醫(yī)院關(guān)于舉辦“十佳病案”評選活動的通知

醫(yī)院關(guān)于舉辦“十佳病案”評選活動的通知為加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，充分調(diào)動醫(yī)生對病歷內(nèi)涵質(zhì)量重視度，廣泛營造“病歷質(zhì)量從我做起”的氛圍，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。根據(jù)《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號）要求，落實2024年醫(yī)院品質(zhì)提升重點工作和目標(biāo)，擬開展2024年**大學(xué)醫(yī)院“十佳病案”評選活動。一、組織部門主辦：工會承辦：病案管理與信息統(tǒng)計中心

醫(yī)務(wù)部協(xié)辦：門診部

人力資源部

紀(jì)委監(jiān)察辦公室二、領(lǐng)導(dǎo)小組組長：吳希林

錢招昕副組長：譚新發(fā)

朱武

黃長盛

于微微

劉勇

胡環(huán)秘書：周柳英

潘昭儀

陳燦三、評選對象及標(biāo)準(zhǔn)2023年9月1日-2024年6月30日完成診療后提交的病例，分為住院病案、日間病案、門（急）診病案。隨機抽取各?？?亞?？?份住院病案、日間病案（已開展）、門（急）診病案，邀請外院專家按照《優(yōu)秀住院（含日間）病案遴選評分要點及分值》（附件1）《優(yōu)秀門（急）診病案遴選評分要點及分值》（附件2）對參評病案進行評分遴選。四、獎勵辦法1.獎項設(shè)置：優(yōu)秀住院病案10份，優(yōu)秀日間病案5份，優(yōu)秀門（急）診病案5份。2.此次評選的“十佳病案”直接推薦至省和國家參評“百佳病案”。3.納入2024年醫(yī)師節(jié)活動重要內(nèi)容，頒發(fā)榮譽證書并進行資金鼓勵：住院病案1000元/份，日間病案500元/份，門（急）診病案500元/份。同時擬將“十佳病案”的主觀病案部分隱去個人敏感信息后在院內(nèi)進行展覽。工會病案管理與信息統(tǒng)計中心醫(yī)務(wù)部二〇二四年四月十五日

\o"附件1優(yōu)秀住院（含日間）病案遴選評分要點及分值.docx"附件1優(yōu)秀住院（含日間）病案遴選評分要點及分值.docx\o"附件2優(yōu)秀門（急）診病案遴選評分要點及分值.docx"附件2優(yōu)秀門（急）診病案遴選評分要點及分值.docx

附件1優(yōu)秀住院（含日間）病案遴選評分要點及分值序號項目評分要點手術(shù)病案分值非手術(shù)病案分值1主訴主訴簡明扼要、重點突出，能導(dǎo)出第一診斷。332現(xiàn)病史現(xiàn)病史全面清晰反映本次疾病的發(fā)生、演變和診療過程；要求術(shù)語準(zhǔn)確、層次分明、邏輯性強。443體格檢查項目齊全、與現(xiàn)病史相關(guān)的項目有重點描述；?？茩z查情況全面、正確。334首次病程病例特點對病史進行歸納總結(jié)，要點清晰，反映鑒別診斷要點。565擬診討論全面分析討論本次住院的主要診斷、次要診斷以及重要的并發(fā)癥和特殊問題，體現(xiàn)臨床思維。356診療計劃制定規(guī)范、合理的診療計劃，要求有針對性。247病程記錄病情記錄及時詳細(xì)的記錄病情變化，包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。448分析診療思路對患者的病情及重要的異常檢查結(jié)果有分析和處理，診治措施有依據(jù)，體現(xiàn)診斷過程與診療思路。669查房記錄首次查房記錄補充的病史和查體、診斷依據(jù)和鑒別診斷，重點突出，有教學(xué)意識，能對下級醫(yī)師的診療方案有必要的補充和糾正。5710日常查房準(zhǔn)確而詳細(xì)的記錄上級醫(yī)師查房意見，對危重、疑難病例有進一步病情分析和診療意見。5611疑難危重討論及多學(xué)科討論記錄應(yīng)記錄各級/各科醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，并有小結(jié)和具體診療措施。5712會診記錄會診申請應(yīng)簡要載明患者病情、診療情況、會診理由和目的。會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見及依據(jù)。5513圍手術(shù)期記錄術(shù)前評估根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估級別，完成各項檢查、會診等術(shù)前準(zhǔn)備工作。3014術(shù)前小結(jié)、討論記錄術(shù)前對患者病情進行個性化的總結(jié)，對手術(shù)指征、擬施手術(shù)和注意事項進行較全面的總結(jié)分析。5015四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄應(yīng)當(dāng)對擬行四級手術(shù)的指征、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險和處置預(yù)案等討論內(nèi)容進行全面記錄。3016麻醉記錄及時詳細(xì)記錄術(shù)前訪視、術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、麻醉恢復(fù)、術(shù)后訪視等相關(guān)內(nèi)容。3017手術(shù)記錄詳細(xì)記錄手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中情況和處理、術(shù)中輸血、病理標(biāo)本等情況。3018術(shù)后記錄及時詳細(xì)記錄患者術(shù)后的病情變化，生命體征，術(shù)后并發(fā)癥及與手術(shù)相關(guān)的需重點觀察的癥狀體征變化。3019出院記錄診療經(jīng)過應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)住院期間的檢查和治療情況，客觀評價治療效果；出院診斷完整準(zhǔn)確，無遺漏；個性化制定出院后隨訪計劃及注意事項。101520死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄參與人員對死亡病例的討論分析和意見結(jié)論，結(jié)論應(yīng)具備完整邏輯性，并在討論中有支撐性依據(jù)。5521核心制度落實情況在診療和病案書寫過程中要體現(xiàn)核心制度落實情況。5522首頁填報準(zhǔn)確診斷和手術(shù)操作填寫完整規(guī)范、編碼正確，并與病案書寫相符合。101523加分項目及內(nèi)容病案內(nèi)容豐富，能體現(xiàn)對疑難病例通過文獻復(fù)習(xí)資料或多學(xué)科協(xié)作而明確診斷的過程。55備注：各科室提供的參選病案按實際構(gòu)成分值進行實得分與總分折算的原則評分，但死亡病例討論與疑難危重病案討論兩者必須具備其一。如給與加分，則需寫明加分理由。105105附件2優(yōu)秀門（急）診病案遴選評分要點及分值序號項目評分要點分值分布1主訴初診病人必須寫主訴，要求重點突出，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷。152現(xiàn)病史現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，有必須的鑒別診斷資料。203既往史和其他病史記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史，記錄過敏史及其它重要的個人史、生育史（必要時）、家族史。104查體初診需記錄一般情況，與主訴有關(guān)的常規(guī)查體（或?qū)？撇轶w）不能漏項，有必要的陰性體征。105處理1.記錄所開具的各種化驗及影像學(xué)檢查項目。2.記錄所采取的各種質(zhì)量措施。3.記錄處方的藥物名稱、劑量及用法。4.記錄所出具的診斷證明書具體內(nèi)容。5.記錄與患者交代的重要注意事項。6.處理措施合理，符合診療原