臨床脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)和定位診斷

臨床脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)和定位診斷脊髓是大腦和周圍神經(jīng)系統(tǒng)之間的主要通信通路，所以脊髓的情況能夠直接影響患者的療效。許多疾病都傾向于針對(duì)脊髓內(nèi)的特定區(qū)域。了解脊髓解剖和識(shí)別典型的常見(jiàn)脊髓綜合征可用于脊柱手術(shù)前后患者的評(píng)估，并且可以進(jìn)行更直接的診斷評(píng)估。脊髓：節(jié)段與皮膚感覺(jué)節(jié)段脊柱起至枕骨大孔，終于圓錐，共有31個(gè)節(jié)段，其中頸髓有8段、胸髓有12段、腰髓有5段、骶髓有5段、尾髓有1段；橫截面形狀：頸髓為橢圓形，胸髓以下為圓形；C5-T1為頸膨大，支配上肢??；T9-L12為腰膨大，支配下肢和骨盆。脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)(橫斷面解剖)分為：中央H型或蝴蝶型的灰質(zhì)；側(cè)索：錐體束；前腹側(cè)：未交叉的錐體束；脊髓丘腦束：亦是如此排列。其中前角負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、后角負(fù)責(zé)感覺(jué)神經(jīng)元、側(cè)角負(fù)責(zé)自主神經(jīng)元和中間神經(jīng)元。皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束中，50%起源于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，其余起源于運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)皮層，其中75-90%在延髓錐體交叉出交叉到對(duì)側(cè)（側(cè)索）、10%左右不交叉，錐體束前束在所在節(jié)段交叉至對(duì)側(cè)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(前腹側(cè))，而前束僅存在于脊髓上段。皮質(zhì)脊髓束按胸、腰、骶由內(nèi)向外排列，脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受對(duì)側(cè)大腦半球纖維，少數(shù)接受同側(cè)纖維，主要支配軀干肌(雙側(cè)支配)。皮質(zhì)脊髓束受損病變皮質(zhì)脊髓束受損病變的特點(diǎn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，主要表現(xiàn)是病灶平面以下的同側(cè)肢體傳導(dǎo)束型運(yùn)動(dòng)障礙；軀干肌和頸肌受雙側(cè)支配，脊髓一側(cè)病變，不引起軀干肌完全癱瘓；一側(cè)的高位頸髓病變，上肢癱瘓比下肢輕，前者同時(shí)受側(cè)束和前束支配。單純：原發(fā)性側(cè)索硬化(胸段，雙側(cè))：+前角受損：ALS+后索：亞急性聯(lián)合變性前角：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害頸膨大(內(nèi)向外)負(fù)責(zé)：軀干、上臂、前臂、手；腰膨大(內(nèi)向外)：軀干、大腿、小腿、足。前角病損特點(diǎn)為：①同側(cè)肌肉萎縮、肌張力低，腱反射消失，無(wú)病理征；②受損出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀和體征；③一個(gè)肢體的肌肉受許多前角細(xì)胞群支配；④小病灶不容易累及所有肌群。包含疾病有：急性脊髓灰質(zhì)炎、嬰兒性肌萎縮癥、乙型腦脊髓炎、進(jìn)行性脊肌萎縮癥(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)。脊髓上行傳到束脊髓上行傳導(dǎo)束包括：脊髓丘腦束(側(cè)束、前束)；后索(薄束、楔束)；脊髓小腦前后束。脊髓丘腦束--側(cè)束側(cè)束在后根外側(cè)部的細(xì)纖維，位于側(cè)索的前部，脊髓小腦前束的內(nèi)側(cè)，位置為后根外側(cè)部→后角灰質(zhì)→白質(zhì)前連合交叉到對(duì)側(cè)側(cè)索上行→丘腦。前部傳導(dǎo)痛覺(jué)、后部傳導(dǎo)溫度覺(jué)、近固有束的內(nèi)側(cè)部可能傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺(jué)。(分層定位：由內(nèi)向外，C/T/L/S)。脊髓丘腦束--前束前束是后根內(nèi)側(cè)部的粗纖維，外側(cè)部傳導(dǎo)粗淺觸覺(jué)，內(nèi)側(cè)：壓覺(jué)。分層定位，與側(cè)束一樣。白質(zhì)前連和病變白質(zhì)前連合病變包含：①雙側(cè)肢體的節(jié)段性感覺(jué)障礙(脊髓丘腦側(cè)束和前束的交叉纖維)；②分離性感覺(jué)障礙(痛溫覺(jué)消失，觸覺(jué)遲鈍，深感覺(jué)存在)；③中央管的早期小病變：痛溫覺(jué)障礙，觸覺(jué)存在或遲鈍(脊丘側(cè)束在前束的后方)；④皮膚的痛溫覺(jué)缺失平面比病灶低1-2個(gè)節(jié)段

(在后外側(cè)索上升1-2個(gè)節(jié)段再入后角)；⑤脊髓空洞(頸段和上胸段)，脊髓出血/梗死，髓內(nèi)腫瘤。脊髓血管供應(yīng)維持脊髓血供有：①脊髓前動(dòng)脈(1)、前根動(dòng)脈：雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)出脊前A，匯合；②脊髓后動(dòng)脈(2)、后根動(dòng)脈：椎A(chǔ).顱內(nèi)段發(fā)出兩支脊后A；③脊髓前靜脈系；④脊髓后靜脈系。脊髓腹側(cè)損害可見(jiàn)于脊髓前動(dòng)脈梗死：①皮質(zhì)脊髓束；②脊髓丘腦束；③前角神經(jīng)元；④自主神經(jīng)中樞。側(cè)枝循環(huán)良好，可有非常小的脊髓腹側(cè)損害。可見(jiàn)于脊髓前動(dòng)脈梗死、脊髓壓迫癥、感染等。脊髓中心部位病變脊髓中心部位病變一般包含兩種疾病：脊髓腫瘤和脊髓髓內(nèi)腫瘤(膠質(zhì)瘤和室管膜瘤)。后角痛、溫覺(jué)和部分觸覺(jué)與后角神經(jīng)元形成突觸，而本體覺(jué)和部分觸覺(jué)直接進(jìn)入后索。后角由從外到內(nèi)分層可以分為：軀干→上臂→前臂→手(上肢)；軀干→大腿→小腿→足(下肢)。后角有關(guān)疾病有分離性感覺(jué)障礙(痛溫覺(jué)消失，本體覺(jué)存在)和脊髓空洞癥早期。后索后索在內(nèi)側(cè)的薄束(T4神經(jīng)以下，下半身)，外側(cè)的楔束(T4神經(jīng)以上，上半身)，起自脊神經(jīng)節(jié)，假單級(jí)神經(jīng)元的中樞支經(jīng)后根內(nèi)側(cè)部直入后索，周圍支至本體感受器(肌梭和肌腱)、精細(xì)感受器。后索能夠感知本體覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)。后索病變可以出現(xiàn)①同側(cè)肢體傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙：薄束、楔束起源于同側(cè)的脊神經(jīng)節(jié)；②深反射減弱或消失：組成兩者的后根內(nèi)部粗纖維(深反射傳入神經(jīng))；③本體覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)消失：后索傳導(dǎo)(觸覺(jué)減弱，兩點(diǎn)辨別覺(jué)消失)；④深感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)(脊髓性共濟(jì)失調(diào))，昂白征陽(yáng)性；⑤其他：脊髓結(jié)核、亞急性聯(lián)合變性、遺傳性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性硬化。亞急性聯(lián)合變性脊髓小腦前束、后束前束：后索終支和側(cè)枝上行至中間內(nèi)側(cè)核，由此向兩側(cè)發(fā)出纖維(主要至對(duì)側(cè))在側(cè)索上行至小腦。腰骶段即有此束，越向上越發(fā)達(dá)。傳導(dǎo)全身兩側(cè)的反射性本體感覺(jué)。后束：薄束→背核→后束，胸髓以上明顯，傳導(dǎo)同側(cè)下肢和軀干的本體感覺(jué)至小腦。相關(guān)疾病，多與后索同時(shí)受累：遺傳性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)(Fredreich遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào))，可因脊髓小腦前后束損害出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，與深感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)區(qū)別(前者無(wú)法被視覺(jué)糾正)。脊髓半切綜合征病灶同側(cè)以下肢體中樞性癱瘓，精細(xì)觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和本體覺(jué)障礙。灶所在平面前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損。病灶以下1-2個(gè)節(jié)段痛溫覺(jué)障礙。圓錐受損

圓錐受損容易導(dǎo)致大小便障礙和馬鞍形感覺(jué)障礙。馬尾受