呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘課件

第七章第六節(jié)支氣管哮喘(bronchialashma)9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-18279,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘二、支氣管哮喘概念：支氣管哮喘是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥（chronicinflammatorydisorder

），引起氣道的高反應(yīng)，導(dǎo)致可逆性﹑反復(fù)發(fā)作性的氣道阻塞性疾病。臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘流行情況：全球有1.6億哮喘患者。發(fā)病率約1～13％。我國(guó)2000年流調(diào)顯示發(fā)病率約1。97％。兒童患病率高于青壯年，70～80％兒童哮喘發(fā)病于5歲以下；發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史。全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多，用于診治哮喘疾病的費(fèi)用已超過肺結(jié)核和愛滋病的總和。1994年，WHO與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定了全球哮喘防治創(chuàng)議方案（GlobalIaitiativeforAsthma，

GINA），該方案不斷修訂，目前已成為哮喘防止的重要指南。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘病因及發(fā)病機(jī)制

病因及機(jī)制不清；遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用；9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘臨床表現(xiàn)1.誘因：2.癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。3.體癥：三凹征、胸廓飽滿、桶狀胸叩診過清音，聽診滿肺哮鳴音及濕性啰音。4.哮喘持續(xù)狀態(tài)：定義：嚴(yán)重哮喘患者經(jīng)合理用藥仍在24h內(nèi)不能緩解稱-

臨床特點(diǎn)：吸氣表淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、端坐呼吸及張口呼吸、發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、四肢冷、脈搏快、雙肺布滿哮鳴音?？珊喜⒚撍退嶂卸?。危重者可死于呼衰。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

哮喘的分期1.急性發(fā)作期：是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。2.慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息，氣急，胸悶，咳嗽等）。3.緩解期：是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘1.嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù):

痰液和血中嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)計(jì)數(shù)增加。2.血清IgE3.皮膚過敏原試驗(yàn)(特異性變應(yīng)原的檢測(cè))4.肺功能檢查：

舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)5.X線檢查：紋理增多，肺通氣過度；6.血?dú)夥治觯河糜谥囟认瓕?shí)驗(yàn)室和其他檢查9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘診斷:

●嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(年齡<3歲,記分法)●3歲以上兒童哮喘:●咳嗽變異性哮喘(不喘的哮喘):

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘治療要點(diǎn)1.去除病因：脫離變應(yīng)原、免疫療法：

去除誘因、積極治療及清除感染灶。

2.控制發(fā)作-哮喘治療常用的藥物：

糖皮質(zhì)激素：支氣管擴(kuò)張劑:

2受體激動(dòng)劑/茶堿/抗膽堿類藥物過敏介質(zhì)釋放抑制劑:白三烯調(diào)節(jié)劑/抗組胺藥物其他藥物:免疫調(diào)節(jié)劑/中藥/免疫脫敏治療3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理:9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘護(hù)理診斷1．低效性呼吸型態(tài)：與氣道梗阻有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥心力衰竭：與肺循環(huán)阻力增加有關(guān)。4．焦慮：與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘護(hù)理措施1．消除呼吸困難和維持氣道通暢。2．藥物治療的護(hù)理3．哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理4．保證休息5．密切觀察病情6．健康教育9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘參考文獻(xiàn)：GlobalInitiativeforAsthma.AsthmaManagementandPreventionNIHPublication96-3659A.1995GlobalInitiativeforAsthma.AsthmaManagementandPreventionRevise中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘的定義、論斷、嚴(yán)重度分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中華結(jié)構(gòu)和呼吸雜志1993;16（增刊）：5中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志1997;20（5）：261中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2003;26（3）：132）9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘【病例分析】

Case1：患兒，男，5歲，因發(fā)熱、咳嗽4天入院。4天前患兒將面部一癤挑破擠壓，當(dāng)晚即發(fā)熱，次日體溫達(dá)40℃，并出現(xiàn)咳嗽伴呼吸困難。查體：T39.8℃，P100次/分，營(yíng)養(yǎng)欠佳，重病容，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺，全身皮膚可見猩紅熱樣皮疹，雙肺滿布中、細(xì)濕啰音，心率100次/分，未聞及雜音，肝脾未捫及。

問題：1.此患兒的目前的臨床診斷?2.此患兒的護(hù)理診斷是什么?3.此患兒的護(hù)理措施?4.此患兒需要選擇什么或補(bǔ)充什么輔助檢查?5.患兒入院后的治療原則是什么?9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

Case2男，1歲8個(gè)月，因間歇性發(fā)熱4個(gè)月伴輕咳、體重不增3個(gè)月入院?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38～40℃，持續(xù)3～7日，無(wú)畏冷寒戰(zhàn)，退熱時(shí)出汗多。體溫穩(wěn)定3～7日，繼而有發(fā)熱，約1周后退熱，如此周而復(fù)始，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后體溫可下降，但停數(shù)日后又發(fā)熱。近10日發(fā)熱持續(xù)不退，38～40℃，伴輕咳，食欲不振，夜睡不安。病后1個(gè)月左耳后淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)刈鱌PD試驗(yàn)陰性，抗感染治療后淋巴結(jié)腫脹消退。近3個(gè)月體重不增。患兒既往無(wú)外傷史、手術(shù)史或藥物過敏史。第一胎，足月順產(chǎn)，出生體重3kg，出生后母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育史同正常同齡兒，按程序進(jìn)行預(yù)防接種。父母體均鍵。無(wú)傳染病史，無(wú)遺傳病史。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘PE：體溫38.8℃、呼吸40次/分、脈搏120次/分、體重9kg、身高90cm、頭圍47cm。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，面色蒼白，面容無(wú)特殊，全身淺表淋巴結(jié)不大，呼吸稍促，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)三凹癥，鞏膜無(wú)黃染，扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿性滲出物。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無(wú)畸形，右前一、二、三肋間叩診稍呈濁音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，兩肺底可聞及少許促濕啰音。心率120次/分、心音稍低鈍，律齊，未聞明顯雜音。腹平軟，肝肋下4cm觸及，脾未及，脊柱四肢無(wú)畸形。雙膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷：血常規(guī)：Wbc9.8×109、N0.42、L0.58、Rbc3.7×1012/L、Hb79g/L、紅細(xì)胞比積0.23、網(wǎng)織紅細(xì)胞0.025。大便、尿常規(guī)正常。血電解質(zhì)及無(wú)異常。血生化：肝功能正常。HbsAg陰性。ASO395IU/ml,粘蛋5.0mg/L,ESR24mm/L,BUN3.5mmol/L,Cr23.9mmol/L,免疫球蛋白IgG10.7g/L、IgA1.67g/L、IgM1.66g/L。細(xì)胞免疫CD30.57g/L、CD40.40g/L、CD80.17g/L、CD4/CD8=2.33。心電圖大致正常。腹部B超：肝腫大，肝區(qū)較密集細(xì)光點(diǎn)，分布均勻；脾不腫大；腹腔未見腫大淋巴結(jié)。X線胸片：兩肺紋理增多增粗，右上肺大片致密陰影。肺部淋巴結(jié)未見腫大，心影正常，意見：右上肺炎。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘Case3

男，3歲。因發(fā)熱10天伴嗜睡、咳嗽5天入院?；純河谌朐呵發(fā)0天始發(fā)熱(未測(cè)體溫)，愛睡伴煩躁，不咳，無(wú)吐瀉，于當(dāng)?shù)胤寐让顾氐人幬餆o(wú)好轉(zhuǎn)。入院前5天高熱，體溫達(dá)40℃，且發(fā)現(xiàn)患兒“不認(rèn)人”、“看不清東西”，伴有聲咳，僅能吃少量母乳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾靜脈點(diǎn)滴紅霉素及青霉素，肌肉注射慶大霉素，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。病后從無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐及便秘?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，第3胎，母孕期體健，母乳喂養(yǎng)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻疹等疾病接觸史，卡介苗接種史不詳。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘PE：Wt10kg，T40.3℃，R42次／min，P116次／min，血壓11.5／6kPa，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳，淺昏迷狀，面色青灰，呼吸稍促。全身皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及黃染，左上臂末見卡介苗疤痕，淺表淋巴結(jié)不大。前囟已閉，瞳孔0.4cm等大、等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，耳鼻無(wú)異常，口周發(fā)苷，咽充血顯著，舌質(zhì)紅。頸后仰，有抵抗。胸廓無(wú)畸形，叩左側(cè)過清音，右側(cè)濁，兩肺散在多量中小水泡音，右側(cè)明顯。心界不大，心音鈍。律齊，未聞及雜音。腹稍脹，肺肝界于右第5肋間，肋下2.5cm，腋前線3cm，劍下1.5cm，質(zhì)中等硬，脾未及。四肢肌張力略低，膝健反射弱，巴氏征及布氏征陽(yáng)性，克氏征陰性。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘實(shí)驗(yàn)室檢查:血R:Hbl09g/L，Rbc3.77×1012/L，

Wbc11.5×109／L，N0.83，L0.16，M0.01，Pt12.1×1012/L，尿常規(guī)檢查未見異常。胸透：兩肺內(nèi)帶點(diǎn)片狀影，肺門影重。眼底檢查；正常。E4A：血鉀:3.1mmol/L，血鈉:13lmmol/L，血氯:92mmol/L、血鈣:1.75mmol/L。血?dú)夥治觯簆H：7.427Pa0249.2mmHgPaCO249.2mnHg，

HCO-26mmol/L，BE十0.8mmoul/L，SO274.4％。心電固；低電壓，P—R延長(zhǎng)及ST—T改變。OT試驗(yàn)紅腫范圍0.3cm×0.3cm。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘初步診斷：

肺炎Ⅰ型呼吸衰竭昏迷待查：中毒性腦?。坎《拘阅X炎?

糖尿病酮癥酸中毒？電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）心肌炎?心功能不全營(yíng)養(yǎng)不良(Ⅰ0～Ⅱ0)

營(yíng)養(yǎng)性貧血(輕度)確診：9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘下課！9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘一、遺傳背景：

多基因遺傳：哮喘基因-11、5、6染色體;

如調(diào)控抗原特異性IgE抗體的基因在人類第6號(hào)染色體上的HLA-DR位點(diǎn)上。哮喘患者：親屬患病率高于群體患病率。atopy（特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)）：

過敏性鼻炎、過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘二、環(huán)境因素1．Allergens（過敏原）:2．Respiratoryinfections（呼吸道感染）:3．AirPollutants（空氣污染）：4．Weatherchanges（天氣變化）:5．Food,additives,（食物、添加劑、）6．Drugs（藥物）：阿司匹林、心得安7.其它因素:情緒、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)etc。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘三、神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素:

1.β受體功能低下

—失去支氣管舒張穩(wěn)定狀態(tài)作用。

2.迷走N張力過強(qiáng)

—各種刺激應(yīng)急水平下降，產(chǎn)生呼吸道平滑肌收縮。

3.其他：情緒變化、月經(jīng)期、妊娠期、甲亢加重。青春期緩解9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘發(fā)病機(jī)制老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘免疫因素:

特應(yīng)質(zhì)de形成（atopy）。

Th1和Th2細(xì)胞功能失調(diào)：

Th1

（TH亞群TH1↓/TH2↑）分化受阻Ⅰ型樹突C障礙

IL-12Th0

（DCⅠ）

Ag

減少IL-4Th2

分化增加B細(xì)胞大量IgE分泌炎癥細(xì)胞因子肥大C、上皮C白三烯、內(nèi)皮素、嗜酸C、內(nèi)皮C前列腺素、血栓素A2

速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)慢性氣道炎癥：腺體增生，黏液分泌增加）

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘肺功能試驗(yàn)：FEV1（1秒鐘最大呼氣量）/FVC（用力肺活量）：<70～75％PEFR（呼氣峰流速）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：

0.5%沙丁胺醇溶液（或氣霧劑）或0.1%腎上腺素

0.01ml/kg（<0.3ml）皮下注射15～20分鐘

FEV1和/或PEF上升>15%為陽(yáng)性，變異率>20%。

日內(nèi)最高PEF值-日內(nèi)最低PEF值PEF變異率（%）= ×100%1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：

吸入乙酰甲膽堿后（或組胺）支氣管收縮，

FEV1減少>20%為陽(yáng)性。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘峰流速儀的使用12349,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘●嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(年齡<3歲,記分法)1.喘息發(fā)作>3次，3分；2.肺部出現(xiàn)喘鳴音2分；3.喘息癥狀突然發(fā)作1分；4.有其它特應(yīng)病史1分。

評(píng)分原則：1.總分>5分診斷哮喘，2.喘息只發(fā)作2次或總分<4分診斷可疑哮喘3.加分：0.1%腎上腺素緩解2分舒喘寧緩解2分9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

●3歲以上兒童哮喘:

1.喘息反復(fù)發(fā)作;2.發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音;3.平喘藥治療有效。

4.除外其他引起喘息的疾病。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

●咳嗽變異性哮喘(不喘的哮喘):

1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月;2.臨床無(wú)感染征象或抗生素?zé)o效;3.支擴(kuò)劑（喘樂寧）可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）;4.有個(gè)人或家族過敏史。

5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘免疫療法：特異性免疫療法：又稱脫敏療法（或稱減敏療法）。非特異性免疫療法：如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程。有一定輔助療效。目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘，已取得較好效果。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘β2受體激動(dòng)劑:--治標(biāo)藥物（1）藥理作用：－－興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2

受體：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，舒張氣道平滑??；減少肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放；降低微血管的通透性；增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（2）常用藥物：短效β2受體激動(dòng)劑（Rapid-Actingβ2-Agonists）：

5－10分鐘起效，維持4～6小時(shí)。沙丁胺醇（salbutamol）特布他林（terbutaline）①吸入：包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。是緩解輕～中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。②口服：心悸、骨骼肌震顫等反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2

受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（2）常用藥物：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（Long-Actingβ2-Agonists）：

可維持12小時(shí)。

福莫特羅（furmoterol）沙美特羅（salmaterol）班布特羅（bambuterol）

吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑適用于支氣管哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和持續(xù)期的治療。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

腎上腺皮質(zhì)激素－抗炎藥物及治本藥物：（1）藥理作用：調(diào)控靶細(xì)胞的基因轉(zhuǎn)錄，抑制多種炎癥細(xì)胞的活化，抑制嗜酸細(xì)胞的趨化和激活，誘導(dǎo)其淍亡，抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及釋放增加細(xì)胞膜上β2受體的合成從而提高受體的敏感性，進(jìn)而降低氣道高反應(yīng)性。減輕微血管的滲漏，促進(jìn)氣道損傷上皮的修復(fù)。對(duì)速發(fā)相哮喘反應(yīng)和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的雙相抑制。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（2）常用藥物：

全身用藥制劑：甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松氫化可的松、潑尼松、強(qiáng)的松吸入制劑：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3）給藥方法：吸入給藥：氣霧劑：

干粉吸入劑：溶液：口服或靜注:重癥、持續(xù)、其它治療無(wú)效甲基強(qiáng)地松龍:1～2mg/kgivq6h

氫化可的松:5～10mg/kgivq6h

地塞米松：0.25～0.75mg/kg

強(qiáng)地松：1-2mg/kgtid或隔日晨頓服9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

茶堿類：（

Theophylline）

（1）藥理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增加呼吸肌的收縮；免疫調(diào)節(jié)、抗炎、興奮呼吸中樞和呼吸肌、強(qiáng)心、利尿等作用。（2）種類及給藥方法：口服氨茶堿和控（緩）釋型茶堿，6～10mg/kg。用于輕、中度哮喘發(fā)作和維持治療注射氨茶堿４ｍｇ／ｋｇ靜脈點(diǎn)滴西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制劑）：臨床試驗(yàn)9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘抗膽堿能藥物（

Anticholinergics）：

（1）藥理作用：

選擇性阻斷氣道Ｍ1、Ｍ3型毒蕈堿受體，降低迷走神經(jīng)張力而介導(dǎo)支氣管擴(kuò)張，減少腺體分泌。（2）種類及給藥方法：

溴化異丙托品（ipratropiumbromide）Tid

溴化泰烏托品（tiotropiumbromide）Qd

與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘其他藥物白三烯拮抗劑－新型藥物：扎魯司特（安可來(lái)）、孟魯司特（順爾寧）抗組胺藥(Antihistamines)：酮替酚（ketotifen）非皮質(zhì)激素類抗炎藥：色苷酸鈉（SodiumCromoglycate

）：變應(yīng)原特異性免疫治療（ＡＩＴ）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

舒利迭（氟地卡松/沙美特羅：100～250/50μg）倍必可（布地奈德/福莫特羅：160/4.5μg）9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘消除呼吸困難和維持氣道通暢。

（1）氧氣治療：患兒多有缺氧現(xiàn)象，發(fā)作時(shí)應(yīng)給予吸氧，以減少無(wú)氧代謝，預(yù)防酸中毒。因給氧時(shí)間較長(zhǎng)，氧氣濃度以不超過40％為宜。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，作為治療效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。（2）體位：可采取半臥位或坐位，使肺部擴(kuò)張。還可采取體位引流以協(xié)助患兒排痰。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘藥物治療的護(hù)理

（1）可采用吸人療法，吸人治療用量少、起效快、副作用小、應(yīng)是首選的治療方法。（2）吸人治療時(shí)可囑因患兒在按壓噴藥于咽喉部的同時(shí)深吸氣，然后閉口屏氣10s可獲較好效果。（3）也可采用口服、皮下注射和靜脈滴注等方式給藥。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理

（1）氧療；（2）保證液體入量，糾正酸堿平衡；（3）靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素、氨茶堿，β2受體激動(dòng)劑（4）當(dāng)發(fā)生意識(shí)障礙、全身衰竭、呼吸衰竭，經(jīng)治療仍不緩解時(shí)，則可考慮氣管切開機(jī)械通氣。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

保證休息（1）保證病室安靜、舒適清潔；（2）盡可能集中進(jìn)行護(hù)理以利于休息。（3）哮喘發(fā)作時(shí)患兒會(huì)出現(xiàn)焦慮不安，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰患兒，給予心理支持，盡量避免情緒激動(dòng)。（4）及時(shí)執(zhí)行治療措施，以緩解癥狀，解除恐懼心理，確?；純喊踩?、放松。（5）護(hù)士應(yīng)協(xié)助患兒的日常生活，患兒活動(dòng)時(shí)如有氣促、心率加快應(yīng)讓其臥床休息并給予持續(xù)吸氧。（6）根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)程度，指導(dǎo)患兒逐漸增加活動(dòng)量。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘密切觀察病情

（1）觀察患兒的哮喘情況，呼氣性呼吸困難程度、呼吸加快和哮鳴音的情況；（2）患兒有無(wú)大量出汗、疲倦、發(fā)紺，患兒是否有煩躁不安、氣喘加劇、心串加快，肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大等情況，警惕心力衰竭和呼吸驟停等并發(fā)癥的發(fā)生，（3）警惕發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，若發(fā)生應(yīng)立即吸氧并給予半臥位，協(xié)助醫(yī)師共同搶救。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘健康教育

（1）介紹防病知識(shí)：協(xié)助家長(zhǎng)確認(rèn)哮喘患兒發(fā)作的因素，評(píng)估家庭和生活環(huán)境的過敏原，以避免接觸；（2）避免患兒暴露在寒冷的空氣中，進(jìn)行保護(hù)性隔離，避免與呼吸道感染的人接觸，以免感染誘發(fā)哮喘；（3）教會(huì)患兒和家長(zhǎng)辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象；（4）教會(huì)家長(zhǎng)掌握患兒常用藥物的劑量、用法、副作用和注意事項(xiàng)等，以使患兒出院后不間斷治療；（5）介紹呼吸治療儀的使用和維護(hù)。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘①腹部呼吸：乎臥，雙手平放在身體兩側(cè)，膝彎曲，腳平放。用鼻連續(xù)吸氣，但胸部不擴(kuò)張?？s緊雙唇，慢慢吐氣直到吐完，重復(fù)以上動(dòng)作10次。

②向前彎曲運(yùn)動(dòng)：坐在椅上，背伸直，頭向前傾，雙手放在膝上。由鼻吸氣，擴(kuò)張上腹部，胸部保持直立不動(dòng)，由口將氣慢慢吹出。

③側(cè)擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：坐在椅上，將手掌放在左右兩側(cè)的最下肋骨。吸氣，擴(kuò)張下肋骨，然后由嘴吐氣，收縮上胸部和下肋骨。用手拿下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出，重復(fù)以上動(dòng)作10次o9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘1.診斷?

金黃色葡萄球菌管肺炎2.護(hù)理診斷?

氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠，無(wú)力排痰有關(guān)體溫過高與感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥心力衰竭與肺A高壓及中毒性心肌炎有關(guān)中毒性腦病與缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)中毒性腸麻痹與毒血癥及嚴(yán)重缺氧有關(guān)知識(shí)缺乏：9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘3.此患兒的護(hù)理措施?

環(huán)境的調(diào)整空氣流通環(huán)境舒適（T及濕度）氧療法保持呼吸道通暢體位、排痰發(fā)熱的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及水份的補(bǔ)充高蛋白高能量易消密切觀查病情變化意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心率、呼吸、腸鳴音、腹脹、便血等健康教育4.輔助檢查?

胸部X線、血常規(guī)、血培養(yǎng)……

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘5.治療原則?抗感染療法：早期、聯(lián)合、足量、靜脈給藥選擇敏感抗生素（頭飽菌素）對(duì)癥及支持療法：氧療：0.5~1mL/min,40%；氣道通暢：祛痰劑、霧化吸入、支擴(kuò)劑、補(bǔ)充液體；降溫：9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘思路分析：

1、病例特點(diǎn)：（1）男孩，1歲8個(gè)月，（2）反復(fù)發(fā)熱、輕咳4個(gè)月，進(jìn)3個(gè)月體重不增；（3）右上肺叩濁，肺部聽診有干濕性啰音，肝臟腫大；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：Rbc3.7×1012/L、Hb79g/L、紅細(xì)胞比積0.23、網(wǎng)織紅細(xì)胞0.025－貧血。PPD陰性，X線兩肺紋理增多增粗，右上肺大片致密陰影。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘考慮以下疾?。海?）肺結(jié)核：懷疑―①長(zhǎng)期發(fā)熱、輕咳，②肺部聽診有干濕性啰音，③右上肺大片致密陰不符－①PPD陰性，②無(wú)肺結(jié)核接觸史，③肺門淋巴結(jié)不大。④病程長(zhǎng)。進(jìn)一步檢查：重復(fù)PPD試驗(yàn)，清晨空腹抽胃液找結(jié)核桿菌，PPDIgG、IgM。（2）傷寒：長(zhǎng)期發(fā)熱、伴肝脾大，肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性，病程過長(zhǎng)。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（3）傳染性單核細(xì)胞增多癥：

①長(zhǎng)期發(fā)熱伴淋巴結(jié)及肝脾腫大，②關(guān)節(jié)腫脹、皮疹，③血象:白細(xì)胞總數(shù)〉20×109、異型淋巴細(xì)胞大于10％。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（4）支原體肺炎：

①起病慢，可長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱；②部分患兒可表現(xiàn)為呼吸道以外的感染癥狀如神經(jīng)、血液、消化、心血管等；③支原體肺炎發(fā)病率增高(可達(dá)30～40％)④支原體肺炎對(duì)青霉素等抗生素不敏感；⑤因此，久治不愈的支氣管炎要考慮本病。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（5）惡性組織細(xì)胞增生癥：

①長(zhǎng)期發(fā)熱伴淋巴結(jié)及肝脾腫大，關(guān)節(jié)腫脹、皮疹。②病情進(jìn)展快，③有明顯貧血及出血的癥狀；④血片及骨髓片可見特異性組織細(xì)胞及多核巨大組織細(xì)胞，其內(nèi)可見被吞噬的紅細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘入院后5天實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:（1）重復(fù)PPD試驗(yàn)，清晨空腹抽胃液找結(jié)核桿菌，PPDIgG、IgM陰性。（2）冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體IgM陽(yáng)性，血支原體培養(yǎng)陽(yáng)性。

最后診斷：支原體肺炎。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘病例特點(diǎn)

1．3歲患兒，春季急性發(fā)病。2．呼吸促，肺部可聞散在中小水泡音，胸片證實(shí)有肺實(shí)質(zhì)病變。3．持續(xù)發(fā)熱，僅輕咳，但嗜睡明顯，呈淺昏迷狀態(tài)，反射弱，有腦膜刺激征及錐束征。心音鈍，肝大，心功能不全。ECG不正常。4．電解質(zhì)紊亂，低鈉、低鉀及低鈣。5．患兒3歲，體重僅10kg，血紅蛋白109g/L。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘思路分析：

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：患兒發(fā)熱l0天，高熱5天，嗜睡，家長(zhǎng)訴“不認(rèn)人，看不見東西”。入院時(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，頸有抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。結(jié)合季節(jié)除肺部感染外應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。需做腦脊液檢查，考慮化膿性腦膜炎、病毒腦炎或中毒性腦病之可能。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

2．