社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施課件

社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施劉俊青社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。*:部資料。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%6.1%社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施高血壓的合并癥據(jù)統(tǒng)計，我國每年死于高血壓并發(fā)癥的人數(shù)多達(dá)160萬以上16成以上的冠心病人、8成以上腦梗塞病人、9成腦出血病人均有高血壓史2資料來源：1.陳龍喜,楊軍,黃海洋.職業(yè)與健康.2002年08期.2.高志揚(yáng).“慢四病”成為居民主要疾病.科技日報.2006-05-08.社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施對靶器官的影響血壓長期不達(dá)標(biāo)容易導(dǎo)致心、腦、腎等器官的損害。心腦腎眼社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施

高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、高血壓心臟病一般5-10年后可出現(xiàn)腎小管功能損害最終導(dǎo)致腎衰，甚至尿毒癥心臟腎臟社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施

高血壓引起腦動脈硬化，可以引起各種類型的中風(fēng)，如腦梗塞、腦出血，一過性腦供血不足等

高血壓可導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜變化，眼底動脈狹窄，痙攣，滲出，嚴(yán)重時出血社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施全球及我國高血壓現(xiàn)狀全球有10億高血壓患者中國近2億全球有710萬人由于高血壓而過早死亡中國就有150萬高血壓而過早死亡中國每年有300萬人死于心、腦血管病社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施高血壓的社會特性1、發(fā)病的公共性2、產(chǎn)生根源的復(fù)雜性3、對經(jīng)濟(jì)消耗的嚴(yán)重性4、防治措施的社會綜合性社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施社區(qū)高血壓綜合管理三種主要管理方式：主要包括協(xié)議(契約)管理；自我管理；家庭管理；社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施一、協(xié)議管理定義

對自愿參與“協(xié)議管理”的高血壓病人，簽訂高血壓規(guī)范化管理的協(xié)議（慢病管理）。管理的服務(wù)包括飲食、體育鍛煉等生活行為方式的指導(dǎo)及血壓的監(jiān)測和藥物治療的指導(dǎo)。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施協(xié)議管理的服務(wù)內(nèi)容主要有以下幾個方面：建立高血壓健康檔案健康體檢：包括全年一次全面的體格檢查，免費(fèi)測量血壓，健康教育4次，做心電圖一次，測血糖一次，計算體重指數(shù)一次。非藥物治療指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)、適宜有效運(yùn)動、體重控制、控?zé)?、限酒、心態(tài)平和社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施建立高血壓病人管理檔案社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施1.病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、受教育程度）和聯(lián)系電話。2.每次隨訪的血壓水平。3.服用降壓藥物的種類和劑量。檔案中至少要包括以下內(nèi)容：社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施檔案中至少要包括以下內(nèi)容：4.身高和體重以及體重的變化情況。5.不良的生活方式如吸煙、酗酒、飲食偏咸、缺乏運(yùn)動等及其變化。6.伴隨的其它疾病及其變化情況。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施二、自我管理的主要內(nèi)容和措施指在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性或治療性活動。這種疾病管理模式非常強(qiáng)調(diào)醫(yī)－患雙方的共同參與和病人對自身健康的責(zé)任及潛能的提高。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施自我管理主要內(nèi)容1.建立高血壓患者健康專檔。2.社區(qū)高血壓自我管理教育培訓(xùn)（健康大課堂、高血壓俱樂部）（1）高血壓的危害；（2）高血壓測量及提高患者自我監(jiān)測血壓和評估血壓的能力；（3）高血壓常見的危險因素；（4）患者對藥物作用、副作用的簡單了解；（5）患者掌握行為矯正的基本技能：合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、嚴(yán)格控制食鹽等技能；（6）患者尋求健康知識的技能；（7）患者就醫(yī)的能力；（8）患者對高血壓可防可治的信念和信心。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施.醫(yī)生對高血壓病人自我管理的支持（1）幫助高血壓患者制定高血壓防治計劃，包括臨床評估、設(shè)立目標(biāo)、制定行動計劃等。（2）提供支持信息：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者自我管理提供連續(xù)的技術(shù)支持。主要是高血壓防治的知識和技能、健康生活方式的教育等。（3）支持渠道：專家講座、高血壓俱樂部、熱線電話、隨訪等。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施三、高血壓家庭管理的主要內(nèi)容和措施

家庭管理的定義指在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，病人家屬承擔(dān)對家庭高血壓病人生活方式、行為和用藥情況的監(jiān)督作用的一種管理模式。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施

家庭管理的主要內(nèi)容

1.責(zé)任醫(yī)生為患者建立高血壓健康專檔。2.家庭成員在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下幫助高血壓病人制定切合家庭實際的、個體化的高血壓管理計劃。3.家庭成員幫助和督促病人按照計劃開展高血壓管理工作，幫助病人重新形成良好的生活方式和習(xí)慣。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施四、管理中注意的問題排除常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄庫欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥肢端肥大癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病睡眠呼吸暫停低通氣綜合征藥物引起的高血壓社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施2、雙向轉(zhuǎn)診：

當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，

應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診

社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施3、轉(zhuǎn)診原則1、轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼發(fā)性高血壓難治性高血壓伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的其他2、轉(zhuǎn)回社區(qū)診斷明確治療方案已確定病情穩(wěn)定社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施五、治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施1、血壓管理目標(biāo)首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿?。貉獕海?30/80mmHg腎?。貉獕海?30/80mmHg

尿蛋白＞1g/24h血壓＜125/75mmHg老年人：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可進(jìn)一步降低）社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施2、非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI（kg/m2）<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施3、改變不良生活方式的益處調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.-4g2-8mmHg體育活動30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2-4mmHg社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施重點管理對象：能定期到社區(qū)站接受隨訪管理目前血壓水平≥180/110mmHg或血壓水平160-179/100-109mmHg但危險分層為高?；蚝芨呶５牟∪艘话愎芾韺ο竽芏ㄆ诘缴鐓^(qū)站接受隨訪管理目前血壓水平≥140/90mmHg的其他高血壓病人簡單管理對象不能定期到社區(qū)站接受隨訪管理或目前血壓水平＜140/90mmHg的病人

六、對病人進(jìn)行分層管理社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施其他CVD危險因素和病史血壓（mmHg）1級Sbp140-159或Dbp90-992級Sbp160-179或Dbp100-1093級Sbp≥180或Dbp≥110Ⅰ無其它CVD危險因素低危非藥物療法觀察數(shù)月中危非藥物（+藥物）高危藥物+非藥物Ⅱ1-2個CVD危險因素中危非藥物療法觀察數(shù)周中危非藥物（+藥物）很高危藥物+非藥物Ⅲ≥3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病高危藥物+非藥物高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物Ⅳ并存相關(guān)情況很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物

高血壓患者危險分層及處理原則社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施七、對藥物治療的管理1）讓病人了解血壓控制的重要性，了解終生治療的必要性；2）讓病人按時、按量服用降壓藥物，了解不規(guī)律服藥的危害；3）讓病人了解所服藥物可能出現(xiàn)的副作用，一旦出現(xiàn)應(yīng)及早報告，并讓病人馬上到醫(yī)生處就診；社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施4）調(diào)藥：告訴病人治療3個月后血壓水平依然在140/90mmHg以上，應(yīng)到醫(yī)生處調(diào)整所用藥物的種類或劑量。①若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物；②若有部分反應(yīng)，可增大劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。七、對藥物治療的管理社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施七、對藥物治療的管理5）減藥：病人的血壓若長期控制，可以建議病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量；告戒病人在試行這種逐步減藥時，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施

高血壓病人管理的初級目標(biāo)血壓水平達(dá)標(biāo)控制其它危險因素改變不良的生活方式社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施1．血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。2.

有無其它可改變的心血管病危險因素，如吸煙、酗酒、缺乏體力活動、高鹽和高脂肪飲食、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖等。3．有無心臟、腦和腎等靶器官損害和臨床情況。八、評估病人社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施八、評估病人4．有無其它慢性疾病，如支氣管哮喘、痛風(fēng)、肝腎功能不全等。5.

藥物應(yīng)用情況6.

家庭和社會的支持度7.

經(jīng)濟(jì)狀況：治療費(fèi)用社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施1）設(shè)定具體目標(biāo)；2）細(xì)化目標(biāo)并列出達(dá)到目標(biāo)的方法和途徑；；3）執(zhí)行行動計劃；4）必要時進(jìn)行調(diào)整；5）對已執(zhí)行的計劃給以肯定。

目標(biāo)設(shè)定的具體步驟社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施

舉例：林先生，42歲，公司經(jīng)理，身高172cm，體重93kg，吸煙史20年，平時運(yùn)動較少，上月兩次血155/95mmHg，此次血壓150/90mmHg，醫(yī)生建議首先進(jìn)行非藥物治療。林先生也非?？释ㄟ^生活方式的改善來降低血壓。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施第一步：設(shè)定目標(biāo)

責(zé)任醫(yī)生為林先生進(jìn)行了診斷和評估分級，確定非藥物治療的指導(dǎo)，林先生也意識到自己平時運(yùn)動較少，希望將“增加體育鍛煉”作為自己控制血壓的首要目標(biāo)。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施第二步：分解目標(biāo)增加體育鍛煉可通過以下幾種方式：

1）快走（步行）30分鐘，每周4-5次；

2）爬樓梯20分鐘，每周3-4次；

3）游泳或爬山1小時，每周2-3次。

通過交談，了解到林先生平時工作很忙，周末經(jīng)常加班，自駕車上下班，單位和家的距離約3公里。根據(jù)林先生的情況，決定將周一至周五“步行上班”作為最近三個月的目標(biāo)。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施第三步：執(zhí)行行動計劃

如果制定的行動計劃切實可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和幫助。要遵循循序漸進(jìn)的原則。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)（每周4-5天步行上班）。在執(zhí)行行動計劃前，往往需要一些輔助工具。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施第四、五步：調(diào)整計劃，肯定行為

計劃執(zhí)行一段時間后，如果沒有困難，就按照計劃執(zhí)行。如果沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，就要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。誘導(dǎo)病人去發(fā)現(xiàn)自己行為帶來的益處，這樣病人才有可能堅持下去。比如林先生鍛煉了一段時間后，可以讓他仔細(xì)回顧一下和鍛煉前相比都有哪些改善，林先生可能感覺精力更充沛，體重和血壓有下降趨勢，他就會肯定自己的行為并持之以恒。社區(qū)高血壓綜合管理的主要內(nèi)容和措施

社區(qū)高血壓病人分級管理內(nèi)容項目三級管理（高）二級管理（中）一級管理（低）建立健康檔案立即立即立即管理間隔1次/月1次/季1次/年管理方式電話和見面電話發(fā)放宣傳材