阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥

關(guān)于阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第一節(jié)概述疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，為機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，伴有緊張、不安的主觀感覺(jué)。不僅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊亂，甚至休克。是一種主觀感受。疼痛是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)之一。對(duì)診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對(duì)于診斷清楚的疼痛，也應(yīng)合理用藥。

第2頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛分類按痛覺(jué)的發(fā)生部位

，可分為：軀體痛somaticpain快痛（劇痛）——定位精確、發(fā)生快短慢痛（鈍痛）——定位不精、發(fā)生慢長(zhǎng)內(nèi)臟痛visceralpain神經(jīng)痛neuropathicpain第3頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月與疼痛有關(guān)的遞質(zhì)快遞質(zhì)：Glu

釋放后僅局限于突出間隙內(nèi)

作用的發(fā)生和消除均很快慢遞質(zhì)：神經(jīng)肽類，如SP

釋放后擴(kuò)散同時(shí)影響多個(gè)神經(jīng)元的興奮性而使疼痛信號(hào)擴(kuò)散

作用緩慢、持久第4頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月緩解疼痛的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：

鎮(zhèn)痛藥：又稱“阿片類鎮(zhèn)痛藥”、“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”、“成癮性鎮(zhèn)痛藥”、“中樞性鎮(zhèn)痛藥”

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

局麻藥

部分抗抑郁藥

對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物（卡馬西平）第5頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性減輕或緩解疼痛，對(duì)其它感覺(jué)無(wú)明顯影響，并保持意識(shí)清醒的藥物。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，用于劇痛。

阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱取⒖纱?、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮部分激?dòng)藥：噴他佐辛、丁丙諾啡其他鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)痛定、曲馬朵第6頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡(jiǎn)史公元前

古巴比倫人已知其精神作用4000年前

古阿拉伯醫(yī)生已用其治病

（止瀉藥）

后來(lái)由阿拉伯商人帶入東方1803年

首次分離出mophine1939年

人工合成哌替定1943年

合成烯丙嗎啡第7頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿

片

受

體阿片受體的發(fā)現(xiàn)：

1973年，提出存在阿片受體

1975年，從腦內(nèi)分離出內(nèi)源性配基；1980年，人工合成許多阿片肽物質(zhì)；

1993年，受體分子克隆成功；1994年，克隆出孤兒受體ORL-R；1995年，克隆出內(nèi)源性配體孤啡肽FQ；第8頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿片受體阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，主要分為μ、κ、δ

及σ

型脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、紋狀體、下丘腦——均有高密度的阿片受體孤兒阿片受體：一種新型的與阿片受體結(jié)構(gòu)類似，但功能特性不同的阿片樣受體，與經(jīng)典阿片受體的各種配體結(jié)合能力均很弱第9頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿

片

受

體阿片受體的分布：脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

——與疼痛有關(guān)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核——與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)中腦蓋前核——與縮瞳有關(guān)；孤束核——與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力血壓有關(guān)(↓)腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核———胃腸活動(dòng)第10頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿片受體分型：

、

、

、

受體

作用

內(nèi)源性配基

代表藥物

脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制

β-內(nèi)啡肽

嗎啡、

哌替啶

心率減慢、欣快感、依賴性

脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳

強(qiáng)啡肽

噴他佐新

輕度呼吸抑制

丁丙諾啡

調(diào)控受體活性

亮啡肽

？

煩躁不安、瞳孔散大、幻覺(jué)、

？

噴他佐辛

興奮、呼吸和心率增快、

血壓升高第11頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿

片

受

體

命

名1996年國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)（IUPHAR）提出，受體按其內(nèi)源性配基命名，并按通過(guò)克隆化和氨基酸序列證實(shí)其存在的時(shí)間順序用數(shù)字角碼表示。IUPHAR命名

藥理學(xué)命名

分子生物學(xué)命名

內(nèi)源性配基

OP1

DOR腦啡肽

OP2

KOR強(qiáng)啡肽

OP3

MORβ-內(nèi)啡肽第12頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)源性阿片肽內(nèi)源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類主要有：腦啡肽、β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、亮啡肽、內(nèi)嗎啡肽在腦內(nèi)分布與阿片受體一致，與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。各種內(nèi)阿片肽對(duì)不同類型的阿片受體親和力不同第13頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)源性阿片肽亮啡肽——δ

受體內(nèi)源性配體強(qiáng)啡肽——κ受體內(nèi)源性配體內(nèi)嗎啡肽——μ受體內(nèi)源性配體

σ受體內(nèi)源性配體未明確孤啡肽（OFQ）——孤兒阿片受體內(nèi)源性配體，OFQ與經(jīng)典阿片受體無(wú)高親和力第14頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿片受體功能在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)阿片肽可能作為神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素內(nèi)阿片肽+阿片受體——內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)；調(diào)節(jié)心血管、胃腸、免役、內(nèi)分泌功能。

μ受體激動(dòng)藥——鎮(zhèn)痛最強(qiáng)

κ受體——與內(nèi)臟化學(xué)刺激疼痛有關(guān)；參與嗎啡依賴

δ

受體——參與嗎啡的鎮(zhèn)痛

σ受體激動(dòng)——幻覺(jué)、煩躁第15頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿片受體功能OFQ——痛覺(jué)調(diào)制有雙重作用在腦內(nèi)——痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛在脊髓——鎮(zhèn)痛；參與嗎啡和電針耐受OFQ功能：參與痛覺(jué)調(diào)制、學(xué)習(xí)記憶、運(yùn)動(dòng)調(diào)控第16頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月作用機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制：通過(guò)與不同部位的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽發(fā)揮作用。腦啡肽通過(guò)抑制脊髓感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)→干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞疼痛時(shí)，外周感覺(jué)神經(jīng)的阿片受體上調(diào)，內(nèi)源性阿片肽可由免疫細(xì)胞釋放，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛。第17頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月作

用

機(jī)

制阿片類作用于阿片受體

膜電位超極化

神經(jīng)末梢的遞質(zhì)（P物質(zhì)、Ach、NA、DA等）釋放減少

阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞

產(chǎn)生各種效應(yīng)阿片類作用于CNS阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

第18頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓接受神經(jīng)元

脊髓后根痛覺(jué)傳入神經(jīng)元

脊髓中間神經(jīng)元

P物質(zhì)

腦啡肽

第19頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月【作用機(jī)制】第20頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月第二節(jié)

阿片受體激動(dòng)藥指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥，典型代表——嗎啡，臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的——芬太尼及其衍生物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，反復(fù)應(yīng)用易成癮，呼吸抑制。

需按《麻醉藥物管理?xiàng)l例》嚴(yán)加管理。第21頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿片阿片源于希臘文opium------意為“漿汁”，指罌粟果實(shí)漿汁的干燥物，內(nèi)含20多種生物堿中，僅有嗎啡、可待因、罌粟堿具有臨床應(yīng)用價(jià)值。成份：

菲類:嗎啡（10%）-----鎮(zhèn)痛

異喹啉類:罌粟堿-----平滑肌解痙第22頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月圖片第23頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月嗎

啡morphine第24頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月嗎

啡morphine是阿片中的主要生物堿，基本骨架：氫化菲核第25頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月體內(nèi)過(guò)程口服首過(guò)消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射吸收較好。脂溶性低，少量通過(guò)血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理作用。血漿蛋白結(jié)合率低（約35%）主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h可通過(guò)胎盤，也可經(jīng)乳汁分泌第26頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月藥

理

作

用中樞神經(jīng)系統(tǒng)平滑肌心血管系統(tǒng)第27頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛：對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對(duì)組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經(jīng)性疼痛。椎管內(nèi)給藥產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛，無(wú)意識(shí)消失，對(duì)視聽(tīng)覺(jué)無(wú)影響。該作用與激動(dòng)丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體有關(guān)。第28頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用有明顯鎮(zhèn)靜作用，能消除緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)

提高患者對(duì)疼痛的耐受力

安靜環(huán)境下易誘導(dǎo)入睡，但易被喚醒

部分病人可出現(xiàn)欣快癥（euphoria）

（此作用與病人所處的狀態(tài)有關(guān)）

第29頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）呼吸抑制

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性

抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞

劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少

抑制呼吸時(shí)，不伴隨對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制

呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制為嗎啡激動(dòng)延腦呼吸中樞的μ2阿片受體所致大劑量收縮支氣管.第30頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月（4）鎮(zhèn)咳作用

鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，對(duì)各種劇咳均有效；易成癮；與激動(dòng)延腦孤束核阿片受體有關(guān)。第31頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月（5）其他中樞作用縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體，使動(dòng)眼神經(jīng)興奮，引起瞳孔縮小。針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一.第32頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月（5）其他中樞作用催吐作用：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋GnRH,CRF,降低血漿ACTH,LH,FSH等的濃度

促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素。抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)，但興奮單突觸傳導(dǎo)，因而脊髓反射，肌張力可增強(qiáng)。GnRH促性腺激素釋放激素,CRF促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子

ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素,LH黃體生成素,FSH卵泡刺激素第33頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月

平滑肌止瀉致便秘明顯提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進(jìn)性蠕動(dòng)回盲瓣及肛門括約肌張力提高；消化液分泌減少；中樞抑制，便意遲鈍。使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內(nèi)壓力升高，引起膽絞痛(阿托品可拮抗)提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難。增加支氣管平滑肌張力，誘發(fā)/加重哮喘。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。

第34頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月心血管系統(tǒng)擴(kuò)張阻力血管及容量血管機(jī)制：促進(jìn)組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，常用劑量對(duì)心率、心律、心肌收縮力無(wú)影響。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。Morphine能模擬缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)保護(hù)缺血心肌，減少梗死病灶，減少死亡心肌數(shù)目（K+激活）抑制呼吸，CO2潴留，可產(chǎn)生繼發(fā)性腦血管擴(kuò)張，引起顱內(nèi)壓增高。

第35頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜作用擴(kuò)張血管作用內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三級(jí)止痛的原則）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。第36頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月2.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧的同時(shí)，靜注嗎啡。機(jī)制：

擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；

鎮(zhèn)靜作用，消除恐懼不安，減輕心臟負(fù)荷；

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解呼吸困難。*伴休克、昏迷、痰液過(guò)多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。第37頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月3.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。*常用阿片酊、復(fù)方樟腦酊；*對(duì)細(xì)菌性痢疾，應(yīng)合用抗生素。4.麻醉前給藥、復(fù)合麻醉用藥。

緩解疼痛和焦慮情緒大劑量嗎啡靜脈輸注曾一度用于復(fù)合全麻以施行心臟手術(shù)。近年來(lái)已被芬太尼及其衍生物取代。第38頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月不

良

反

應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：是其主要作用的延伸

惡心，嘔吐，眩暈；嗜睡，偶見(jiàn)煩躁不安；便秘；排尿困難，尿潴留；膽絞痛；呼吸抑制，顱內(nèi)壓升高；體位性低血壓。

第39頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月2.耐受性、成癮性

連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天）最終成癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。戒斷表現(xiàn)：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。甚至造成社會(huì)危害。停藥6-10h出現(xiàn)戒斷癥狀，36-48h最嚴(yán)重，5天大部分癥狀消失。第40頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月2.耐受性、成癮性耐受性、成癮性與內(nèi)源性阿片肽生成與釋放減少有關(guān)（負(fù)反饋機(jī)制）。戒斷癥狀可能也與藍(lán)斑核NA能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)?！蓸?lè)定拮抗脫癮治療：脫毒（替代療法）——美沙酮康復(fù)回歸社會(huì)第41頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月3.急性中毒：用量過(guò)大引起。中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側(cè)對(duì)稱，嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大）；血壓下降，紫紺、尿少、體溫下降呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。搶救措施：納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡(luò)酮無(wú)效則morphine中毒診斷可疑。對(duì)癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液第42頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月六、禁忌癥新生兒、嬰兒；禁用于孕婦、產(chǎn)婦、哺乳婦。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高者禁用。(腦血管擴(kuò)張)肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應(yīng)盲目止痛。膽絞痛者不能單獨(dú)使用。第43頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁

pethidine,dolantin）芬太尼

fentanyl美沙酮二氫埃托啡第44頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月哌替啶

Pethidine,dolantin1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):與嗎啡相似，作用于CNS的μ阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間僅

2~4小時(shí)。少數(shù)患者有欣快感。成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、惡心、嘔吐；對(duì)咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作用，故無(wú)縮瞳作用。第45頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月藥理作用

2.平滑肌中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)，因持續(xù)時(shí)間短不易引起便秘也無(wú)止瀉作用。較少引起尿潴留?？梢鹉懙览s肌痙攣，但比嗎啡弱。大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。治療量無(wú)效不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌的興奮作用，故不延長(zhǎng)產(chǎn)程。3.心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓；抑制呼吸，導(dǎo)致

CO2蓄積，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。第46頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月二、臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：用于各種劇痛，對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)合用解痙藥阿托品等。因哌替啶能通過(guò)胎盤，且新生兒對(duì)哌替啶的呼吸抑制作用極敏感；故產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2~4小時(shí)內(nèi)不宜使用.第47頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用2.心源性哮喘：（可替代嗎啡）

擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；

消除恐懼不安情緒，減輕心臟負(fù)荷；

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解呼吸困難。3.麻醉前給藥、靜脈復(fù)合全麻及人工冬眠：哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者術(shù)前的緊張、恐懼情緒，并減少麻醉藥用量。哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。第48頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月三、不良反應(yīng)1一般不良反應(yīng)：眩暈，惡心，嘔吐，體位性低血壓，呼吸抑制，心悸。無(wú)便秘和尿潴留；不縮瞳；反出現(xiàn)瞳孔散大、口干、心動(dòng)過(guò)速等阿托品樣表現(xiàn)。2特殊不良反應(yīng)：久用可成癮和依賴，偶致震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)及驚厥。中毒出現(xiàn)的興奮癥狀納洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥類解除。

禁忌癥同嗎啡.第49頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月芬太尼及其衍生物芬太尼

fentanyl舒芬太尼

sufentanyl阿芬太尼

alfentanyl瑞芬太尼

remifentanyl——被譽(yù)為21世紀(jì)的阿片類藥第50頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月體

內(nèi)

過(guò)

程第51頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月芬太尼脂溶性高，易通過(guò)血腦屏障，然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂肪組織）注藥20～90min后，Ct出現(xiàn)“第二較低峰值”，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿有關(guān)——由胃壁、肺釋放入循環(huán)中。單次注射作用時(shí)間短暫（再分布），但消除半衰期較長(zhǎng)4.2h。肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為主，代謝產(chǎn)物無(wú)活性。

第52頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月舒芬太尼與芬太尼相比,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；脂溶性是fentanyl的2倍，易透過(guò)血腦屏障，蛋白結(jié)合率高，但分布容積小。T1/2β短，但鎮(zhèn)痛強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)；

原因：*與阿片受體親和力強(qiáng)；*代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有藥理活性

(相當(dāng)與芬太尼)。第53頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿芬太尼“超短效鎮(zhèn)痛藥”

與芬太尼相比：脂溶性低，蛋白結(jié)合率高，分布容積1/4，T1/2β=1/3～1/2。脂溶性低，但起效快原因：pKa6.8低于生理PH，在PH＝7.4時(shí)，85％呈非解離狀態(tài)，易與透過(guò)血腦屏障，故起效迅速。第54頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月瑞芬太尼可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清除率不依賴肝腎功能。

靜脈輸注即時(shí)半衰期——始終在4min以內(nèi)。

第55頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月藥

理

作

用鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）衍生物

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度

效價(jià)比值

持續(xù)時(shí)間芬

太

尼

111（30min）阿芬太尼

1/41/15-301/3(超短效)舒芬太尼

5～1012瑞芬太尼

～

1第56頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月藥理作用呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；但持續(xù)時(shí)間各不相同。心血管抑制輕：——突出優(yōu)點(diǎn)心肌收縮力(－)；BP(－)；芬太尼、舒芬太尼引起心動(dòng)過(guò)緩，可用阿托品對(duì)抗；小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管插管引起的高血壓反應(yīng)；——與孤束核及第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合,抑制來(lái)自咽喉部的刺激?？梢饜盒摹I吐；無(wú)組胺釋放作用。第57頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月臨

床

應(yīng)

用對(duì)心血管影響小，幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥，長(zhǎng)時(shí)間滴注消除半衰期不延長(zhǎng)——21世紀(jì)的阿片類藥第58頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月臨

床

應(yīng)

用復(fù)合全麻的組成部分。Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA):芬太尼+氟哌利多——氟芬合劑

心血管手術(shù)麻醉；——安全性好舒芬太尼鎮(zhèn)痛最強(qiáng)，復(fù)合全麻效果更佳，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定阿芬太尼－短效，很少蓄積，適于靜脈滴注；瑞芬太尼—消除迅速；更適于靜脈滴注；

缺點(diǎn)：術(shù)后無(wú)鎮(zhèn)痛作用。第59頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月不

良

反

應(yīng)芬太尼、舒芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣

——肌松藥或阿片受體拮抗藥處理。反復(fù)注射出現(xiàn)延遲性抑制。依賴性。

第60頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月第三節(jié)阿片受體激動(dòng)-阻斷藥噴他佐辛pentazocine(鎮(zhèn)痛新)

阿片受體的部分激動(dòng)藥，可激動(dòng)

、

受體，但拮抗

受體。鎮(zhèn)痛作用為morphine的1/3，呼吸抑制作用、對(duì)平滑肌興奮作用較morphine弱，心血管作用不同于嗎啡，可提高NA水平——加快心率、升高血壓，不用于心絞痛?？蓽p弱morphine的鎮(zhèn)痛作用。成癮性很小，屬非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。能促進(jìn)嗎啡戒斷癥狀的產(chǎn)生。用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。第61頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，5月阿片受體激動(dòng)-阻斷藥丁丙諾啡

鎮(zhèn)痛作用>哌替啶、嗎啡其效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，成癮性輕用于中度至重度疼痛——各種術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛用于戒毒少用于麻醉依賴性小，長(zhǎng)期使用也能產(chǎn)生耐受與成癮，戒斷癥狀輕第62頁(yè),共69頁(yè)，星期六，2024年，