氧輸送與氧需求的平衡，如氧輸送提高困難，需采用深鎮(zhèn)靜策略來降低機(jī)體的氧需求，以減少氧債。在患者深鎮(zhèn)靜期間或需較長時(shí)間ECMO輔助情況下，胸部物理治療聯(lián)合纖維支氣管鏡氣道廓清的治療策略優(yōu)于單一方案[43]。一旦患者病情穩(wěn)定氧供需平衡，應(yīng)盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，避免過度使用鎮(zhèn)靜劑。推薦12ECMO輔助期間建議遵循VAP集束化干預(yù)策略。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.45±1.71）分對(duì)于接受ECMO輔助患者，條件允許下盡早拔除人工氣道。人工氣道的建立以及呼吸機(jī)的使用是患者發(fā)生VAP的重要危險(xiǎn)因素，尤其是氣管導(dǎo)管留置時(shí)間長、重復(fù)插管的患者，VAP的發(fā)生率大大增加。因此，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，盡早拔除人工氣道有助于預(yù)防VAP的發(fā)生。在無禁忌證（頸椎骨折、循環(huán)不穩(wěn)定等）的情況下，建議將患者床頭抬高30°~45°。一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)分析表明，相比體位在0°~10°的患者，床頭抬高大于30°患者的VAP發(fā)生率明顯下降[44]。建議將人工氣道的氣囊壓力維持在20~30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），并盡可能的去除氣囊上方分泌物。導(dǎo)管上方咽喉部及口腔內(nèi)的分泌物是機(jī)械通氣患者誤吸的主要來源，通過維持20~30cmH2O的氣囊壓力，可以有效預(yù)防分泌物誤吸，同時(shí)聲門下吸引能夠降低VAP的發(fā)生，縮短ICU的住院時(shí)間[45]。建議及時(shí)清理呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水以及濕化罐、霧化器內(nèi)的液體并且至少每周一次更換呼吸機(jī)管路。呼吸機(jī)管路中的冷凝水為細(xì)菌的定植提供了很好的條件。冷凝水倒流入呼吸道可引起VAP，因此需將冷凝水收集并及時(shí)清理。另外呼吸機(jī)管路也是細(xì)菌傳播的重要途徑，因此，建議至少每周更換一次[46-47]。推薦13

ECMO輔助患者建議盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng)，并使用專門的腸內(nèi)營養(yǎng)通道，每4h評(píng)估胃潴留情況。[推薦強(qiáng)度：推薦，（8.95±1.94）分早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、改善消化道血流灌注，有助于維持腸道粘膜的完整性和屏障功能。與腸外營養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)更能降低患者返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，減少VAP的發(fā)生。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，多項(xiàng)研究顯示胃管可作為主要營養(yǎng)通道，幽門后喂養(yǎng)的使用率是6%~35%。另一方面，腸道是感染的重要來源，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道的穩(wěn)定性，降低腸道菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)[48-49]。歐洲的指南認(rèn)為即使是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥的患者，早期低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)也是安全可行的[50]。對(duì)ECMO輔助的患者，多項(xiàng)研究支持在ECMO開始的24~48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)[49-50]。開通腸內(nèi)營養(yǎng)后應(yīng)及時(shí)評(píng)估胃潴留情況，以避免返流誤吸。有研究認(rèn)