【腹部】膽道疾病課件

膽道疾病解剖生理概要肝內(nèi)膽管毛細膽管Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級膽管肝外膽道肝總管膽囊和膽囊管膽總管Oddi’s括約肌特殊檢查法一、超聲檢查：首選方法診斷膽道結(jié)石鑒別黃疸原因診斷其他膽道疾病手術(shù)中B超檢查二、放射學檢查腹部平片間接膽道造影口服膽囊造影靜脈膽道造影直接膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽道造影

Percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

endoscopicretrogradecholan-giopancreatognaphy,ERCP)術(shù)中或術(shù)后膽管造影CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)三、核素掃描檢查四、術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查膽石癥一、膽石癥發(fā)病率尸檢：7%。B超普查：10%，女性多見二、膽石的分類膽固醇結(jié)石：以膽固醇的主要成份，占全部結(jié)石的50%膽色素結(jié)石：以膽色素為主，占37%混合結(jié)石：含膽固醇，膽紅素，鈣鹽等，占6%黑色結(jié)石：占6%左右三、膽石的分布膽囊結(jié)石：占50%肝外膽管結(jié)石：占20-30%肝內(nèi)膽管結(jié)石：占20-30%膽石形成的機制一、膽固醇類結(jié)石的形成膽固醇在膽汁中的溶解方式：微膠粒、泡膽固醇結(jié)晶的析出：Small三角座標糖蛋白基質(zhì)的網(wǎng)狀支架作用膽道動力因素二、膽色素類結(jié)石的形成Maki,T學說三、結(jié)石形成的三個基本環(huán)節(jié)沉淀顆粒的形成糖蛋白基質(zhì)的作用膽道動力因素四、結(jié)石形成的誘因膽道感染膽汁淤滯膽道異物全身代謝因素膽囊結(jié)石一、臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結(jié)石(Silentstone)膽絞痛非特異性消化道癥狀其他：急性膽囊炎、胰腺炎、膽管炎、膽囊積水、膽石性腸梗阻等；Mirzzi綜合征二、體檢一般無陽性體征三、輔助檢查B超：首選，準確率95-98%口服膽囊造影：有助于診斷，且可了解膽囊功能、CT、MRI：價格昂貴，不宜常規(guī)采用四、診斷主要依靠病史，體檢和B超檢查五、治療對癥治療膽絞痛：解痙、鎮(zhèn)痛消化道癥狀：消炎、利膽無癥狀結(jié)石：一般無需治療有下列情況時，可預防性切除膽囊OCG不顯影結(jié)石直徑>2.0cm糖尿病瓷化膽囊其他手術(shù)時社會因素手術(shù)治療首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)保膽去石適應征選擇嚴格，不能廣泛使用藥物溶石體外沖擊波碎石經(jīng)皮膽鏡取石膽外膽管結(jié)石一、臨床表現(xiàn)：取決于有無膽道梗阻和感染典型表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，間歇性癥狀是此病的特征二、體檢：右上腹、劍突下有壓痛、甚至肌緊張，或能捫及腫大的膽囊。三、輔助檢查實驗室B超直接膽道造影：ERCP或PTC病史、體檢、輔助檢查四、診斷五、治療以手術(shù)治療為主保守治療：消炎、利膽、解痙手術(shù)治療膽總管切開取石膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)(EST)殘余結(jié)石的治療：纖維膽道鏡取石肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并有肝外膽管結(jié)石，部分為單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石一、臨床表現(xiàn)反復的膽道梗阻和不同程度的膽管炎肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀特點：肝區(qū)脹痛、反復的膽管炎發(fā)作，而黃疸不一定出現(xiàn)肝外膽管結(jié)石的癥狀二、體檢肝呈不對稱腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛首選B超，其次PTC，ERCP及CT病史、體檢、B超四、診斷三、影像學檢查治療以手術(shù)方法為主的綜合治療保守治療：抗感染手術(shù)治療：膽管切開取石，膽腸吻合，肝葉切除術(shù)殘余結(jié)石：CHF取石急性膽囊炎一、病因95%由結(jié)石引起，其余為無結(jié)石性急性膽囊炎急性單純性膽囊炎→急性化膿性膽囊炎→壞疽性膽囊炎二、病理三、臨床表現(xiàn)以腹痛為主要癥狀結(jié)石性：膽絞痛明顯非結(jié)石性：不明顯病情重時，有寒戰(zhàn)高熱大多無黃疸四、體檢

五、影像學檢查

六、實驗室檢查

七、診斷右上腹壓痛和肌緊張，Murply征(+),右上腹可觸及腫大的膽囊或包塊首選B超，99MTC-EHIDA敏感性達100%WBC升高，中性粒細胞升高不困難八、治療非手術(shù)治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)慢性膽囊炎70-95%合并膽囊結(jié)石癥狀不典型B超、OCG有助于診斷伴有膽囊結(jié)石者均應切除膽囊；無結(jié)石者，癥狀重，或膽囊功能喪失，建議切除膽囊

(Acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)急性梗阻性化膿性膽管炎一、病因結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、醫(yī)源性等致病菌：大腸桿菌、厭氧菌膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染二、病理三、臨床表現(xiàn)

起病急，發(fā)展迅速，重者短期內(nèi)死亡，Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征+低血壓+精神癥狀腹痛：應病因不同而異寒戰(zhàn)高熱：為此病的特點黃疸：隨病程長短及膽道梗阻程度而異低血壓是此病的一個主要表現(xiàn)精神癥狀四、體檢T>40℃：P120-140次/分；BP下降；R淺快,劍突下及右上腹壓痛,肌緊張，肝腫大,有叩擊痛膽囊腫大,Murphy征(+)WBC>20109/L，中性粒細胞增多。PLT降低，肝功能有不同程度受損五、實驗室檢查六、影像學檢查

七、診斷

八、治療B超、CTReynolds五聯(lián)征原則： 緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流膽道膽管切開，T管引流術(shù)PTCD，EST，ENBD等非手術(shù)方法減壓引流全身支持治療膽道蛔蟲病一、臨床表現(xiàn)

二、影像學檢查

三、實驗室腹痛：癥狀重而體征較輕是本病的特點合并膽道感染時：寒戰(zhàn)、高熱和黃疸首選B超，其次為ERCPWBC輕度升高，嗜酸性粒大便蛔蟲卵(+)四、診斷典型的臨床表現(xiàn)，B超，ERCP可明確診斷一般治療：解痙，鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲，抗感染手術(shù)治療內(nèi)窺鏡治療五、治療膽囊息肉樣病變腫瘤性：包括腺瘤和腺癌等非腫瘤性：炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等大多數(shù)無癥狀，在體檢時B超發(fā)現(xiàn)治療時，應綜合下列因素：①息肉大??；②形態(tài)；③數(shù)目；④部位；⑤癥狀(Carcinomaofgallbladder)膽囊癌一、病因結(jié)石，腺瘤樣息肉，腺肌性增生，瓷化膽囊等病理：多發(fā)性在膽囊體部和底部，80%為腺癌，淋巴轉(zhuǎn)移多見。Nevin分期 Ⅰ期 粘膜內(nèi)原位癌

Ⅱ期 侵犯粘膜肌層

Ⅲ期 侵犯全層

Ⅳ期 周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅴ期侵及肝或轉(zhuǎn)移其他臟器二、病理三、臨床表現(xiàn)早期無特殊表現(xiàn)，僅有類似膽石癥，膽囊炎的癥狀晚期：出現(xiàn)黃癥，右上包腹塊、腹水、消瘦等實驗室：CEA、CA-19-9、CA-125陽性，但無特異性影像學：B超及CT四、治療單純性膽囊切除術(shù)：適用于NevinI期膽囊癌根治性切除術(shù)：適用于NevinⅡⅢⅣ期姑息性手術(shù)(carcinomaofbileduct)膽管癌一、病因膽管結(jié)石先天性膽管擴張癥原發(fā)性硬化性膽管炎其他與下列因素有關(guān)膽管上1/3段最多見，主要是腺癌，其中高分化腺癌占60-70%。腫瘤生長緩慢，早期極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要沿膽管浸潤擴散。二、病理三、臨床表現(xiàn)主要癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸其他消化道癥狀B超、MRI、PTC、ERCP等檢查，有助于診斷手術(shù)切除為主，無法切除者，內(nèi)引流或外引流四、治療先天性膽管擴張癥病因先天性胰膽管合流異常先天性膽道發(fā)育不良遺傳因