外科感染幻燈片

外科感染

SurgicalInfections

珠江醫(yī)院普外科:俞金龍

外科感染-3無菌術(shù)的發(fā)展1846年匈牙利Semmelweis提出檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水洗手1867年英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械1877年德國(guó)Bergmann創(chuàng)用蒸汽滅菌法對(duì)敷料滅菌1890年美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套外科感染-3JosephLister（1827-1912）外科抗菌法的創(chuàng)始人外科感染-3概念

Definition外科感染——是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。包括：①一般感染；

②特異性感染；③手術(shù)及創(chuàng)傷傷口感染；④手術(shù)后遠(yuǎn)離傷口的感染；⑤器械檢查后的感染。外科感染-3外科感染的特點(diǎn)：①病變常常集中在某個(gè)局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。③大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。外科感染-3分類

Classification(一)按病菌種類和病變性質(zhì)非特異性感染癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等特異性感染結(jié)核、破傷風(fēng)、炭疽等結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌等外科感染-3

非特異性感染:

創(chuàng)傷后化膿性感染

外科感染-3

非特異性感染:

蜂窩織炎外科感染-3

特異性感染

艾滋病毒：HIV

外科感染-3特異性感染:炭疽外科感染-3特異性感染:結(jié)核性冷膿腫外科感染-3（二）、病程分類1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染:病程大于二月

3、亞急性感染:病程三周～二月外科感染-3(三)從發(fā)生條件分類1、條件性（機(jī)會(huì)性）感染2、二重感染（菌群交替癥）3、醫(yī)院內(nèi)感染：在院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染外科感染-3腸源性感染潛在感染途徑靜脈導(dǎo)管感染外科感染-3病理生理

Pathophysiology致病微生物侵入人體人體抵抗力的降低抗生素的廣泛應(yīng)用，致病菌菌譜改變真菌感染：繼發(fā)于大量抗生素治療后復(fù)雜大手術(shù)、器械檢查、插管、化療、放療、免疫抑制劑忽視無菌操作或違反外科原則，過分依賴抗生素外科感染-3

重要陰性致病菌艾希氏大腸桿菌肺炎克雷白桿菌陰溝腸桿菌銅綠假單孢菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌外科感染-3大腸桿菌外科感染-3重要陽性致病菌葡萄球菌：金葡：癤、癰膿腫表葡：心內(nèi)膜炎鏈球菌：溶血性鏈球菌：蜂窩組織炎、丹毒綠色鏈球菌：膽道感染、心內(nèi)膜炎糞鏈球菌：闌尾炎穿孔外科感染-3

真菌(Fungus)念珠菌屬曲霉菌屬隱球菌屬毛霉菌屬危重病人、廣譜抗生素大量應(yīng)用外科感染-3病毒(Virus)巨細(xì)胞病毒（CMV）帶狀皰疹病毒單純皰疹病毒牛痘病毒外科感染-3

帶狀皰疹herpeszoster

外科感染-3原蟲(Protozoa)卡氏肺囊蟲是免疫功能缺陷病人并發(fā)肺炎的一個(gè)重要致病因子，鼠弓形體也可致病外科感染-3發(fā)病機(jī)理致病菌：1g組織內(nèi)致病菌>106

局部有壞死、血腫、異物等，

1g組織內(nèi)致病菌>100

正常菌群可通過菌群失調(diào)或移位引起感染環(huán)境條件宿主的防御能力局部防御：正常完整的皮膚及粘膜，局部分泌抗菌物質(zhì)，正常菌群的制約，排送細(xì)菌的能力.全身防御反應(yīng)：包括吞噬作用，體液免疫外科感染-3感染的演變和結(jié)局局限或消散轉(zhuǎn)為慢性感染感染擴(kuò)散外科感染-3感染結(jié)局:消退吸收膿腫全身感染硬結(jié)潰瘍瘺管局限化轉(zhuǎn)為慢性擴(kuò)散外科感染膿毒癥菌血癥外科感染-3（一）臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。重者發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞↑代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等外科感染-3（二）輔助檢查1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、腎功、蛋白、免疫、等

2、影象學(xué)檢查：B超、X線、CT、

MR等

3、診斷性穿刺：外科感染-3

（三）診斷

diagnosis臨床表現(xiàn)輔助檢查：B超、CT、胸腹平片實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)，涂片和細(xì)菌培養(yǎng)外科感染-3（四）預(yù)防prevention注意個(gè)人衛(wèi)生，防止體表化膿性感染的發(fā)生做好勞動(dòng)保護(hù)，預(yù)防創(chuàng)傷發(fā)生；及時(shí)正確處理創(chuàng)傷，做好清創(chuàng)術(shù)加強(qiáng)特殊病人的醫(yī)療和護(hù)理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則注意術(shù)中無菌技術(shù)，止血徹底，防止積液，操作輕柔，愛護(hù)組織應(yīng)用免疫療法合理使用預(yù)防性抗菌藥外科感染-3

（五）治療Treatment局部治療患部制動(dòng)、休息外用藥物理療法手術(shù)治療全身治療抗感染藥物的應(yīng)用支持療法外科感染-3第二節(jié)

軟組織的急性

化膿性感染

外科感染-3一、癤（furuncle)（一）病因：大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò)散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會(huì)陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個(gè)癤同時(shí)反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。

外科感染-3（三）、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。外科感染-3癤

boils

外科感染-3

癤外科感染-3毛囊炎Folliculitis外科感染-3危險(xiǎn)三角外科感染-3（四）預(yù)防：注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲（五）治療：早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開引流；口服抗菌素。外科感染-3二、癰(carbuncle)

（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點(diǎn)：多個(gè)膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。“對(duì)口瘡”、“搭背”。外科感染-3（三）臨床表現(xiàn)

局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口”狀。

全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。外科感染-3癰Carbuncles外科感染-3

癰

外科感染-3（四）治療：

全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時(shí)切開引流，“+”“++”切口，深達(dá)筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。外科感染-3(一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。三、急性蜂窩織炎外科感染-3（三）臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。

新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感。外科感染-3

蜂窩織炎外科感染-3產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。

全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔。外科感染-3(四)治療☆

患部休息、早期熱敷理療?！顝V泛切開引流換藥?！羁咕刂委煛！顮I(yíng)養(yǎng)支持。外科感染-3四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。外科感染-3丹毒外科感染-3

丹毒外科感染-3（三）治療☆休息、抬高患肢?！?/p>

50%硫酸鎂濕熱敷?！铎o脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。☆下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。外科感染-3五、膿腫（abscess）（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。外科感染-3（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫

紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動(dòng)感。

深部膿腫

上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。外科感染-3經(jīng)股動(dòng)脈反復(fù)注射毒品致假性動(dòng)脈瘤，形成膿腫外科感染-3

膿腫外科感染-3（三）治療：

☆早期，抗菌素、熱敷、理療。

☆膿腫形成之后，切開引流膿腔。外科感染-3第三節(jié)手部化膿性感染

一、甲溝炎和指頭炎二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染

◆化膿性腱鞘炎◆化膿性滑囊炎◆掌深間隙感染外科感染-3膿性指頭炎外科感染-3第四節(jié)：全身性外科感染膿毒癥：（sepsis)

是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：(bacteremia)

細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性外科感染-3（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)

*起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。*頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血。*心率加快，脈搏細(xì)速，呼吸困難。*肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。外科感染-3診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。外科感染-3治療：局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流?？咕氐膽?yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。提高全身抵抗力，輸血、輸液。對(duì)癥處理，降溫、冬眠等。外科感染-3

第五節(jié)

特異性感染

外科感染-3一、破傷風(fēng)Tetanus病因：

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。外科感染-3

破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)：

●G+、厭氧、芽孢桿菌●存在于泥土人畜糞便中●不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入●生存條件—缺氧環(huán)境外科感染-3臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均6-10日。2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ院箜槾蚊婕?、頸項(xiàng)?。ń枪磸垼?、背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。外科感染-3臨床表現(xiàn)：4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭外科感染-3破傷風(fēng)：角弓反張

外科感染-3預(yù)防：

避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次。2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng),3%雙氧水沖洗。外科感染-33、被動(dòng)免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯；

②細(xì)而深的刺傷；

③嚴(yán)重的開放性損傷；

④傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500uIM外科感染-3治療：1、消除毒素來源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：①早期應(yīng)用；②首次2-5萬uivdrip，以后1-2萬u/日

ivdrip，持續(xù)3-5日；③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip外科感染-33、控制和解除痙攣：?jiǎn)稳瞬∈?，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip外科感染-34、防治并發(fā)癥：

①保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧。②糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。③營(yíng)養(yǎng)支持。④預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。外科感染-3二、氣性壞疽(gasgangrene)

（一）病因：由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。

病理類型可分為：

①芽孢菌性肌壞死；②芽孢菌性蜂窩織炎。外科感染-3（二）臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。

2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡。

3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色,失去彈性。外科感染-34、組織間隙有氣體存在,可有捻發(fā)音,可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、

惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)

速，晚期血壓下降、昏迷。6、傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量G+

桿菌。7、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有氣體。外科感染-3（三）預(yù)防：徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。外科感染-3（四）治療：1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：病變區(qū)做廣泛多處切開切除已經(jīng)失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

2、高壓氧艙療法：

3、應(yīng)用抗菌素：青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量靜脈注射。

4、全身支持療法：外科感染-3

第六節(jié)

外科應(yīng)用抗菌素的原則

外科感染-3

減少手術(shù)后感染的原則盡力改善病人術(shù)前健康狀況，提高免疫力備皮及消化道準(zhǔn)備改善外科醫(yī)師手術(shù)技巧縮短手術(shù)時(shí)間減少創(chuàng)傷確立不同