腰椎間盤突出癥的中醫(yī)電針治療技術

關于腰椎間盤突出癥的中醫(yī)電針治療技術

疼痛是與生俱來的，在人類的歷史長河中，疼痛始終伴隨著歲月，有時疼痛甚至是比死亡更為令人恐懼的事情，是“不死的癌癥”。關于疼痛：第2頁,共72頁，星期六，2024年，5月我國公眾疼痛現(xiàn)狀頸肩腰背痛、急性扭傷拉傷、骨關節(jié)炎是公眾主要疼痛發(fā)作類型近50%的人在過去一年疼痛發(fā)作頻繁“國人疼痛大調查”數(shù)據顯示32%19%49%13%28%60%第3頁,共72頁，星期六，2024年，5月疼痛嚴重影響生活質量由于患疼痛病人常伴有一系列的社會、家庭、心理和人格行為等問題，所以生活質量嚴重降低睡眠障礙家務受限社會活動受限換工作情緒影響失業(yè)CHRONICPAIN2第4頁,共72頁，星期六，2024年，5月關于腰椎間盤突出癥第5頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥為腰腿痛最常見的原因之一,是因腰椎間盤的纖維環(huán)退變破裂,髓核組織突出,刺激或壓迫硬膜囊和神經根,引起腰腿痛和神經功能障礙。第6頁,共72頁，星期六，2024年，5月

腰突癥的流行病學高患病率：18.5%高復發(fā)率：>20%高貢獻年齡段：30-60歲第7頁,共72頁，星期六，2024年，5月病因腰椎間盤突出癥的病因比較復雜。目前一般認為，椎間盤突出主要是在退變的基礎上，受到相應的損傷所致。

1）積累性勞損2）外傷3）理化因素第8頁,共72頁，星期六，2024年，5月

在日常生活和勞動中，以腰部的負重最大，活動最多，支持著人體上半部的重量，起協(xié)調和緩沖作用，特別是腰4~腰5之間及腰5~骶1之間椎間盤所承受的壓力更大，損傷機會也就較多，所以在臨床上腰4~腰5、腰5~骶1之間的椎間盤髓核突出癥比較多見。

90%以上的腰間盤突出發(fā)生在L4~5和L5~S1。第9頁,共72頁，星期六，2024年，5月髓核纖維環(huán)椎間盤：

1、軟骨終板

2、纖維環(huán)

3、髓核髓核軟骨終板纖維環(huán)后縱韌帶前縱韌帶棘間韌帶第10頁,共72頁，星期六，2024年，5月影像學分類：①膨?、谂虺觫弁怀觫苊摯沟?1頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的分型1膨出型（Bulging）為生理退變，其纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄，椎節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。2突出型（Protrusion）為髓核突入纖維環(huán)內但后縱韌帶未破裂，表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經根性癥狀、體征。由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復發(fā)率高。3脫出型（Extrusion）纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差。4游離型（Sequestration）突出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變間盤的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經綜合征。第12頁,共72頁，星期六，2024年，5月常見的突出方位1)后外側突出；是指髓核或纖維環(huán)在椎間盤后外角最薄弱處突出，刺激或壓迫位于其后方的神經根，產生典型的腰痛、坐骨神經痛及一系列體征。此型是臨床上最多見的類型。2)后中央型突出：突出物可壓迫馬尾神經、一側或兩側的神經根，故可以產生腰痛、坐骨神經痛及一系列感覺、運動及括約肌功能障礙的癥狀及體征。由于后縱韌帶在中線較發(fā)達，故相當一部分中央型間盤突出是在中線的偏左或偏右，最后可因纖維環(huán)破裂突入到椎管內。3)極外側型突出：突出物位于關節(jié)突下或椎間孔處，壓迫同一節(jié)段神經根，可產生與后外側型間盤突出相似的癥狀和體征。少見。第13頁,共72頁，星期六，2024年，5月癥狀1、腰痛或放射性腿痛這是本病的突出癥狀，發(fā)生率高達95%以上。多數(shù)病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同時發(fā)生，少數(shù)病人只有腿痛。腰椎間盤突出引起的腰腿痛具有下列特點。

(1)腿痛沿神經根分布區(qū)放射:又稱根性放射痛。腰4，5椎間盤突出壓迫腰5神經根，疼痛沿臀部、大腿后側放散至小腿前外側、足背和趾。腰5骶1椎間盤突出壓迫骶1神經根，疼痛放射至小腿后外側、足跟、足底和足外側。因腰5和骶1神經根參于坐骨神經構成，腿痛又稱為坐骨神經痛。腰3,4椎間盤突出壓迫腰4神經根，引起股神經痛，疼痛放射至大腿前外側、膝前部和小腿前內側。L5第14頁,共72頁，星期六，2024年，5月癥狀

(2)疼痛與腹壓有關:使腹壓和腦脊液壓力增高的動作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打噴嚏、排便、用力等。

(3)疼痛與活動有關:活動和勞累后加重，臥床休息減輕，嚴重者活動困難。

(4)疼痛與體位的關系:為了緩解疼痛，病人常被迫采取某一體位，多為健側臥位并屈髖屈膝，少數(shù)患側臥位屈腿、仰臥位屈腿、床上跪位、下蹲位等。

(5)疼痛與天氣變化的關系:部分病人遇刮風下雨或氣溫驟降時加重，遇暖減輕。第15頁,共72頁，星期六，2024年，5月癥狀2、麻木：麻木可以是客觀體征，也可以是主觀感覺。3、無力：可感到患足諸足趾活動不靈活。由于受累的神經根不同，可表現(xiàn)為踇趾背伸力減弱，或足的背伸、趾屈、外翻力量的減弱，其中以前者最多見，表現(xiàn)最明顯。第16頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征

1)腰椎生理前凸減小、平直或反向：2)腰椎側彎：3)壓痛點：壓痛點多位于病變間隙棘突旁。如突出發(fā)生在腰4，5間隙，則在腰4，5棘突間隙旁有深壓痛。典型者，壓痛向同側臀部及下肢沿坐骨神經分布區(qū)放散。4)腰部活動受限：第17頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征5)神經系統(tǒng)檢查：指坐骨神經支配區(qū)的感覺、運動、反射的檢查。①感覺障礙：當神經根受到刺激時，可表現(xiàn)為病覺過敏，而當神經根受累時間較長或受壓較明顯時，則出現(xiàn)感覺減退或消失。其感覺障礙的部位取決于突出的部位。腰4，5間盤突出的病人，感覺障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側、后外側或足背的內緣。而骶1神經根受累時，感覺障礙則常出現(xiàn)在足跟部或足外緣。腰1～3的高位間盤突出，其感覺障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點。②運動障礙及肌萎縮：當腰4、5間盤突出時，可出現(xiàn)患側踇趾背伸力減弱。神經根受壓時間較長或較重時，可出現(xiàn)足的背伸力、外展力減弱。腰5骶1間盤突出時，患足及趾的跖屈力可不同程度減弱?；贾∪馕s有兩方面因素，一是由于患肢疼痛，負重少引起的廢用性萎縮；二是由于神經根受壓導致下運動單位損害。②反射改變：當?shù)?骶神經受到刺激或壓迫時，跟腱反射可表現(xiàn)為減弱或消失，這對診斷腰5骶1間盤突出有重要參考價值。如果患側膝反射出現(xiàn)異常，應警惕是否存在腰3、4間盤突出。第18頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征6)特殊檢查①直腿抬高試驗和加強試驗：病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者抬高患側下肢，至出現(xiàn)坐骨神經痛為止。正常情況下，下肢可抬高70～90°，在腰間盤突出時，多明顯低于此度數(shù)即出現(xiàn)較重的坐骨神經痛，為直腿抬高試驗陽性。加強試驗：方法同直腿抬高試驗，待出現(xiàn)坐骨神經痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時，再將踝關節(jié)被動背屈，如出現(xiàn)坐骨神經痛，則為陽性。第19頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征②股神經牽拉試驗病人俯臥位，患側膝關節(jié)伸直或醫(yī)師將患者小腿上提，使髖關節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方疼痛為陽性。在腰2、3腰3、4間盤突出時，此試驗為陽性。第20頁,共72頁，星期六，2024年，5月X線、造影、CT及MRI影象學檢查第21頁,共72頁，星期六，2024年，5月第22頁,共72頁，星期六，2024年，5月第23頁,共72頁，星期六，2024年，5月第24頁,共72頁，星期六，2024年，5月關于腰椎間盤突出癥的治療第25頁,共72頁，星期六，2024年，5月臥床方法建議睡軟墊硬板床，仰臥時膝部微屈，膝窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側臥時屈膝屈髖，一側上肢自然放在枕頭上。臥床休息強調絕對臥床，最好大小便也不要起來。注意事項：需要專門訓練；因腸蠕動減慢，容易產生便秘；臥床期間需要適當做上下肢肌肉鍛煉，預防廢用性萎縮；時間一般以2-3周為宜）。

第26頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰突癥的治療現(xiàn)況手術治療微創(chuàng)介入傳統(tǒng)手術

非手術治療

中西藥物治療現(xiàn)代物理治療推拿治療針灸治療針灸消炎鎮(zhèn)痛保守治療患者手術治療患者第27頁,共72頁，星期六，2024年，5月電針刺療法

4+3

穴位優(yōu)化組合

基本穴：十七椎、腰陽關、環(huán)跳、陽陵泉。配穴：寒濕型＋合谷氣滯血瘀型＋膈俞肝腎虧虛型＋三陰交第28頁,共72頁，星期六，2024年，5月十七椎：腰部，后正中線上，第五腰椎棘突下。腰陽關：腰部，后正中線上，第四腰椎棘突下。環(huán)跳：俯臥或側臥。在股外側部，側臥屈股，當股骨大轉子最凸點與骶管裂孔連線的外1/3與中1/3交點處。陽陵泉：在小腿外側，當腓骨頭前下方凹陷處。腰陽關第29頁,共72頁，星期六，2024年，5月寒濕型＋合谷合谷：在手背，第一、二掌骨間，第二掌骨撓側的中點處。氣滯血瘀型＋膈俞膈俞：在背部，當?shù)谄咝赝萍幌拢蚤_1.5寸。肝腎虧虛型＋三陰交三陰交：在小腿內側，當足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方。第30頁,共72頁，星期六，2024年，5月實驗結果驗證了電針治療腰突癥的有效性1.電針可改善受壓神經根組織的超微結構；2.電針可改善椎間盤的營養(yǎng)供給(如VEGF等)；3.電針可有效調控炎性介質（如COX2、iNOS、PGE2）和細胞因子（如IL-1、IL-6）的分泌。第31頁,共72頁，星期六，2024年，5月電針配合艾盒灸取穴：夾脊穴、患側環(huán)跳太陽經取殷門、委中、承山少陽經取陽陵泉、昆侖、懸鐘用平補平瀉得氣后用電針，選用連續(xù)波，以患者耐受為度第32頁,共72頁，星期六，2024年，5月艾盒使用針刺完后患者俯臥位，在患椎放置艾盒，在艾盒的金屬網上點燃艾，以患者舒適為度電針和艾盒灸結合起來，在電針鎮(zhèn)痛的基礎上配合艾盒灸溫經散寒、舒筋活血、消炎止痛的作用，兩者相輔相成，可進一步提高腰椎間盤突出癥的療效。第33頁,共72頁，星期六，2024年，5月耳穴敷貼取腎上腺、神門、交感、壓痛區(qū)等部位的相應刺激點，用王不留行籽或磁珠粘貼刺激，使得感痛區(qū)發(fā)熱。第34頁,共72頁，星期六，2024年，5月穴位注射療法用維生素B1+B12(或彌可保)或祖始麻注射液，注射入腰部壓痛點或相應穴位，隔日一次，10次為一療程。注意中西藥物不宜混在一起使用。第35頁,共72頁，星期六，2024年，5月小針刀療法小針刀療法是針刺與手術相結合的一種特殊療法，對無菌性炎癥粘連、瘢痕、表淺骨刺、滑膜炎、腱鞘炎、神經末梢受壓等引起的疼痛和功能障礙，進行閉合式手術的一種方法。第36頁,共72頁，星期六，2024年，5月推拿治療及其原則調整脊柱，移位減壓減張消除脊柱周圍軟組織炎癥，松解脊柱肌群肌張力促進受壓神經功能恢復分期論治和辨證論治互參規(guī)范化手法操作與個性化治療并重第37頁,共72頁，星期六，2024年，5月手法強調柔和、深透

推拿治病，療效好否與手法的熟練程度密切相關。推拿手法的基本技術要求是持久、有力、均勻、柔和、深透。第38頁,共72頁，星期六，2024年，5月常用手法使用頻率松解類整理類調整類第39頁,共72頁，星期六，2024年，5月手法成功＆神經根減壓標志脊柱保護性畸形消失或明顯改善棘旁壓痛或下肢放射痛明顯減輕或消失直腿抬高幅度提高10°或達到75°以上下肢腱反射重現(xiàn)或增強下肢坐骨神經痛顯著緩解第40頁,共72頁，星期六，2024年，5月特別說明(1)中央型者曾被認為是手法的禁忌癥，但隨著對該病認識的深入，我們認為只要臨床上沒有出現(xiàn)大小便功能障礙、馬鞍區(qū)麻木，而以雙下肢疼痛麻木或雙下肢交替出現(xiàn)痛麻者，推拿治療有效，手法以理筋手法為主，特別強調手法在腰部的施力方向為垂直用力。第41頁,共72頁，星期六，2024年，5月特別說明(2)在手法治療腰椎間盤突出癥的機理闡釋中，椎間盤的“復位”觀點一直被當作合理的療效機制，其實這是一種誤解。髓核的突出主要與椎間盤本身的退行性變有關，退變的椎間盤可被壓縮，兩椎體明顯靠近，從而因彈性減退使間盤抗負荷能力降低，原先的空間不復存在。所以，即使輕度的髓核突出也難以整復，況且遇變損傷的椎間盤幾乎沒有修復能力。即使假設突出的髓核能夠還納，也不可能持久，隨著腰椎的運動，間盤壓力增加定會再度突出。第42頁,共72頁，星期六，2024年，5月牽引療法

近年來在實施方法、牽引器械方面有較大改進，療效亦有較大提高。牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動突出的髓核，有利于髓核的變形或改變其與神經根的關系；牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少腰前凸，使后部間隙張開；（研究表明，牽引可使椎間隙增寬0.15－0.25CM，緊閉的椎間隙形成負壓）牽引可緩解肌痙攣，有利于充血水腫的吸收。第43頁,共72頁，星期六，2024年，5月牽引種類

三維牽引電腦斷續(xù)牽引床邊持續(xù)牽引可調立式牽引架第44頁,共72頁，星期六，2024年，5月牽引禁忌中央型腰椎間盤突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及馬鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者；LDH合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者；孕婦及嚴重骨質疏松者；LDH合并嚴重高血壓、心臟病等。第45頁,共72頁，星期六，2024年，5月

藥物治療（1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）：是目前廣泛用于治療急性和慢性炎癥及疼痛的藥物。其作用機制主要是通過抑制COX(環(huán)氧酶)，阻斷花生四烯酸(AA)轉化為PG（前列腺素）而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的。第46頁,共72頁，星期六，2024年，5月藥物治療（2）糖皮質類固醇：目前尚有爭論。在疼痛急性期有明顯效果，但進入慢性期則效果很差。第47頁,共72頁，星期六，2024年，5月藥物治療（3）維生素類：維生素B1參與糖代謝，其缺少可使丙酮酸、乳酸堆積和能量受阻，導致多發(fā)性神經炎；維生素B6參與氨基酸和脂肪代謝，其缺少使神經應激性增強；維生素B12是細胞合成核酸的輔酶，參與堿、脂肪與糖代謝和髓鞘脂蛋白合成，保持髓鞘神經的完整性，對神經受壓、損傷、應激性增強、神經炎有效。第48頁,共72頁，星期六，2024年，5月藥物治療（4）鈣劑的補充：腰腿痛患者普遍缺鈣即存在“鈣饑餓”現(xiàn)象。治療：（1）增加營養(yǎng)，多食含鈣多的食物：如牛奶，蝦皮，芹菜，銀耳，大豆，海帶等；（2）日光浴、多鍛煉；（3）口服補充鈣：每日飲用2杯脫脂牛奶可達1000mg；（4）適量補充雌激素：對絕經期后的婦女第49頁,共72頁，星期六，2024年，5月用藥注意事項藥物不良反應：胃腸道刺激：非甾體類的消炎鎮(zhèn)痛藥均可損傷胃粘膜，長期應用可引起胃炎、消化道潰瘍、出血或穿孔等；肝臟損害：長期應用腎臟損害：有些中藥（含貢等化合物）因服用周期偏長，可蓄積中毒，發(fā)生蛋白尿等。第50頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的介入與手術治療對于系統(tǒng)保守治療無效或效果不明顯時間長達三個月以上者，或椎間盤突出物較大、對脊髓和神經有明顯壓迫，并且有非常嚴重的癥狀者，應及時考慮手術治療。常用的方法有：1。全椎板切除、半椎板、椎板間開窗等傳統(tǒng)手術2。腰椎后路椎弓根釘系統(tǒng)內固定手術3。微創(chuàng)傷手術治療：①膠原酶溶盤術②經皮腰椎間盤切吸術（PLD）③經皮穿刺內鏡椎間盤切除術（PED）④激光經皮腰椎間盤減壓術（PLDD）腰椎間盤突出癥的現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢之一是手術的局限化和微創(chuàng)化，微創(chuàng)傷脊柱外科手術的研究已成為當今脊柱外科的熱點。第51頁,共72頁，星期六，2024年，5月利用激光的高能量局部生物效應，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核“切除掉”，以達到減低病變椎間盤的內部壓力，回縮突出的腰椎間盤。激光經皮腰椎間盤減壓術（PLDD）第52頁,共72頁，星期六，2024年，5月臨床體會（1）排除需要特殊治療的疾病：有些腰腿痛來自化膿性、結核性感染、骨折、腫瘤和其他一些特異性疾病，需要特殊治療，事先一定要仔細詢問病史，做必要的檢查，否則容易誤診漏診，錯過手術最佳時機。第53頁,共72頁，星期六，2024年，5月（2）消除原發(fā)痛點：腰腿痛多與創(chuàng)傷、勞損以及退變有關，常在肌筋膜、韌帶在骨與骨膜附著處有特定的痛點、壓痛點或能引發(fā)放射痛的激痛點，可伴有肌緊張或肌痙攣，嚴重者可出現(xiàn)脊柱側彎，腰椎平直等改變。通過治療可使痛點減輕或消失，疼痛引起的肌痙攣緩解，病變組織得到恢復。第54頁,共72頁，星期六，2024年，5月（3）緩解肌肉痙攣：肌緊張和肌痙攣繼發(fā)于疼痛，又反過來牽拉刺激痛點，使疼痛加重，多數(shù)非手術療法都針對肌緊張，采用放松肌肉的方法，能取得良好的療效。（癥狀治療應該及時過渡到病因治療）第55頁,共72頁，星期六，2024年，5月（4）綜合療法優(yōu)于單一療法：每種療法均有其局限性，多種療法相輔相成，優(yōu)于單一方法。第56頁,共72頁，星期六，2024年，5月（5）重視首次治療：慢性腰腿痛常常是由于首次治療不徹底，又過早的參加運動或勞動的結果。首次治療不徹底，損傷的肌肉、筋膜、韌帶未修復，產生粘連和瘢痕，容易經久難愈，形成慢性腰腿痛。第57頁,共72頁，星期六，2024年，5月（6）治療與預防相結合：腰腿痛的反復發(fā)作除首次治療或原有病變的不易徹底外，過去的致病原因沒有消除也是一個重要因素。如缺乏鍛煉或鍛煉不得法，工作和勞動的不良姿勢和防護措施不利，腰背肌、腹肌不足以維持脊柱的穩(wěn)定等。第58頁,共72頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥診斷治療中應注意的問題第59頁,共72頁，星期六，2024年，5月必須重視和三類疾病的鑒別以腰痛為主要表現(xiàn)的疾病

如腰骶椎結核、腰骶椎腫瘤、強直性脊柱炎，腰椎滑脫，腰肌勞損，骶髂關節(jié)結核等。以腰痛伴坐骨神經痛為主要