排尿訓練操在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后排尿管理中的應用體會

排尿訓練操在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后排尿管理中的應用體會

南京市醫(yī)學科技課題，課題編號：YKK16154【摘要】目的探討排尿訓練操在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后排尿管理中的影響效果。方法將185例顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)患者隨機分為對照組103例，實驗組82例。對照組實施常規(guī)護理，實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，制定標準化排尿訓練流程、制作排尿訓練操圖冊與視頻，在術(shù)前三天進行排尿訓練操訓練，觀察兩組患者手術(shù)后尿管拔除時間、第一次排尿時間、二次留置尿管率、尿路感染發(fā)生率、患者鎮(zhèn)靜-躁動評分、尿管非計劃拔管發(fā)生率。結(jié)果實驗組患者術(shù)后尿管拔除時間7.77±0.7836小時，明顯小于對照組時間43.54±3.476小時，P﹤0.0001；實驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜-躁動評分4.0854±0.322分，對照組4.1942±0.3975分，P﹤0.05，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者拔除尿管后第一次排尿時間對比實驗組1.69±0.1496小時，對照組1.44±0.1138小時，P﹥0.05，無顯著差異。對照組二次導尿率2.91%，尿路感染發(fā)生率0.97%，實驗組無二次導尿和尿路感染發(fā)生。兩組均未發(fā)生尿管非計劃拔管。結(jié)論排尿訓練操可操作性強，有利于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后早期拔除尿管，恢復患者正常排尿功能；減輕術(shù)后患者不適，利于術(shù)后患者安全管理。【關(guān)鍵詞】排尿訓練操；顱內(nèi)腫瘤患者；術(shù)后；排尿管理顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，包括起源于神經(jīng)上皮組織、外周神經(jīng)、腦膜、生殖細胞的腫瘤以及淋巴和造血組織腫瘤、蝶鞍區(qū)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤[1]。手術(shù)在當今仍然是顱內(nèi)腫瘤最常用也是最為有效的治療方法[2]。顱內(nèi)腫瘤手術(shù)一般多采用全身麻醉，在術(shù)中留置導尿是一項重要的護理措施，但是術(shù)后患者往往訴有尿頻、尿急，迫切要求自動排尿,更有表現(xiàn)為躁動[3]，躁動與并發(fā)顱內(nèi)血腫的關(guān)系極為密切，躁動程度越高，顱內(nèi)血腫的發(fā)生率越高[4]，躁動也容易發(fā)生非計劃拔管、墜床等不良事件。因此，對顱內(nèi)腫瘤患者尿管的護理管理尤為重要，我科在常規(guī)護理基礎(chǔ)上設(shè)計了術(shù)前排尿訓練操，重點改進術(shù)前準備環(huán)節(jié)，能有效促進患者術(shù)后排尿功能恢復，早期拔除尿管?，F(xiàn)報告如下：

資料與方法

選取2017年1月-2018年2月在我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)的住院患者符合納排標準的共221例，（1）納入標準：年齡≥18歲；首次入院經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為顱內(nèi)腫瘤患者；確定擬擇期手術(shù)治療者；知情同意，自愿參加本次研究者。（2）排除標準：既往患有嚴重心肺疾病；既往排尿訓練史；急診手術(shù)者；前列腺肥大等原因?qū)е碌哪虻拦Ｗ枵?；泌尿系統(tǒng)感染者；精神、認知、視聽有障礙，無法正確表達自己意愿者。采用統(tǒng)計學隨機數(shù)字表法對患者進行分組，制作隨機數(shù)字卡，密封于信封中，信封上編號與內(nèi)含卡片序號相同，卡上寫有組別、具體的指導方法，由專人保管。當符合試驗研究納入標準的受試者進入本研究時，按其進入順序拆開序號相同的信封，根據(jù)卡片進行分組。分為排尿操訓練組（實驗組）和常規(guī)組（對照組），本研究實驗組82例，對照組103例，因病情變化自動退出36例。方法1.2.1對照組對照組在入院當天責任護士根據(jù)卡片內(nèi)容向患者及家屬介紹病區(qū)及病房壞境、主管醫(yī)生及主管護士，向患者及家屬解釋疾病治療原則，介紹麻醉方式、術(shù)前準備的基本知識，使患者及家屬對于手術(shù)治療有基本認知，告知患者術(shù)前練習床上排尿的必要性，指導患者常規(guī)練習方法——患者臥于病床使用便盆進行排尿訓練，以保證術(shù)后臥床排尿順利完成。給予顱內(nèi)腫瘤常規(guī)術(shù)前護理為手術(shù)治療做好充分的術(shù)前準備、提前準備術(shù)后所需物品，以減輕患者術(shù)后對陌生壞境的不適而產(chǎn)生焦慮，同時增強患者對術(shù)后臥床排尿的信心。1.2.2實驗組(1)入院當天責任護士根據(jù)卡片內(nèi)容向患者及家屬完成常規(guī)入院宣教，通過排尿行為量表評估患者的排尿行為，針對患者排尿行為制定健康宣教內(nèi)容。(2)制定標準化排尿訓練流程；制作排尿訓練健康教育手冊；制作排尿訓練視頻。排尿訓練操訓練：術(shù)前3天開始進行訓練，共包含膀胱功能訓練+排尿訓練兩部分內(nèi)容。膀胱功能訓練：膀胱功能訓練能增加尿道筋膜及尿道括約肌的張力和協(xié)調(diào)性,促進膀胱的貯尿和排尿功能,恢復自主排尿，減少尿潴留。首先指導患者取平臥位，進行①腹肌訓練：患者平臥床上，雙手抱膝盡量靠近胸腹部，持續(xù)10s后放松，每天4-6組，每組練習10次。腹式呼吸訓練：吸氣時用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動；呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小的活動幅度，呼吸緩慢，7-8次/min，每天4-6組，每組練習5分鐘。然后抬高床頭30o進行：②縮肛運動，指導患者自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，即會陰及肛門括約肌，深吸氣時收縮保持3s，呼氣時放松，每天練習4-6組，每組收縮10次，③肛收腹鍛煉，先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，吸氣時收縮維持5-10s，呼氣時放松，一組連續(xù)練習5-10min，每天練習3組。排尿訓練：準備好訓練用便盆、尿壺，由護士或(及)家屬協(xié)助，訓練時聽流動水聲音樂，即可誘導患者排尿又能緩解在病床上排尿聲的尷尬，具體操作步驟及方法如下：①排尿訓練時間的選擇：選擇清晨患者剛睡醒時、上午10:00、下午15：00、臨睡前或患者自訴有尿意時；②排尿訓練地點：統(tǒng)一在病房病床上；③排尿訓練姿勢：患者臥于床上，抬高床頭30o，女性用便盆，男性用尿壺；④排尿訓練方式：患者進行閉目、深呼吸、收縮和放松會陰部肌肉。每次訓練后患者自行記錄排尿訓練表記錄訓練時的感受、訓練的結(jié)果，以患者臥床30o體位排尿順暢為訓練成功。1.3評價指標術(shù)后臥床排尿相關(guān)指標：麻醉清醒后給予尿管夾閉，患者主訴有尿意時拔除尿管，兩組給予相同術(shù)后護理，并記錄相關(guān)觀察指標：（1）尿管拔除時間：記錄從患者術(shù)后返室的時間至患者尿管拔除的時間。（2）術(shù)后臥床排尿成功率：指患者從主訴有尿意拔除尿管后按術(shù)前訓練方法臥床自行排出尿液為成功，不能排出尿液為不成功。（3）尿管拔除后第一次自解小便時間：從患者訴有便意至小便解出的時間。（4）二次導尿率：拔除尿管后，患者無法自行排尿需要行二次導尿術(shù)行排尿者所占比例。（5）尿路感染發(fā)生率：依據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染診斷標準》進行判斷：①插管后，患者體溫>37.5℃。②尿白細胞:男性≥5個/高倍視野,女性≥10個/高倍視野。③中段尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml,革蘭陰性球菌濃度≥105cfu/ml。符合其中之一者為尿路感染。（6）鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）比較：術(shù)后返室半小時內(nèi)對患者進行鎮(zhèn)靜躁動評分。（7）尿管非計劃拔管發(fā)生率：統(tǒng)計術(shù)后患者發(fā)生的尿管非計劃拔管例數(shù)。1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料釆用均數(shù)±標準差表示，排尿前后數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析及t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后指標評價組別例數(shù)術(shù)后拔尿管時間（小時）尿管拔除后第一次自解小便時間（小時）鎮(zhèn)靜-躁動評分二次導尿尿路感染尿管非計劃拔管發(fā)生率二次導尿例數(shù)二次導尿率（%）尿路感染發(fā)生例數(shù)尿路感染發(fā)生率（%）實驗組827.77±0.78361.69±0.14964.0854±0.32200000對照組10343.54±3.4761.44±0.11384.1942±0.397532.9110.970P值﹤0.0001﹥0.05﹤0.05

討論3.1標準化排尿訓練操流程，專科訓練體位有利于提高術(shù)前排尿訓練依從性。傳統(tǒng)的術(shù)前護理方法是常規(guī)術(shù)前宣教，告知圍術(shù)期的注意事項，要求患者在床上練習臥床排尿后由病人自行練習，護理指導用書及護理教科書無詳細的訓練方法介紹，傳統(tǒng)的講解方法缺乏真實感，患者不易掌握口頭講解內(nèi)容，同時因為傳統(tǒng)觀念及室內(nèi)環(huán)境等因素，患者能夠在入廁排尿的情況下羞于進行排尿練習，造成部分患者未能按要求進行練習。楊淑彬[5]等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前排尿訓練有助于原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后自行排尿、縮短首次排尿時間、降低首次排尿前后血壓差值，有助于降低尿路感染的發(fā)生率。而術(shù)前提高患者床上排尿訓練的依從性及訓練效果是預防術(shù)后排尿困難的有效護理手段[6]。排尿行為[7]是指個體在各種社會、心理因素的作用下，對膀胱內(nèi)尿液的感知，以及尿意產(chǎn)生后自發(fā)出現(xiàn)的與尿液排出有關(guān)的行為過程，主要包括四個部分：①排尿時間選擇：指個體的排尿間隔、排尿次數(shù)、產(chǎn)生尿意時是否及時排尿；②排尿地點：指個體對于排尿地點的選擇；③排尿姿勢：指個體習慣采用的排尿姿勢：④排尿方式選擇：指個體為了排空自身膀胱而采取的方式。不良排尿行為包括憋尿、提前排尿、用力排尿、蜷蹲或半蹲排尿等，在人群中具有較高的發(fā)生率。大腦皮層是控制排尿的最高級中樞，在不適宜排尿的情況下，即使有尿意，大腦皮層也將控制排尿[8]。通過制定標準化的排尿訓練操流程，制作圖文并茂的圖冊和視頻，可以讓患者形象生動的掌握每一個訓練動作，而訓練時間的選擇避開了探視人員較多的時間段，更利于患者接受；訓練體位的設(shè)計嚴格按照神經(jīng)外科?？菩枨?，先是平臥位訓練，讓患者適應全麻后剛清醒時取的體位，然后改為30o體位，符合顱內(nèi)腫瘤術(shù)后抬高床頭減輕腦水腫的體位管理要求，更有利于患者主動排尿。3.2有效的術(shù)前排尿訓練，有利于更早拔除尿管。術(shù)后什么時候拔除尿管，臨床上未有統(tǒng)一規(guī)定。美國2009年導管相關(guān)尿路感染（CAUTIS）的預防指南中指出對有留置導尿管適應癥的手術(shù)患者，應在手術(shù)后盡快拔除導尿管，除非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時內(nèi)拔除（IB類證據(jù)）。研究[9-11]顯示，院內(nèi)感染中尿路感染的發(fā)生率約為40％，居于第2位，其中約70％～95％以上的尿路感染與留置導尿管有關(guān)，采用適當?shù)念A防感染策略，17％～69％的導尿管相關(guān)性尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection，CAUTI)是能夠預防的[12]。本研究顯示實驗組通過術(shù)前排尿訓練操訓練，拔除尿管時間為7.77±0.7836小時，遠遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組尿路感染發(fā)生率低，對照組0.97%，低于文獻報到，可能與術(shù)后患者飲水管理、會陰清潔等尿管管理有關(guān)，也與研究對象未常規(guī)尿培養(yǎng)檢查有關(guān)。兩組患者尿管拔除后第一次自解小便時間比較差異無統(tǒng)計學意義，更有患者雖然留置尿管時間長，但尿管拔除后十分鐘即解出小便，可能與患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)、心情放松有關(guān)，同時，臨床上顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)患者拔除尿管的時機選擇并不一定要患者有尿意時才可拔除尿管，患者不會過度關(guān)注排尿情況，更有利于自然狀態(tài)下自行排尿。3.3排尿操訓練，更有利于顱內(nèi)腫瘤擇期手術(shù)患者術(shù)后安全管理。顱內(nèi)腫瘤手術(shù)全身麻醉清醒后患者往往訴有尿頻、尿急，迫切要求自動排尿,尤其是男性患者，更有表現(xiàn)為躁動，出現(xiàn)拔管、墜床等意外情況，因此，術(shù)前的充分準備，對術(shù)后的安全管理尤為重要，本研究兩組患者尿管拔除時間明顯有差異，鎮(zhèn)靜-躁動評分發(fā)現(xiàn)，實驗組患者鎮(zhèn)靜-躁動評分低于對照組，兩組有統(tǒng)計學意義，尿管的早期拔除，可以使術(shù)后患者尿管刺激癥狀減輕，舒適度提高，患者鎮(zhèn)靜-躁動評分低，配合程度高，保證了術(shù)后的安全管理。同時，患者表現(xiàn)安靜，也可避免增加顱內(nèi)出血的風險，利于病情的恢復。

總結(jié)顱內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期管理對手術(shù)患者的手術(shù)效果有很重要的影響，術(shù)前的充分準備可以預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，排尿訓練操補充了教科書的空白，對臨床護士指導意義重大，同時也利于實施和操作，患者易于接受；術(shù)前有效的排尿訓練利于術(shù)后早期拔除尿管，早期恢復正常排尿功能，符合尿管集束化管理策略，因此，排尿操訓練是一項可行的、有利于完善術(shù)前準備的護理技術(shù)。參考文獻[1]趙繼宗.神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014,2:362.[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].湖北:湖北科學技術(shù)出版社,2005,1:512.[3]彭羽,吳運春.神經(jīng)外科留置尿管患者發(fā)生尿路感染的相關(guān)因素分析[J].護士進修雜志,2015,2(30):295-297.[4]waldHL，MaA，BratzIcrDw，etaI．IndweIIingur；narycathe—teruse1nthepostoperativeperiod：analysisofthenationalsur—gicalinfeconpreventionprojectdata[J]．Archsurg，2008，143(6)：551—557．[5]楊淑彬,李曉妮,術(shù)前排尿訓練對男性原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后排尿的影響[J].陜西醫(yī)學雜志,2015,44(12):1695-1696.[6]鄒雪蓮.術(shù)前腹部加壓臥床排尿訓練對移植腎活檢術(shù)后排尿方式的影響.解放軍護理雜志[J],2013,30(17):72-73.[7]WangK，PalmerMH．Women’Stoiletingbehaviourrelatedtourinaryelimination：conceptanalysis[J]．Journalofadvancednursing,2010，66(8):1874-1884．[8]張小東.尿動力學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:6-14．[9]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷指南-留置導尿護理指南分篇[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:13.[10]WeiHe,ZhangqunYe,Don