藥物經(jīng)濟學(xué)及在醫(yī)院藥學(xué)中的應(yīng)用

關(guān)于藥物經(jīng)濟學(xué)及在醫(yī)院藥學(xué)中的應(yīng)用

藥物經(jīng)濟學(xué)是藥物評價的工具之一，起源于70年代，進入90年代得到蓬勃發(fā)展。我國的研究工作始于90年代。藥物經(jīng)濟學(xué)之所以在短時間內(nèi)得到迅速發(fā)展，主要與以下因素有關(guān)。第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月1．技術(shù)革新由于生物技術(shù)和制藥技術(shù)的發(fā)展，更加有效、安全的新藥不斷問世，藥物治療的觀念和方法也在產(chǎn)生巨大的變化，新藥的問世，不斷取代傳統(tǒng)的治療方法。第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月例如，以前嚴(yán)重的胃潰瘍要進行胃大部切除手術(shù)治療，給病人造成極大的痛苦，由于H2-受體阻斷藥西米替丁的問世，藥物治療可以完全取代手術(shù)治療，減輕了病人的痛苦，化療止吐藥、新的抗生素以及抗排異藥環(huán)孢素A的問世給醫(yī)學(xué)帶來了革命。第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月可以講新的制藥技術(shù)和新藥的出現(xiàn)，為人類的健康提供了難以估量的貢獻(xiàn)。但同時也帶來了醫(yī)療費用的過快增長，特別是藥費的增長速度高于同期國民生產(chǎn)總值的增長速度，給社會、醫(yī)療保險機構(gòu)、家庭和患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．人口因素隨著人口數(shù)量的增長，對醫(yī)療的總需求也在逐步增加，而人口老齡化問題的出現(xiàn)則加重了政府承受力與醫(yī)療總需求的矛盾。因隨著年齡的增長，產(chǎn)生的疾病在增加，如老年性癡呆、心腦血管病、糖尿病和前列腺增生的發(fā)病率都隨年齡增長而增加，許多人60歲以前很少用藥，60歲以后身體健康狀況開始發(fā)生變化，疾病在增加，因而治療費用當(dāng)然也要增加。第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．衛(wèi)生資源的有限性和世界范圍的衛(wèi)生預(yù)算緊縮隨著人民生活水平的提高，對健康和生活質(zhì)量的要求也越高，但，有限的衛(wèi)生資源和人們不斷增長的需求之間產(chǎn)生了矛盾，同時各國政府由于各種原因在不斷緊縮衛(wèi)生預(yù)算，使供需之間矛盾更加突出。第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月由于政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與衛(wèi)生系統(tǒng)、患者（消費者）之間的觀點和利益不同，在選擇醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)時存在著明顯的沖突和矛盾，怎樣解決這些矛盾，人們在開始用經(jīng)濟學(xué)的原理加以論證，以期得到解決問題的辦法，這樣藥物經(jīng)濟學(xué)作為藥學(xué)的一個分支就逐步形成并發(fā)展起來。第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月到80年代，美國對醫(yī)療結(jié)果的研究興起，先后建立了最小成本分析、成本-效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析，并出現(xiàn)了藥物經(jīng)濟學(xué)術(shù)語，到現(xiàn)在已經(jīng)基本形成了一套基本理論和分析方法，成為一門新興的學(xué)科。藥物除要求有效性和安全性的評價以外，藥物經(jīng)濟學(xué)評價已被列入一些國家的藥物注冊和報銷審查的政府行為。第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月一、藥物經(jīng)濟學(xué)概述

1．定義

1.1藥物經(jīng)濟學(xué)（Pharmacoeconomics）是指藥物治療對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和人類社會所付出的成本和產(chǎn)生效果的描述和分析。它是經(jīng)濟學(xué)在藥物治療評價中的應(yīng)用，包括對政府有關(guān)藥物政策和法規(guī)的干預(yù)的評價。也可以說藥物經(jīng)濟學(xué)是區(qū)分、衡量和比較不同醫(yī)療計劃、服務(wù)或治療的成本、風(fēng)險和效益并確定那一種方案投入的單位成本產(chǎn)生的結(jié)果更為理想的一門學(xué)科。第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月1.2費用是患者在接受醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的各項耗費，包括原材料的耗費、設(shè)備的耗費、以及人員的耗費等。

1.3成本指某一特定方案或藥物治療所消耗的資源的總價值。成本是藥物經(jīng)濟學(xué)中的基本要素，包括直接成本、間接成本和隱性成本。第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑴直接成本是預(yù)防、診斷和治療疾病所消耗的一切成本。它由兩部分組成，一是直接費用，包括提供的藥品與服務(wù)、醫(yī)生的診斷和治療、護理、檢驗、住院等所消耗的一切費用；二是非醫(yī)療費用，如家屬陪護、食宿和交通等費用。一般情況下只計算直接醫(yī)療費用，而非醫(yī)療費用因條件差別大，并且一般情況下所占比例較小，多數(shù)研究未計算，但應(yīng)在分析中加以說明。第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑵間接成本是指因疾病造成的缺勤、勞動力的下降或喪失、死亡等引起的損失。由于評價困難，多數(shù)研究也未包括在內(nèi)，例如在同一組病例中農(nóng)民的誤工費與經(jīng)理的誤工費差別特別大，難以估計，因此，在研究中可同時不包括在內(nèi)。也可以以當(dāng)?shù)卣嫉娜司杖胱鳛閰⒖?，加以計算。但?yīng)在分析中加以說明。第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑶隱性成本（無形費用）是因患病遭受的痛苦、悲傷、抑郁等難以確定無法用貨幣確切表示的費用，主要用于生命質(zhì)量考核，在成本-效用分析中使用。在其它幾種分析方法中多數(shù)也未計算在內(nèi)，也應(yīng)在分析中注明是否包括，并說明為什么沒有包括。第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月在藥物經(jīng)濟學(xué)研究中，藥品成本不僅包括購藥的費用，也要包含注射費、特殊配制費與藥物有關(guān)的血濃監(jiān)測費（如用氨基甙類測定腎功能的費用）、副作用治療費、藥品特殊保管及廢料處理費等。目前藥物經(jīng)濟學(xué)的研究側(cè)重直接成本，間接成本和隱性成本正在發(fā)展中。第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月成本和費用的關(guān)系是很密切的，成本和費用通常難以分開，如折舊費用可以說城市固定成本或折舊成本。如果沒有特殊說明成本和費用是具用同樣意義的，并且可以交換使用。第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月1.4結(jié)果指某一特定方案或藥物治療的效果、產(chǎn)出或結(jié)果。第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．藥物經(jīng)濟學(xué)的主要任務(wù)

在衛(wèi)生成本中，藥品占衛(wèi)生費用的比例地區(qū)間差異較大，歐美國家占10%左右，亞洲的日本和臺灣地區(qū)占20-30%，我國占50%以上。造成這一狀況的原因是由于各國的衛(wèi)生政策不同。第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月在我國由于衛(wèi)生屬于福利性事業(yè)單位，所以我國的住院費用中手術(shù)費、診療費、和醫(yī)生的服務(wù)費等沒有嚴(yán)格按照成本核算的方法收費，收費標(biāo)準(zhǔn)由國家物價部門確定，標(biāo)準(zhǔn)偏低，因而使得藥品費用在整個衛(wèi)生費用中所占比例偏高。其實我國的醫(yī)療費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值僅為2.5%,而歐美發(fā)達(dá)國家占國內(nèi)GDP的10%左右。因此，在衛(wèi)生費用十分有限，且藥費所占比例又特別大的我國進行藥物經(jīng)濟學(xué)的研究有其特別重要的地位。第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月藥物經(jīng)濟學(xué)是分析各種藥物治療模式的成本和效益情況，其主要任務(wù)是評價不同藥物治療方案間、藥物治療與其它治療方法間的相對經(jīng)濟效果，可作為新藥開發(fā)、上市、報銷和進入醫(yī)院處方集以及臨床經(jīng)濟合理用藥的依據(jù)之一。利用藥物經(jīng)濟學(xué)原理，可以推算出藥品的上市價格。藥物經(jīng)濟學(xué)的研究目的是優(yōu)化衛(wèi)生資源的使用，并不單純?yōu)榱耸″X。第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院環(huán)境下藥物經(jīng)濟學(xué)的主要任務(wù)是評價不同藥物治療方案和各種臨床藥學(xué)服務(wù)的相對經(jīng)濟效果，為臨床選擇有效、安全、經(jīng)濟的藥物方案提供理論依據(jù)，優(yōu)化衛(wèi)生資源，在使患者得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時得到政府和社會保障機構(gòu)的承認(rèn)。第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)療行為涉及社會的方方面面，各方立場不同，有時甚至是矛盾的。由于立場的不同，在研究時采用的方法和數(shù)據(jù)也會受到諸多因素的限制?；颊吡觯鹤罴询熜?、最低副作用、生活質(zhì)量提高、自負(fù)費用最低。第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)師立場：希望最有效的藥物，但可能很貴，決定治療方案時面臨著報銷和病人經(jīng)濟承受能力的壓力。

付款方的立場：政府、雇主、保險公司希望費用低，只報銷最必須的貨真價實的藥物。

醫(yī)院立場：如果預(yù)算固定，希望提供符合成本效益的服務(wù)，傾向成本越低越好。第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月如果沒有固定預(yù)算，醫(yī)院一般不加干預(yù)，成本自然會上升，醫(yī)院的總收入增加。整個社會，全社會希望衛(wèi)生資源的優(yōu)化利用。各方的要求與各國衛(wèi)生體制有關(guān)，特別是社會保障和醫(yī)療保險。。我國的醫(yī)療保險和社會保障處于初級階段，各方的需求受利益的調(diào)整因素影響較大，因此，對不同的患者出發(fā)點差異和要求差別更大。第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月綜合各種因素，藥物經(jīng)濟學(xué)的研究有助于解決以下問題：⑴醫(yī)院藥品集中應(yīng)包括哪些藥物？⑵對一個具體病人用什么方法治療最好？如果是藥物治療采用什么藥物最好？⑶各種治療方案對病人愈后的影響如何？⑷使用藥物治療時，這些藥物每延長一個生活質(zhì)量年成本是多少？第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑸不同臨床藥學(xué)服務(wù)的比較，那種更好？⑹對醫(yī)院來講，那種藥物治療最經(jīng)濟合理？⑺對制藥廠家，開發(fā)什么藥物最好？新藥上市的價格是多少？⑻公費醫(yī)療體系中，應(yīng)包括哪些藥物？保險公司，哪些醫(yī)院、哪些醫(yī)生的治療更合理？費用更低？第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月二、藥物經(jīng)濟學(xué)研究的分析方法

1．最小成本分析（Cost-minimizationanalysis，CMA）

當(dāng)兩種或兩種以上藥物治療方案的結(jié)果被認(rèn)定是相等時，可進行最小成本分析。這里的結(jié)果相等包括相同的治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率和程度。第27頁,共59頁，星期六，2024年，5月這種方法實用簡單，在某些情況下有一定價值，多在藥物經(jīng)濟學(xué)的研究初期使用。由于最小成本分析嚴(yán)格要求治療的等效性，因此不適用于評價藥物治療、保健計劃或服務(wù)。只是簡單的用于病人的治療結(jié)果相同或者同種藥物的不同給藥方法間的比較。第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．成本-效果分析（Cost-effectivenessanalysisCEA）以特定的臨床治療目的（生理參數(shù)、功能參數(shù)、增壽年）為衡量指標(biāo)，比較不同治療方法時，單位治療效果費用的高低，如升高1g血色素的成本，每降低mmHg血壓的成本，或延長1年壽命的成本。成本-效果分析可用來評價藥物治療、保健計劃或服務(wù)。這是目前醫(yī)院藥物經(jīng)濟學(xué)研究中最常用的方法。第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月例如用成本-效果分析評價不同抗生素治療同一種感染性疾病的成本效果，根據(jù)不同抗生素治療的成本與治療有效率相除，可得到每有效率下的成本，比值小者則為成本效果好的。例如羅氏芬與凱福隆治療肺炎的成本效果分析。第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．成本-效益分析（Cost-benefitanaly-sisCBA）

費用和結(jié)果均以貨幣為單位評價，計算凈得失和比值。結(jié)果可表達(dá)為效益與成本的比率，或以純成本或純效益表示。通過把所有結(jié)果都轉(zhuǎn)化為貨幣值，所以效益與成本的比率或純成本與純效益的比率可以直接體現(xiàn)出來。第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月這種方法特別適用于資源有限的情況，或者只有一個被選方案的時候使用。一般僅用于宏觀決策者使用。研究成本效益分析的例子，國內(nèi)少有報道。國外最典型的例子是Bootman等評價氨基甙類抗生素血藥濃度監(jiān)測方案對燒傷病人患G-菌敗血癥的發(fā)病率和死亡率的影響。第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月成本包括儀器的損耗、試劑的費用、操作費用、慶大霉素分析的費用等，效益包括減少病人住院時間、減少敗血癥發(fā)病書和死亡數(shù)所節(jié)省的費用以及治療不良反應(yīng)發(fā)生所需的費用等。第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月

分析表明氨基甙類抗生素血藥濃度監(jiān)測服務(wù)的效益成本比為8.7:1，即每花費1美元可節(jié)省8.7美元。

成本效益分析的缺點是難以把某些非貨幣單位尤其是無形費用轉(zhuǎn)化成貨幣量，這是這一分析方法的難點。第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月4．成本-效用分析（Cost-utilityanalysisCUA）成本-效用分析是一種既考慮效果，又考慮病人對健康的欲望和滿足程度的方法。側(cè)重生存質(zhì)量的改善，而不是延長生存時限。生存質(zhì)量的改善用評分表法計算。采用生命質(zhì)量調(diào)整年（Quality-adjustedlife-yearQALY）作為相互比較的基礎(chǔ)，多用于慢性病的研究。第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月用這種方法在評價結(jié)果是，不僅分析有關(guān)的貨幣成本，而且分析病人因功能改變或不適或?qū)】禒顩r不滿意而附加的成本。通過效用調(diào)查確定審會成員對各種健康狀況的相對賦值。效用值取值范圍通常在1.0(健康)—0(死亡)之間,比死亡更差的健康狀況可取負(fù)的效用值。第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月1．確定藥物經(jīng)濟學(xué)研究的問題

開展藥物經(jīng)濟學(xué)分析首先要清晰而完整地確定要研究的藥物經(jīng)濟學(xué)問題，例如通過分析是確定治療方案還是制定藥品集或者是確定報銷范圍？三、藥物經(jīng)濟學(xué)研究的基本步驟第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．確定研究的目的和立場

藥物經(jīng)濟學(xué)研究的目的和立場不同，對評價的影響加大，評價的目的可以是社會的、醫(yī)院的、患者的、或者是保險公司和綜合的。站在不同的立場和不同的研究目的決定分析的范圍和需要的數(shù)據(jù)。第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月我們的研究多數(shù)是從醫(yī)院的角度出發(fā)，那么就應(yīng)收集有關(guān)藥物治療的直接成本和治療效果或效益，以及與藥物治療有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率等。第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．確定被選方案和結(jié)果

應(yīng)考慮到所有可能的治療選擇，并加以研究，應(yīng)對每一種治療結(jié)果加以分析和整理。

4．方案的實施和資料的收集第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月5．對結(jié)果賦予貨幣價值

注意事項(1)成本分?jǐn)傄侠?2)盡量將不同費用或成本分別核算,以便于在分析時加以討論.(3)不同方案的貨幣值要統(tǒng)一,具有可比性。第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月6．選擇合適的分析方法，進行結(jié)果統(tǒng)計和分析

在藥物經(jīng)濟學(xué)研究中通常要進行折扣成本分析、靈敏度分析、增量成本分析。

·折扣成本當(dāng)一項治療計劃的治療成本和效益隨著時間而增長時，對將來的成本和效益要進行折扣，以反映他們的現(xiàn)值。通過改變折扣率以檢查其對結(jié)果的影響。在藥物經(jīng)濟學(xué)研究中沒有標(biāo)準(zhǔn)的折扣率，通常使用醫(yī)院所在地當(dāng)時銀行的利息率。第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月·靈敏度分析當(dāng)面臨的量變是未知數(shù)或經(jīng)常發(fā)生變動時（如藥價），運用靈敏度分析可以確定各種假設(shè)對研究結(jié)果有什么影響。用過改變關(guān)鍵變量的值，重新計算結(jié)果，以確定結(jié)果變化的界限，以適當(dāng)?shù)目尚哦缺磉_(dá)他的結(jié)論。第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月·增量成本分析是評價一種治療、健康計劃或服務(wù)投入的增量成本所帶來的增量效益或成功，是否優(yōu)于另一種治療計劃或服務(wù)，也就是說增量成本分析是評價治療方案、健康計劃或服務(wù)之間因決策而產(chǎn)生的成本差別。

靈敏度分析和增量成本分析沒有標(biāo)準(zhǔn)化的評價手段，研究者可以根據(jù)情況作假設(shè)。第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月7．提出結(jié)論

藥物經(jīng)濟學(xué)的結(jié)論必須清晰一致和準(zhǔn)確。首先提出總的結(jié)論、關(guān)鍵變量和假設(shè)，如果作了靈敏度分析，必須詳細(xì)描述分析結(jié)果，并說明研究中的所有限制條件。如果發(fā)現(xiàn)備選方案之間的治療差別還應(yīng)討論臨床意義。第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月1．前瞻性研究特點：方案設(shè)計合理，易于操作，多中心實驗?zāi)鼙３制叫胁僮?，?shù)據(jù)可靠，但費時長、耗費高，最好要進行多中心研究。四、藥物經(jīng)濟學(xué)的主要研究方法第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．回顧性研究特點：省時、耗資少，但結(jié)果受多種因素的影響，因為不是采用同一研究方案，所以標(biāo)準(zhǔn)難同一，給分析帶來困難。第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．國外文獻(xiàn)延伸到中國環(huán)境同其它文獻(xiàn)資料的不同在于藥物經(jīng)濟學(xué)的外國文獻(xiàn)資料中的數(shù)據(jù)不能直接搬到我國的研究中使用，因地區(qū)差別，收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品所占總費用的比重相差很大，所以必須將這些資料延伸，在國內(nèi)進行重新研究，可借鑒其方法和所用指標(biāo)，但數(shù)據(jù)決不可照搬和借用。第48頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院環(huán)境下藥物經(jīng)濟學(xué)研究主要在以下幾個方面進行：

⑴參入新藥或新療法的經(jīng)濟學(xué)評價（政府或公司項目），利用Ⅱ或Ⅲ期臨床實驗兼作經(jīng)濟學(xué)研究。第49頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑵不同治療方案的經(jīng)濟學(xué)評價如加配伍用藥（抗幽門螺桿菌藥物的不同組合）給藥途徑的改變（序慣療法）

⑶臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)評價如藥物監(jiān)測降低不良反應(yīng)的發(fā)生率減少住院費用、臨床藥師對治療方案的干預(yù)減少藥費開支等都可以作為藥物經(jīng)濟學(xué)評價的內(nèi)容加以研究。第50頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑷藥物治療與其它療法的經(jīng)濟學(xué)比較如腎衰貧血時使用促紅細(xì)胞生成素與輸血治療的比較。

⑸治療效果的回顧性分析對專組病例作經(jīng)濟學(xué)回顧分析。

⑹醫(yī)院處方集藥物評價由多種藥物可供選擇，應(yīng)擇優(yōu)，可用經(jīng)濟學(xué)評價加以論述。第51頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑺協(xié)助編寫治療學(xué)或藥物治療指南對多種疾病都應(yīng)該用基本的藥物治療指南來加以規(guī)范醫(yī)生的治療行為，避免個別人由于利益的驅(qū)動而采用非規(guī)范化的治療方案，增加費用的支出，造成不必要的浪費。在我國現(xiàn)階段更有現(xiàn)實意義。第52頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑻藥物經(jīng)濟學(xué)專用數(shù)據(jù)庫的建立與維護，各類成本數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。如果你要長期從事藥物經(jīng)濟學(xué)的研究，你就應(yīng)當(dāng)注意逐步建立藥物經(jīng)濟學(xué)專用數(shù)據(jù)庫，如本院的人員情況、科室設(shè)置、床位數(shù)、醫(yī)院總收入、各類支出、藥品價格、治療費、等有關(guān)信息，并不斷進行修訂，以利于自己的工作開展。第53頁,共59頁，星期六，2024年，5月五、開展藥物經(jīng)濟學(xué)研究應(yīng)注意的問題