兒科病史采集和體格檢查

概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查——正確診斷疾病的重要根底根本功病史記錄最重要的醫(yī)療證據(jù)〔醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任〕病人病情發(fā)生、開展，診療過程和轉(zhuǎn)歸醫(yī)生診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料第一頁，共二十三頁。病史采集和記錄病史采集準(zhǔn)確〔認(rèn)真聽、重點(diǎn)問〕---患兒和家長(zhǎng)人文關(guān)心〔關(guān)心、尊重〕不可先入為主不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo)

第二頁，共二十三頁。病史采集和記錄病史記錄藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼使用簡(jiǎn)化漢字使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計(jì)量單位“手心燙、大便結(jié)燥〞？病人表達(dá)的診斷、藥品名稱應(yīng)加引號(hào)按規(guī)定格式要求書寫第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求入院病歷姓名入院日期性別采史日期年齡*供史者及其可靠性民族聯(lián)系人及地址聯(lián)系*籍貫病史完成時(shí)間

第五頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求主訴(20字以內(nèi)〕主要病癥/體征+持續(xù)時(shí)間不宜用診斷或檢查結(jié)果代替舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？〞多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天〞起病情況—起病時(shí)間緩急有無誘因主要病癥的發(fā)生、開展情況—時(shí)間先后詳細(xì)伴隨病癥以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥診療經(jīng)過—何時(shí)何地就診檢查？診斷？治療？一般狀況---神納二便情況

第六頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求個(gè)人史生產(chǎn)史G1P1G2P1G1P2

喂養(yǎng)史生長(zhǎng)發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育

<7d生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種按卡接種？漏種第七頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài)既往病史：疾病、外傷、手術(shù)藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史〔遺傳、傳染病史〕家庭成員及其健康狀況生活環(huán)境傳染病接觸史

第八頁，共二十三頁。體格檢查本卷須知建立良好的關(guān)系增加患兒平安感〔盡量讓孩子與親人在一起〕檢查順序靈活掌握〔對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查〕人文關(guān)心防止交叉感染〔洗手〕第九頁，共二十三頁。熟悉有序的全身體檢：模擬操作，相互練習(xí)。兒科特點(diǎn)：安靜配合時(shí)，計(jì)數(shù)呼吸頻率和心率，完成心肺聽診、腹部觸診；哭吵時(shí)，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。不同疾病的重點(diǎn)不同：應(yīng)熟悉?？萍膊√攸c(diǎn)。體格檢查第十頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求體格檢查一般測(cè)量：TRPWBp*頭圍*胸圍腹圍身長(zhǎng)一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識(shí)/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點(diǎn)〔斑〕/皮疹/脫屑/色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū)第十一頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼眼瞼結(jié)膜鞏膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃體

第十二頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求頸部:強(qiáng)直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對(duì)稱/有無畸形，肋間隙肺部望診：呼吸動(dòng)度/呼吸節(jié)律/三凹征觸診：語顫/哭顫叩診：清音/濁音/鼓音聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

第十三頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求心臟望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)/震顫/心包摩擦感叩診：心濁音界大小聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音第十四頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求左鎖骨中線cm心界圖前正中線

第十五頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求腹部望診：腸型/腸蠕動(dòng)波/臍部觸診：肝臟/脾臟/包塊叩診：鼓音/濁音/清音/移動(dòng)性濁音/叩痛聽診：腸鳴音/血管雜音

第十六頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)·淺反射/深反射肌力/肌張力新生兒/小嬰兒原始反射〔覓食、吸吮、握持、擁抱反射〕腦膜刺激征、病理征第十七頁，共二十三頁。入院病歷格式和要求輔助檢查摘要內(nèi)容齊全、重點(diǎn)突出討論切忌抄書、與病情密切結(jié)合起來、層次清楚、邏輯性強(qiáng)診療方案入院診斷擬作主要檢查治療原則主要疾病并發(fā)疾病伴發(fā)疾病簽名：/XXX第十八頁，共二十三頁。其他要求入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。危重病人記錄6小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)查房。第十九頁，共二十三頁。病程記錄重點(diǎn)突出而及時(shí)、準(zhǔn)確。反映病情變化、治療效果。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、處置的思維過程的動(dòng)態(tài)表達(dá)。是否禁食，何時(shí)檢查；如抗生素使用、停用、更換診療水平的表達(dá)，也是循證醫(yī)學(xué)的要求。鑒別診斷；輔助檢查的選擇第二十頁，共二十三頁。再入院記錄主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。第一次住院經(jīng)過：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結(jié)果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的情況?，F(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過，同住院病歷。個(gè)人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時(shí)不同者應(yīng)補(bǔ)充。二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項(xiàng)要求同上。第二十一頁，共二十三頁。病程記錄