《藥疹的診斷2》課件

藥疹的診斷、鑒別診斷與治療

上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院皮膚科

鄭捷ADR與CDR

藥物不良反響(adversedrugreaction,ADR)是指在疾病的預(yù)防、診斷、治療或功能恢復(fù)期，所用藥物在正常用量情況下引起的一種有害且非預(yù)期的反響，而藥疹〔drugeruption)那么是主要發(fā)生在皮膚及〔或〕粘膜上的藥物不良反響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥疹或藥物性皮炎〔dermatitismedicamentosa〕占ADR的1/4-1/3，故有皮膚藥物不良反響〔cutaneousdrugreactions．CDR〕之稱。藥物不良反響白古有之但以醫(yī)藥學(xué)興旺的時(shí)代特別是在20世紀(jì)后葉最為突出。不但發(fā)病率逐漸增多且由于醫(yī)藥工業(yè)的不斷開展新藥的不斷問(wèn)世，新型的藥物反響也不斷地出現(xiàn)。因此ADR是一類不斷開展的疾病，可見于臨床各科一旦發(fā)生常常影響對(duì)原有疾病的處理重者還可危及生命，而藥疹又常易與多種發(fā)疹性疾病相混淆。為什么要重視藥疹的診斷與治療？局部患者經(jīng)常服用同一藥物均無(wú)“藥疹〞，此次卻發(fā)生“藥疹〞，以后再使用同一藥物仍無(wú)藥疹老年人細(xì)胞免疫功能降低但“藥疹〞的發(fā)生率卻高于中青年別嘌呤醇、卡馬西平、氯丙嗪等重型藥疹在接受激素治療中病情時(shí)常會(huì)出現(xiàn)反復(fù)，特別是在大劑量、長(zhǎng)時(shí)期的糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中加大激素用量、延長(zhǎng)使用時(shí)間對(duì)病情并無(wú)益處，而在皮疹出現(xiàn)反復(fù)時(shí)往往伴有程度不同的發(fā)熱藥疹的定義流行病學(xué)ADR中藥疹發(fā)生率高的原因主要有以下三方面:①皮膚是全身最大的器官,容易受累;②皮膚是一個(gè)免疫器官,有豐富的免疫效應(yīng)細(xì)胞,容易發(fā)生變態(tài)反響;③皮疹位于體表,并往往伴有瘙癢,和其他器官不良反響相易于發(fā)現(xiàn)。幾乎所有的藥物都可引起藥疹,但最常發(fā)生藥疹的藥物類型主要有:抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛劑、心腦血管藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、生物制品、疫苗以及中藥。藥疹的發(fā)病機(jī)制藥物過(guò)敏反響的變態(tài)反響分型變態(tài)反應(yīng)型藥物過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)Ⅰ型過(guò)敏性休克蕁麻疹血管性水腫哮喘Ⅱ型溶貧血小板減少性紫癜粒細(xì)胞減少Ⅲ型血清病樣反應(yīng)遲發(fā)型蕁麻疹血管炎藥熱腎小球腎炎部分藥物過(guò)敏的肺部癥狀Ⅳ型剝脫性皮炎接觸性皮炎及濕疹型麻疹型藥疹藥熱肺部過(guò)敏的胸膜炎胸腔積液等反應(yīng)未確定型光敏感性藥物引起的紅斑狼瘡綜合癥固定性藥疹淋巴結(jié)腫大肺部嗜酸性粒細(xì)胞侵潤(rùn)單獨(dú)性嗜酸性細(xì)胞增多傳統(tǒng)的變態(tài)反響理論不能解釋以上現(xiàn)象，藥疹的發(fā)生可能有著更為復(fù)雜的機(jī)理，除與藥物及個(gè)體易感性有關(guān)外，還應(yīng)有其它因素的參與感染，尤其是病毒感染在藥疹的發(fā)生、開展過(guò)程中起作用EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥使用氨芐西林后皮疹發(fā)生率100％，對(duì)照組僅9情緩解后再次服用幾乎不發(fā)生藥疹Pullenetal.Lancet,1967;2:1176在卡馬西平、SASP和布洛芬誘發(fā)的DRESS血清中檢測(cè)到高滴度的抗HHV-6IgM和IgG，皮損中發(fā)現(xiàn)HHV-6DNADescampsetal.ArchDermatol,2001;137:301HIV感染者在接受TMP-SMZ治療時(shí)60%發(fā)生皮疹，卻很少在HIV陰性的免疫缺陷者誘發(fā)藥疹；氨苯砜、卡馬西平、青霉素類、喹諾酮類等在AIDS中極易誘發(fā)藥疹Levyetal.DrugSaf,1997;16:1感染CMV時(shí)服特比萘芬易發(fā)藥疹，而在非急性感染期服是平安的Carduccietal.JEADV,2004;18:201〔二〕非免疫性反響

常見藥疹的臨床分類

1、蕁麻疹型藥疹

.2、麻疹樣或猩紅熱樣藥疹

3、固定性藥疹

4、多形性紅斑

5、剝脫性皮炎

6、大皰性表皮壞死松解型藥疹

以上6種類型藥疹是臨床中常見或比較常見的，還有一些類型那么相對(duì)少見或偶見，如痤瘡樣疹、紫癜、血管炎型、扁平苔蘚樣皮疹及光敏皮炎型等臨床上將病情嚴(yán)重、死亡率較高的重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹稱為重型藥疹。一，蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)，與非藥物引起的蕁麻疹在形態(tài)上不易區(qū)分，常由青霉素、頭孢類、呋喃類藥物以及血液制品引起。由注射異種動(dòng)物血清引起者，其特征為先在注射部位皮膚發(fā)生瘙癢，繼之出現(xiàn)紅斑和水腫，發(fā)熱可輕可重，可伴有頭痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、腎炎、水腫、血沉增快等全身表現(xiàn)，約50%患者可發(fā)生關(guān)節(jié)炎，特別是常累及大關(guān)節(jié)，稱為血清病型反響。阿司匹林和非甾體抗炎藥可誘發(fā)非免疫性蕁麻疹血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的血管性水腫二，麻疹樣或猩紅熱樣藥疹常由青霉素、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、抗癲癇藥等引起，為最常見的藥疹.常于用藥后1-2周內(nèi)發(fā)生，偶于停藥后幾天內(nèi)發(fā)生。特點(diǎn)是全身出現(xiàn)對(duì)稱性泛發(fā)性紅斑，類似麻疹、風(fēng)疹和猩紅熱。皮疹在1～5d內(nèi)迅速布滿全身，麻疹樣紅斑為密集而均勻分布之粟粒大紅色斑疹、斑丘疹，而猩紅熱樣紅斑為彌漫性潮紅斑，壓之均褪色。有時(shí)這2種皮疹可在同一患者身上同時(shí)或先后出現(xiàn)，可伴有輕度全身病癥，但其程度較麻疹或猩紅熱輕。如果沒及時(shí)停藥可進(jìn)展為重癥藥疹。腰背部麻疹型藥疹三，固定性藥疹固定藥疹(drugeruptionfixed)四，剝脫性皮炎剝脫性皮炎也稱紅皮病，可由多種原因引起，但藥物是重要的引發(fā)因素之一，也是嚴(yán)重的藥疹之一。早期常為麻疹樣或猩紅熱樣藥疹，因未及時(shí)處理或處理不當(dāng)致病情進(jìn)一步加重或皮疹相互融合而致表現(xiàn)為全身性彌漫性潮紅伴腫脹，皮膚皺襞處常有糜爛、滲液、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)大片葉狀鱗屑，似表皮剝脫，滲液有臭味，黏膜也可充血、水腫、糜爛等，常伴有畏寒、發(fā)熱等全身病癥，局部患者可有肝、腎、腦等受損而發(fā)生黃疸、肝腫大、譫妄、昏迷、蛋白尿等，甚至死亡。皮疹消退時(shí)伴有脫屑，四肢常呈典型的套式脫皮，病程可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上。五，大皰性表皮壞死松解型藥疹六，多形性紅斑型常由青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類、別嘌呤醇、抗癲癇藥等引起。以多形性為主，包括紅斑、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)等，典型皮疹為黃豆至蠶豆大小，圓形至橢圓形水腫性紅斑或丘疹，中央常會(huì)起皰，外觀如虹膜狀或靶形，可開展至水皰或大皰，皰壁一般松弛，破潰后形成糜爛或滲出性創(chuàng)面?；颊叱０橛腥聿“Y，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、白細(xì)胞升高、腎功能下降等。病情嚴(yán)重時(shí)，皮疹涉及全身，尤以腔口部為甚，發(fā)生大片紅斑、水皰、大皰、瘀斑，繼之糜爛壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血病癥，可危及生命，此時(shí)稱為重癥多形紅斑〔也稱Stevens-Johnson綜合征〕。由別嘌呤醇引起的該型皮疹的患者近年來(lái)明顯增多。紫癜型藥疹二．特殊類型藥疹與重型藥疹

1．急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病

服藥后一、二天內(nèi)發(fā)生，伴高熱、燒灼感，瘙癢性紅斑在數(shù)小時(shí)內(nèi)泛發(fā)全身，繼之脫屑手、面部水腫，紫癜及虹膜樣多形紅斑損害白細(xì)胞增多低血鈣、低白蛋白血癥、腎功能不全膿皰細(xì)菌培養(yǎng)陰性角層下或表皮內(nèi)海綿狀嗜中性膿皰，乳頭層水腫，血管周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，KC局灶性壞死引起AGEP的藥物2．大皰性類天皰瘡〔BP〕類似于經(jīng)典BP,但：發(fā)病年輕皮損較局限，以下肢為主，或呈多形紅斑樣損害，粘膜損害發(fā)生率高組織學(xué)相似抗基底膜抗體陰性停服藥物后皮疹完全消退3．天皰瘡以落葉型天皰瘡〔PF〕多見服藥后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生紅斑、結(jié)痂、脫屑，水皰不多見PF的亞型紅斑型天皰瘡，面部有蝶形紅斑或皮脂豐富區(qū)域紅斑其它類型：皰疹樣天皰瘡，蕁麻疹樣天皰瘡，尋常型天皰瘡〔PV〕，水皰和糜爛很輕天皰瘡抗體陽(yáng)性6．光感性藥疹

服藥＋曝光光毒性藥疹

紅斑水腫，隨后色素沉著及脫屑；組織病理可見壞死的KC，少量LC浸潤(rùn)，UV-A、UV-B和可見光都會(huì)引起，但以UV-A為主光變應(yīng)性藥疹急性期類似蕁麻疹、皮炎或苔蘚樣丘疹；慢性期脫屑及苔蘚化伴瘙癢。組織病理表皮棘細(xì)胞層水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。即使不再服用光敏藥物，再次曝露陽(yáng)光仍可發(fā)生易引起光敏的藥物7．血管炎累及小血管。特點(diǎn)為：可觸及的紫癜風(fēng)團(tuán)〔?24h)紫癜樣斑塊結(jié)節(jié)出血性水皰潰瘍壞死可累及關(guān)節(jié)、胃腸、腎臟、CNS、心及肝臟病理為血管壁多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)伴白細(xì)胞破碎，紅細(xì)胞外滲，血管壁纖維蛋白樣壞死。8．注射維生素K引起的藥疹注射后1－2周，在注射部位出現(xiàn)大多有肝臟疾病瘙癢的紅色斑塊，損害位置深在，累及真皮和皮下組織，可有水皰形成皮損最常累及上臂、髖和臀部髖臀部斑塊漸向腰、大腿開展，形成“槍套樣〞嚴(yán)重病例濕疹樣小丘疹可出現(xiàn)在其它部位持續(xù)1－3周或更長(zhǎng)，可自行復(fù)發(fā)對(duì)純維生素K皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性9．藥物引起的皮膚色素沉著10．Stevens-Johnson綜合癥〔SJS〕

和中毒性表皮松解壞死〔TEN〕SJS表皮剝離?10％初期為多形紅斑軀干和面部多病因，50％藥物有關(guān)TEN表皮剝離?30％初起彌漫性或麻疹樣紅斑全身泛發(fā)?80％與用藥顯著相關(guān)SJS與TEN的共同點(diǎn)服藥后1－3周起病，再次服藥可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)病首發(fā)病癥為發(fā)熱、不適，3天內(nèi)皮膚疼痛，燒灼，伴結(jié)膜燒灼和瘙癢，口腔和尿道不適松弛性大皰，局部靶樣紅斑中央紫癜皮損相互融合，數(shù)小時(shí)或數(shù)天散布全身90％口腔及口周糜爛，25％有結(jié)膜炎尼氏征陽(yáng)性貧血和淋巴細(xì)胞減少，全身病癥重11.高敏綜合征(HSS)或伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)病癥的藥物性發(fā)疹〔DRESS〕嚴(yán)重的發(fā)疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)病、肝炎、血液學(xué)異常，并可累及其它器官面、軀干上部和上肢首先累及，此后下肢斑丘疹開展為浸潤(rùn)、質(zhì)硬、毛囊凸現(xiàn)的水腫紅皮病和剝脫性皮炎也可發(fā)生面部浮腫，眶周水腫具代表性少量緊張性水皰，以毛囊為中心的無(wú)菌性膿庖肺炎、間質(zhì)性腎炎、心肌炎和甲狀腺炎嗜酸性細(xì)胞增多，?1500/mm3,單核細(xì)胞增多12.紅斑狼瘡樣綜合征

13.玫瑰糠疹樣藥疹常由巴比妥類、β-受體阻滯劑、卡托普利、灰黃霉素、可樂定、甲硝唑、青霉素等藥物引起。皮損類似玫瑰糠疹,但無(wú)前驅(qū)母斑,也無(wú)玫瑰糠疹典型病程。14.痤瘡樣藥疹15雙硫侖樣反響(disulfiram-like)雙硫侖樣反響(disulfiram-like)(又稱戒酒硫樣反響或雙硫醒樣反響)是指雙硫侖被人體微量吸收后出現(xiàn)的面部潮紅、心悸、呼吸困難等病癥，尤其在飲酒后上述病癥更加嚴(yán)重。有些藥物能抑制肝臟線粒體內(nèi)的乙醛脫氫酶,使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后不能再繼續(xù)氧化分解,導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)的蓄積,引起乙醛中毒反響。多種藥物與乙醇相互作用可以出現(xiàn)雙硫侖樣反響(disulfiram-like)，尤以頭孢類多見。目前臨床使用的抗生素硝基咪唑類、呋喃唑酮等也可引起雙硫侖樣反響,這些藥物都能抑制肝臟線粒體的乙醛脫氫酶。16抗凝劑誘發(fā)的皮膚壞死香豆素和肝素可誘發(fā)機(jī)制不同17硬皮病樣反響18皮肌炎反響19紅人綜合征萬(wàn)古霉素一．藥疹的診斷原那么

明確的用藥史潛伏期〔1-3周或更長(zhǎng)；數(shù)日或數(shù)小時(shí)〕發(fā)病突然，進(jìn)展較快，伴有瘙癢或疼痛發(fā)熱和全身病癥，少數(shù)伴臟器損害皮疹呈多形性，多對(duì)稱分布停用致敏藥物后皮疹逐漸消退同一藥物在不同個(gè)體可發(fā)生不同類型的藥疹，同一類型的藥疹又可由不同藥物引起四．與非藥物性發(fā)熱發(fā)疹的鑒別1．與病毒細(xì)菌感染鑒別根據(jù)病原體根據(jù)病史和受累臟器分析根據(jù)免疫應(yīng)答的類型：T細(xì)胞早期活化標(biāo)記物CD69＋記憶T細(xì)胞〔CD3+CD45Ro+〕原始T細(xì)胞〔CD3+CD45Ra+〕Th1型反響，感染為Th0型藥物熱的特點(diǎn)典型的藥物熱出現(xiàn)于用藥后第7～10天，假設(shè)以前接觸過(guò)這次所用的藥物，那么可在用后數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)發(fā)熱，個(gè)別病例可短至1小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)25天。藥物熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，任何熱型均可出現(xiàn)，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱，而無(wú)其他病癥，一般情況良好，甚至亦不伴有體溫升高所致的心率加快。少數(shù)患者病癥較重，伴有頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)等，局部病人可伴有其他過(guò)敏病癥。臨床醫(yī)師對(duì)任何接受藥物治療的發(fā)熱患者，均應(yīng)考慮到這一病因。假設(shè)除發(fā)熱外，還出現(xiàn)了皮疹、哮喘等過(guò)敏病癥，尤其原發(fā)病已有好轉(zhuǎn)，而體溫仍高或體溫一度下降后再度升高，臨床上又找不到引起發(fā)熱或發(fā)熱加重確實(shí)切病因者，均因想到藥物熱的可能。假設(shè)停藥后體溫在24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，那么強(qiáng)烈提示藥物熱；假設(shè)再次用藥后又出現(xiàn)發(fā)熱那么確診無(wú)疑。再次用藥后常可于數(shù)小時(shí)內(nèi)引發(fā)高熱，甚至遠(yuǎn)超原有熱度。倘不將致病藥物立即停用，那么可能引起嚴(yán)重的后果。藥物觸發(fā)試驗(yàn)可能給患者帶來(lái)痛苦或其他意外，不可輕率實(shí)施。對(duì)接受多種藥物治療出現(xiàn)發(fā)熱者，最好是先停用全部藥物，待患者體溫正常后，再依據(jù)治療需要逐種添加，一一甄別觸發(fā)情況，以明確哪種藥物是致熱禍?zhǔn)住?．與系統(tǒng)性血管炎鑒別紫癜是其共同特征程度不同的潰瘍與壞死抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體〔ANCA〕藥物引起的ANCA相關(guān)小血管炎

3．與腫瘤鑒別實(shí)體瘤淋巴源性腫瘤骨髓源性〔白血病〕Sweet綜合征在Sweet綜合征中約有10-15%的患者有惡性腫瘤,其中近半數(shù)為急性髓細(xì)胞性白血病,也有慢性髓細(xì)胞性白血病,其他髓細(xì)胞增生性疾病、和T和B細(xì)胞瘤及實(shí)體瘤最多為泌尿生殖道腫瘤等,以女性為多,多數(shù)發(fā)生于中年,伴腫瘤的Sweet綜合征患者可出現(xiàn)分化差的未成熟細(xì)胞、貧血和血小板異常等癥,也可出現(xiàn)一些較嚴(yán)重的皮膚病癥如粘膜損害、水皰大皰和潰病性損害大局部并有皮膚外受累,特別是肌肉骨骼系統(tǒng)。蕁麻疹多形紅班本病伴發(fā)惡性腫瘤的性質(zhì)和來(lái)源不一,可為各種器官癌、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤及白血病,與伴發(fā)瘤的過(guò)程不完全相平行,

一，與腫瘤同時(shí)出現(xiàn),有認(rèn)為出現(xiàn)多形紅斑意味著腫瘤惡化或轉(zhuǎn)移二，在腫瘤經(jīng)深層線照射一天后發(fā)病。全身疹癢癥少數(shù)病人與惡性腫瘤的存在有關(guān)、經(jīng)排除由藥物、環(huán)境,精神因素及腫瘤以外的內(nèi)在疾患等原因的廣泛而長(zhǎng)期頑固不愈的全身瘙癢癥,應(yīng)考慮伴發(fā)內(nèi)部惡性腫瘤。何杰金病、白血病、覃樣肉芽腫和胃、食道、支氣管和前列腺癌腫都可能伴全身瘙癢。在何杰金病,瘙癢常持續(xù)并有灼熱感常始于下肢下段以后涉及下半身或周身。白血病的瘙癢較何杰金病輕,亦呈持續(xù)性紅皮病和其他腫瘤發(fā)生的瘙癢常始于雙股、以后迅速累及肩胛、上肢和頭皮,常呈間歇性而真性紅細(xì)胞增生癥與多發(fā)性骨髓瘤時(shí)瘙癢較輕而短暫,瘙癢可先于腫瘤多年。引起瘙癢的原因可能是腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞碎屑所引起的免疫反響,腫瘤消除后瘙癢緩解。紅皮病大皰性皮膚病有報(bào)道尋常型天皰瘡可見于何杰金病、胸腺瘤、肝癌等。紅斑型天皰瘡可合并支氣管癌。皰疹樣皮炎可合并淋巴瘤。妊娠皰疹可見于葡萄胎及生發(fā)細(xì)胞腫瘤。線狀I(lǐng)gA皮病可合并淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病及膀胱、食道腫瘤等。但是，曾建英等在一組平行對(duì)照病例研究報(bào)告中稱，在1990～2001年間住院的天皰瘡92例中腫瘤發(fā)生率為6.52％，類天皰瘡60例中發(fā)生率為10％，而皮肌炎174例患者中的腫瘤發(fā)生率為12.07％。統(tǒng)計(jì)分析顯示天皰瘡、類天皰瘡與惡性腫瘤的發(fā)生無(wú)肯定的相關(guān)性，而皮肌炎與惡性腫瘤有高度相關(guān)性。因而認(rèn)為腫瘤患者發(fā)生大皰損害時(shí)應(yīng)考慮除外PNP的可能性，而天皰瘡或類天皰瘡患者合并腫瘤可能不具有特異性。皮膚白血病的皮膚損害分為兩種類型：白血病的特異性皮膚損害〔即皮膚白血病〕。這是由于白血病的腫瘤細(xì)胞或其前體細(xì)胞浸潤(rùn)在表皮、真皮或皮下脂肪組織引起的病變。非特異性皮損與白血病相關(guān)聯(lián)，但是這類損害也可見于其他內(nèi)臟疾病。白血病患者發(fā)生皮膚白皙并常常提示預(yù)后較差，在幾種白血病中發(fā)生皮膚白血病的發(fā)生率分別是：急性髓性白血病〔M1～M7〕10％，慢性淋巴細(xì)胞白血病10％，慢性髓性白血病4％，慢性淋巴細(xì)胞白血病2％。皮膚白血病的皮膚損害類型多種多樣，其中最常見的是孤立或泛發(fā)的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，皮損早期外表多為膚色，隨著病損的開展出現(xiàn)紅色、鮮紅色或褐色，皮損逐漸變大、融合形成較大的斑塊，患者的皮損出現(xiàn)紫癜損害時(shí)提示伴有血小板減少。其他比較少見的皮疹有斑疹、脂膜炎、瘀點(diǎn)和瘀斑，偶見腫物、牙齦萎縮等。皮膚白血病在組織學(xué)上以及腫瘤細(xì)胞的免疫分型上與其骨髓標(biāo)本的表型相一致，但是白血病分型應(yīng)依據(jù)于骨髓和外周血檢查結(jié)果，而非皮損分析。皮膚白血病通常在白血病確定診斷之后發(fā)生，只有在個(gè)別患者的皮膚白血病發(fā)生時(shí)其骨髓或外周血表現(xiàn)正常，其發(fā)生率不到10％，絕大多數(shù)這類的患者在發(fā)生皮膚白血病之后一年內(nèi)白血病發(fā)病?；颊呓?jīng)過(guò)治療病情緩解后一旦發(fā)現(xiàn)皮膚白血病損害那么意味著白血病復(fù)發(fā)，此時(shí)必須進(jìn)行骨髓檢查確診。白血病患者發(fā)生皮膚損害通常預(yù)后不佳，大局部患者在發(fā)病一年內(nèi)死亡。白血病的非特異性皮疹可以與白血病有關(guān)，也可能發(fā)生在其他系統(tǒng)性疾病患者。皮損部位病理活檢并不能發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象。臨床上常見的疾病如Sweet’s病、壞疽性膿皮病等，此外經(jīng)常可見的皮膚損害患有一些與血小板減少相關(guān)的皮疹，如瘀點(diǎn)和瘀斑、粘膜出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查1．體內(nèi)試驗(yàn)〔1〕皮膚試驗(yàn)：以皮內(nèi)試驗(yàn)較常用，準(zhǔn)確高?！?〕藥物激發(fā)試驗(yàn)：藥疹消退一段時(shí)間后，內(nèi)服試驗(yàn)劑量〔一般為治療量的1／8～1／4或更小量〕，以探查可疑致敏藥物。此試驗(yàn)僅適用于口服藥物所致的較輕型藥疹，同時(shí)疾病本身又要求必須使用該藥治療時(shí)〔如抗結(jié)核藥、抗癲癇藥等〕，禁止應(yīng)用于速發(fā)型變態(tài)反響性藥疹和重型藥疹患者。2．體外試