自身免疫性胰腺炎概述

關(guān)于自身免疫性胰腺炎概述自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis,AIP）是一種以自身免疫炎癥過程為特征的慢性胰腺炎，其病因尚不明確，目前已知自身免疫因素是該疾病發(fā)生的基礎(chǔ)第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月自身免疫性胰腺炎根據(jù)病理學(xué)特征分為I型和II型自身免疫性胰腺炎在兩種類型的自身免疫性胰腺炎中，都顯著缺失胰腺導(dǎo)管內(nèi)蛋白栓子、胰管結(jié)石、鈣化和假性囊腫等其他類型慢性胰腺炎的通常特征第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月自身免疫性胰腺炎I型AIP淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎往往出現(xiàn)血清IgG4水平升高，并且常合并IgG4相關(guān)性自身免疫性疾?。↖gG4-relatedsystemicdisease,IgG4-RD），如原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性唾液腺炎第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月自身免疫性胰腺炎II型AIP粒細(xì)胞上皮損害（granulocyticepitheliallesions,GEL）性胰腺炎患者無明顯的血清IgG4水平升高，往往不并發(fā)IgG4相關(guān)性自身免疫性疾病第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月自身免疫性胰腺炎發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制免疫因素基因因素感染因素第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月免疫因素血清免疫球蛋白G（IgG）4乳鐵蛋白抗體(antilactoferrinantibody，ALF)

碳酸酐酶II抗體（anti-carbonicanhydraseII,ACAII）碳酸酐酶IV抗體（anti-carbonicanhydraseIV,ACAIV）抗核抗體(antinuclearantibody,ANA)

類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)

核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（perinuclearantineutrophilcytoplasmicantibody,p-ANCA）抗線粒體抗體（anti-mitochondrialantibody,AMA）抗平滑肌抗體（anti-smoothmuscleantibody,anti-SMA）抗甲狀腺球蛋白（anti-thyroglobulinantibodies,ATG）抗纖溶酶原結(jié)合蛋白（plasminogen-bindingprotein,PBP）多肽抗體胰分泌性胰蛋白酶抑制劑（pancreaticsecretorytrypsininhibitor,PSTI）抗體抗淀粉酶α抗體（anti-amylase-alphaantibody）熱休克蛋白10抗體（anti-HSP-10antibody）第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月基因因素HLADRB1*0405-DQB1*0401轉(zhuǎn)化生子因子-β（TGF-β）絲氨酸蛋白酶抑制劑-1（SPINK1）囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)基因（CFTR）細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA4）K-ras基因Fc受體樣基因3（FCRL3）核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）胰腺囊性纖維化基因PRSS1KCNA3第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月感染因素-HP幽門螺旋桿菌可能通過誘導(dǎo)自身免疫和凋亡而引發(fā)自身免疫性胰腺炎幽門螺旋桿菌通過宿主結(jié)構(gòu)的分子模擬其成分，而與一些自身免疫性疾病相關(guān)，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、自身免疫性唾液腺炎或丙型肝炎病毒相關(guān)性肝病第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)AIP的分型

胰腺表現(xiàn)胰腺外表現(xiàn)影像學(xué)血清學(xué)第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月AIP的分型

I型II型流行性亞洲>美國(guó)、歐洲歐洲>美國(guó)>亞洲發(fā)病年齡老年人較年輕性別男性多見男女無差別癥狀阻塞性黃疸75%阻塞性黃疸50%急性胰腺炎15%急性胰腺炎~33%腹痛少見可見類似于急性胰腺炎的腹痛IgG4相關(guān)血清IgG4水平升高與IgG4不相關(guān)組織染色I(xiàn)gG4陽性自身抗體陽性陰性胰腺影像學(xué)腫大（彌漫性/節(jié)段性/局灶性）/腫塊腫大（彌漫性/節(jié)段性/局灶性）/腫塊彌漫性腫脹40%局灶性病變~85%局灶性病變60%

第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月AIP的分型

I型II型組織學(xué)類型淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎或粒細(xì)胞上皮損害其他器官受累多器官受累無與炎癥性腸病相關(guān)性2%-6%16%非侵入性診斷通過診斷標(biāo)準(zhǔn)確診率>70%目前必須依靠組織學(xué)確診激素治療有反應(yīng)有反應(yīng)復(fù)發(fā)高比例罕見第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月胰腺表現(xiàn)常見的癥狀為腹痛、黃疸和體重減輕I型和II型自身免疫性胰腺炎最常見的表現(xiàn)均為無痛性阻塞性黃疸可出現(xiàn)胰管結(jié)石第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月胰腺外表現(xiàn)多器官受累是I型AIP的特異性表現(xiàn)胰腺外器官受累：膽管、腹膜后、淋巴結(jié)、腎臟、淚腺、唾液腺與其他自身免疫性疾病共存：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月這種與IgG4及多個(gè)胰腺外器官受累相關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)性疾病，已被稱為IgG4相關(guān)性疾病I型AIP已被公認(rèn)為IgG4相關(guān)性疾病在胰腺的表現(xiàn)II型AIP不累及胰腺以外器官胰腺外表現(xiàn)第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月CT、超聲和磁共振成像顯示胰腺?gòu)浡阅[大--“臘腸樣”表現(xiàn)一旦炎癥和纖維化累及了胰腺周圍脂肪組織，胰腺周圍會(huì)出現(xiàn)膠囊樣邊緣部分患者可見到胰腺局限性腫大，與胰腺癌表現(xiàn)類似影像學(xué)第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月ERCP顯示AIP的主要特征為：①胰管長(zhǎng)段狹窄大于總胰管長(zhǎng)度1/3②狹窄上游胰管無擴(kuò)張③胰管狹窄段側(cè)枝出現(xiàn)④胰管多段狹窄影像學(xué)第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月IgG4

：I型AIP中約有80%出現(xiàn)血清IgG4水平升高自身抗體：乳鐵蛋白抗體(antilactoferrinantibody，ALF)、碳酸酐酶II抗體（anti-carbonicanhydraseII,ACAII）、碳酸酐酶IV抗體（anti-carbonicanhydraseIV,ACAIV）、抗核抗體(antinuclearantibody,ANA)、類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)、核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（perinuclearantineutrophilcytoplasmicantibody,p-ANCA）、抗線粒體抗體（anti-mitochondrialantibody,AMA）、抗平滑肌抗體（anti-smoothmuscleantibody,anti-SMA）、抗甲狀腺球蛋白（anti-thyroglobulinantibodies,ATG）血清學(xué)第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷措施

診斷標(biāo)準(zhǔn)

第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月非侵入性診斷：強(qiáng)烈支持的胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)侵入性診斷：①病理學(xué)②ERCP：是診斷自身免疫性胰腺炎的有效方法，并有助于自身免疫性胰腺炎與慢性胰腺炎、胰腺癌的鑒別對(duì)于特定患者的試驗(yàn)性類固醇激素診斷診斷措施第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月自身免疫性胰腺炎的診斷在臨床上是一個(gè)挑戰(zhàn)自身免疫性胰腺炎是一個(gè)近來才逐漸被認(rèn)識(shí)的疾病，其發(fā)病率低，而最需要與其鑒別的胰腺癌，其發(fā)病更為常見盡管自身免疫性胰腺炎可以類似于所有已知的胰腺疾病，但在實(shí)踐中，主要需要鑒別的是胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月日本胰腺協(xié)會(huì)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（2002）

韓國(guó)Kim標(biāo)準(zhǔn)（2006）

美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心HISORt標(biāo)準(zhǔn)（2006）

意大利Verona標(biāo)準(zhǔn)

亞洲共識(shí)診斷標(biāo)（2008）

國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）

診斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月I型AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)2級(jí)P（Parenchymalimaging）胰腺實(shí)質(zhì)影像胰腺?gòu)浡阅[大伴增強(qiáng)延遲胰腺局部或局灶腫大伴增強(qiáng)延遲D（Ductalimaging）胰腺導(dǎo)管影像彌漫性（>1/3主胰管長(zhǎng)度）或多發(fā)主胰管狹窄，無上游胰管明顯擴(kuò)張胰腺局部或局灶主胰管擴(kuò)張，無上游胰管明顯擴(kuò)張（內(nèi)徑<5mm）S（Serology）血清學(xué)血清IgG4水平大于2倍正常上限血清IgG4水平高于正常，但小于2倍正常上限O（Otherorganinvolvement）胰腺外表現(xiàn)A或BA或BA.

胰腺外器官組織學(xué)具備以下任何3項(xiàng)A.胰腺外器官組織學(xué)（包括膽道內(nèi)鏡穿刺活檢）具備以下2項(xiàng)⑴

大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，無粒細(xì)胞浸潤(rùn)⑴

大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，無粒細(xì)胞浸潤(rùn)⑵

席紋樣纖維化⑵

大量IgG4陽性細(xì)胞（>10/HPF）⑶

閉塞性靜脈炎B.

查體或影像學(xué)具備以下至少1項(xiàng)⑷

大量IgG4陽性細(xì)胞（>10/HPF）⑴

對(duì)稱性唾液腺或淚腺腫大B.

典型的影像學(xué)具備以下至少1項(xiàng)⑵

與自身免疫性胰腺炎相關(guān)的腎臟影像學(xué)描述⑴

局部/多發(fā)高位膽管或合并遠(yuǎn)端膽管的狹窄⑵

腹膜后纖維化H（Histologyofthepancreas）胰腺組織病理淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎表現(xiàn)（活檢或手術(shù)）具備以下至少3條淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎表現(xiàn)具備以下任何2條⑴

導(dǎo)管周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，無粒細(xì)胞浸潤(rùn)⑴

導(dǎo)管周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，無粒細(xì)胞浸潤(rùn)⑵

席紋樣纖維化⑵

席紋樣纖維化⑶

閉塞性靜脈炎⑶

閉塞性靜脈炎⑷

大量IgG4陽性細(xì)胞（>10/HPF）⑷

大量IgG4陽性細(xì)胞（>10/HPF）Rt（Responsetosteroid）對(duì)類固醇激素反應(yīng)性胰腺或胰腺外表現(xiàn)短期內(nèi)（<2周）消退或明顯改善診斷條件確診：H1+P或P1+S/O/H或P2+(D/S1/O1/H1≥2項(xiàng))或S1/O1+Rt或D1+S2/O2/H2+Rt疑診：S2/O2/H2+Rt第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月II型AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)2級(jí)P（Parenchymalimaging）胰腺實(shí)質(zhì)影像胰腺?gòu)浡阅[大伴增強(qiáng)延遲胰腺局部或局灶腫大伴增強(qiáng)延遲D（Ductalimaging）胰腺導(dǎo)管影像彌漫性（>1/3主胰管長(zhǎng)度）或多發(fā)主胰管狹窄，無上游胰管明顯擴(kuò)張胰腺局部或局灶主胰管擴(kuò)張，無上游胰管明顯擴(kuò)張（內(nèi)徑<5mm）O（Otherorganinvolvement）胰腺外表現(xiàn)炎癥性腸病H（Histologyofthepancreas）胰腺組織病理特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎具備以下2條具備以下2條⑴

導(dǎo)管壁粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴或不伴腺泡粒細(xì)胞浸潤(rùn)⑴

粒細(xì)胞及淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)⑵

少量或無IgG4陽性細(xì)胞浸潤(rùn)（0-10/HPF）⑵

少量或無IgG4陽性細(xì)胞浸潤(rùn)（0-10/HPF）Rt（Responsetosteroid）對(duì)類固醇激素反應(yīng)性胰腺或胰腺外表現(xiàn)短期內(nèi)（<2周）消退或明顯改善診斷條件確診：P+D+H1或P+D+H2+O+Rt疑診：P+D+H2+Rt或P+D+O+Rt第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)很明晰地把自身免疫性胰腺炎區(qū)分為2個(gè)亞型其診斷標(biāo)準(zhǔn)均包括5個(gè)方面：胰腺實(shí)質(zhì)和胰管成像、血清學(xué)、其他器官受累、胰腺組織病理學(xué)和對(duì)類固醇激素治療的反應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于促進(jìn)全球范圍內(nèi)對(duì)自身免疫性胰腺炎的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)有著重要意義。第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月治療治療目標(biāo)

治療方案

療效評(píng)價(jià)

第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月AIP的治療目標(biāo)是獲得疾病的緩解緩解分為5個(gè)方面①癥狀②血清學(xué)③放射影像學(xué)④組織病理學(xué)⑤功能治療目標(biāo)第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月急性期的類固醇激素治療類固醇激素維持治療和其他免疫抑制藥物治療自身免疫性胰腺炎其他治療藥物膽管狹窄的內(nèi)鏡治療手術(shù)治療治療方案第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月急性期的類固醇激素治療目前通常的方案是強(qiáng)的松30-40mg/天，持續(xù)4周，然后每周減量5mg，總共治療12周類固醇激素30-40mg/天持續(xù)使用1月已經(jīng)成為自身免疫性胰腺炎誘導(dǎo)緩解治療的標(biāo)準(zhǔn)方案每個(gè)醫(yī)療中心有著各自的類固醇激素減量方案，但是每周5mg的減量方案已經(jīng)被普遍應(yīng)用第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月類固醇激素維持治療長(zhǎng)期小劑量強(qiáng)的松維持治療（2.5-10mg/天）被推薦為防止自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)的療法然而，對(duì)于低劑量類固醇激素的維持治療的價(jià)值，卻很少有證據(jù)支持近70%的患者通過皮質(zhì)類固醇激素治療后并不會(huì)復(fù)發(fā)，因而，對(duì)于大部分患者，低劑量維持治療并非必要第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月其他免疫抑制藥物治療有報(bào)道采用非甾體類免疫調(diào)節(jié)藥物維持治療以防止類固醇激素停藥后復(fù)發(fā)，使用的藥物有硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制劑用于自身免疫性胰腺炎誘導(dǎo)緩解僅見于零星的病例報(bào)道目前為止，免疫抑制藥物對(duì)于自身免疫性胰腺炎的作用還未被闡明免疫抑制藥物可能對(duì)類固醇激素存在耐受或者在類固醇激素治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥（比