血液凈化中的抗凝護(hù)理

關(guān)于血液凈化中的抗凝護(hù)理抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，

達(dá)到充分、合理抗凝療效第2頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的目的123預(yù)防因血液透析引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾?。环乐寡和肝鲞^程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液透析的生物相容性。維持血液在血管通路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液透析的順利實(shí)施；孫雪峰.中國(guó)血液凈化，2008(6):335-337第3頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月理想的抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)出血的危險(xiǎn)較小藥物抗凝作用只局限于透析器內(nèi)藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單易行長(zhǎng)期使用無(wú)全身副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗劑第4頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月凝血過程ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第5頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝劑的種類增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物肝素(鈉或鈣)低分子肝素(依諾肝素、替地肝素、法拉西肝素)類肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性藥物合成的蛋白酶抑制劑(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶藥(阿加曲班和水蛭素)鈣離子鰲合劑枸櫞酸鈉抗血小板藥物腺苷酸環(huán)化酶興奮藥(前列環(huán)素)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制劑(雙嘧達(dá)莫)環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)等凝血抑制因子制劑抗凝血酶Ⅲ蛋白C血栓調(diào)節(jié)蛋白肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制因子制劑抑制凝血因子合成藥物香豆素類(華法林、雙香豆素、茚二酮類、雙苯茚二酮)第6頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月普通肝素

(UnfractionatedHeparin，UFH，HP)天然肝素是一種帶陰電荷的硫酸粘多糖，分子量為3000-57000不等的混合物肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影響了凝血的全過程

1．妨礙凝血酶原變成凝血酶。2．妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。3．阻止血小板的凝集和裂解。第7頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月普通肝素(UFH)主要作用機(jī)理第8頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期30—120分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，4—6小時(shí)內(nèi)排盡，不能通過胎盤和漿膜，孕婦可應(yīng)用。每人對(duì)肝素的敏感性和排出率不同，故臨床上不同病例，或同一例不同時(shí)期，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，也常常有不同的抗凝活性。藥理學(xué)特性第9頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素的副作用高脂血癥：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促進(jìn)脂肪分解，使游離脂肪酸增多。骨質(zhì)疏松：見長(zhǎng)期應(yīng)用肝素患者，與累積肝素量有關(guān)。

出血并發(fā)癥：過敏反應(yīng)：肝素可激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞下降、動(dòng)脈血氧分壓下降；還可引起過敏性休克.血小板減少、發(fā)熱。第10頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月全身肝素化適用于無(wú)出血傾向和無(wú)心包炎患者。I．肝素持續(xù)輸注法：開始首次劑量為0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析結(jié)束前30-60分鐘停用。APTT

或ACT為基礎(chǔ)值的180%（150-200％）。Ⅱ.肝素間歇給藥法（略）第11頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月活化全血凝固時(shí)間（ACT）原理：含凝血活酶的動(dòng)物組織或硅藻土能激活凝血酶系統(tǒng)。把全血注入到含有這些物質(zhì)的試管內(nèi)測(cè)定的血液凝固時(shí)間，稱為活化全血凝固時(shí)間。正常值：90秒（37度）；110秒（室溫）。臨床意義：ACT與血漿肝素濃度呈線性關(guān)系，使血液透析是監(jiān)測(cè)肝素的較好方法。監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)：0；5-10min；30min；以后每1-2小時(shí)問題:100s,20mg

150s,?mg,180s第12頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月適用于某些有輕度出血傾向的患者首次肝素劑量及維持量都較全身肝素化用量少。APTT

或ACT為基礎(chǔ)值的140%邊緣肝素化（小劑量肝素化）第13頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月局部肝素化（體外肝素化）

使透析器及動(dòng)靜脈管路肝素化，在血液回入患者體內(nèi)之前，用魚精蛋白中和肝素，以減少出血危險(xiǎn)的方法。適用于有出血傾向患者。此方法雖然簡(jiǎn)單易監(jiān)測(cè)，但存在肝素反跳、魚精蛋白不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。第14頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月魚精蛋白（ProtamineSulfate）魚精蛋白為小分子富含精氨酸的蛋白，呈強(qiáng)堿性，帶陽(yáng)電荷，可與富含酸性基團(tuán)的肝素結(jié)合，使肝素失去抗凝活性。

第15頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月方法透析開始不給首次量肝素。透析開始從動(dòng)脈端注入肝素，每小時(shí)肝素量（mg）=0.003×QB×60。同時(shí)從靜脈端注入魚精蛋白。肝素與魚精蛋白比例急性腎衰為1：1，慢性腎衰為1:1.2—1:1.5。第16頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)用魚精蛋白要注意過敏：詢問有無(wú)過敏史，靜脈注射時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢注入，否則可引起呼吸抑制或過敏性休克。出血：魚精蛋白本身是抗凝劑，過量有出血危險(xiǎn)。反跳：肝素--魚精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，魚精蛋白的分解比肝素快使得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血。第17頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月低分子肝素LowMolecularWeightHeparin（LMWH)低分子肝素是把標(biāo)準(zhǔn)肝素用不同的方法分解，提取的分子量4000-6000的肝素。抑制Xa活性，對(duì)凝血時(shí)間影響較小，抗栓作用以抗Xa活性為指標(biāo)。它具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，半衰期為3-4小時(shí)，目前被廣泛應(yīng)用。第18頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月低分子肝素(LMWH)主要作用機(jī)理第19頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月LMWHvsUFH藥理作用比較

普通肝素LMWH分子量大小和抗凝活性平均分子量 12,000~15,000 低3,000-7,000抗Xa:抗IIa活性 1:1高4:1生物利用度和藥物動(dòng)力學(xué)與蛋白結(jié)合 高低低劑量時(shí)生物利用度 低 高抗Xa因子半衰期 2小時(shí) 4小時(shí)血小板功能和出血抑制血小板功能 強(qiáng) 弱增加微血管出血 多 少第20頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月LMWH的優(yōu)點(diǎn)90％生物利用度劑量固定使用出血發(fā)生率與UFH相似或較低重復(fù)使用或延長(zhǎng)使用較安全無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)？血小板減少危險(xiǎn)性較低骨質(zhì)減少危險(xiǎn)性低第21頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月LMWH的應(yīng)用劑量短時(shí)的透析（<＝4h），單次劑量1/2-1支（2000-4000U）；長(zhǎng)時(shí)透析和連續(xù)血液凈化，可根據(jù)出凝血情況2000-4000U首劑，200-400U/h維持。第22頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月幾種常用的LMWH4.3kD－－

速比林Nadroparin

4.5kD2.8/1克賽Enoxaparin

5.6kD

2.1/1法安明Dalteparin平均分子量抗Xa/IIa比值產(chǎn)品5.6kD2.1/1

吉哌林Dalteparin第23頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月腎功能不全患者使用LMWH需要注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時(shí)，GFR

導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”，引發(fā)LMWH的安全性問題第24頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月LMWH過量輕度出血時(shí)減量，一般不需特別治療。魚精蛋白僅應(yīng)用于嚴(yán)重的病例，主要中和抗凝作用，仍保留一些抗因子Xa活性，0.6ml（6mg）中和大約0.1ml（1000U）速碧林1mg中和大約1mg（100U）克賽魚精蛋白注射量應(yīng)考慮注射速碧林后經(jīng)過的時(shí)間，并適當(dāng)減少注射劑量。第25頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉體外抗凝法是一種無(wú)肝素透析法－－降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度；適應(yīng)于有活動(dòng)性出血患者，及因肝素引起血小板減少癥，過敏反應(yīng)等嚴(yán)重不良反映者。枸櫞酸鈉鰲合鈣離子，使血中離子鈣減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用

第26頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月方法用無(wú)鈣透析液：在動(dòng)脈端輸入枸櫞酸，在靜脈端用另一個(gè)泵輸入氯化鈣，從而達(dá)到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。用含鈣透析液：枸櫞酸用泵從動(dòng)脈端輸入，不補(bǔ)充鈣劑。第27頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)溶液：枸櫞酸濃度為46.7%(1.6mol/L）；氯化鈣濃度為3.33%(467mmol/L)。測(cè)定基礎(chǔ)凝血時(shí)間和血漿總鈣濃度。使APTT或ACT應(yīng)延長(zhǎng)100%并保證總鈣濃度在正常范圍。當(dāng)機(jī)器報(bào)警進(jìn)入旁路狀態(tài)時(shí)應(yīng)關(guān)閉氯化鈣輸入，減少枸櫞酸輸入速度50%。透析結(jié)束時(shí)，同時(shí)停止枸櫞酸和氯化鈣的輸入。第28頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對(duì)人體無(wú)害，局部抗凝效果肯定但是透析中需要定期檢測(cè)血鈣和凝血時(shí)間，否則容易使血鈣水平紊亂低鈣血癥，高鈣發(fā)生較少或程度較輕容量負(fù)荷過多：4小時(shí)血透可額外增加容量1200-2400ml高鈉血癥：1mol枸櫞酸鈉含3molNa，一般透析液中Na濃度<血清Na濃度，枸櫞酸鈉可經(jīng)血透清除代謝性堿中毒第29頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月無(wú)肝素透析

對(duì)有活動(dòng)性出血、高危出血或有肝素使用禁忌證患者，如肝素過敏、肝素引起血小板減少等可應(yīng)用無(wú)肝素透析技術(shù)，以避免出血加重。第30頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月無(wú)肝素透析方法將管路沖洗完畢后用500:100mg肝素鹽水置換20-40分鐘,再用500ml鹽水沖洗透析器及管路。每隔15-30分鐘沖鹽水200ml1次。血一旦引出體外，立刻加快血泵轉(zhuǎn)速至200ml/min，透析時(shí)間為3-4小時(shí)血流量為250-300ml/min。在用鹽水沖濾器時(shí)，機(jī)器應(yīng)在準(zhǔn)備狀態(tài)，血流量應(yīng)減至100ml/min，超濾應(yīng)根據(jù)病人耐受情況而定，以先快后慢，出入平衡為原則。超濾=體重-干體重+沖鹽水的量。第31頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月血液凈化抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第32頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評(píng)估患者的凝血狀態(tài)因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液凈化抗凝治療是一個(gè)精細(xì)的治療治療前必須正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)？患者第33頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)包括哪些內(nèi)容有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是否有抗凝劑過敏等禁忌證？第34頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)度出血傾向極高危活動(dòng)性出血高危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后<3d中危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>3d而<7d低?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>7d血液凈化學(xué).第二版.王質(zhì)剛出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)第35頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月高危藥物核對(duì)根據(jù)醫(yī)囑使用前兩人核對(duì)抗凝方案，防止因過量引起出血，或劑量不足引起血液凝固。

第36頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月透析中的觀察和護(hù)理密切觀察生命體征（出血）嚴(yán)密觀察追加肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入觀察透析管路及透析器內(nèi)血液顏色觀察透析機(jī)上動(dòng)脈壓，靜脈壓及跨膜壓保證患者血流量200-300ml/min結(jié)束前30-60min關(guān)閉肝素泵或肝素管路上夾子停止供給肝素。第37頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月體外循環(huán)凝血征象血液發(fā)黑；動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊形成；血液迅速充滿傳感器。透析器中有陰影或紫色條紋；透析器兩端有小血凝塊或白色沉積物聚集?？缒?，靜脈壓突然增高。血泵出血液返流，透析器接頭出滲水。出現(xiàn)溶血。密切觀察透析器、靜脈壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)有凝血征兆，應(yīng)停超濾，打開補(bǔ)液口夾子輸鹽水同時(shí)阻斷動(dòng)脈血流。第38頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月透析器凝血程度分級(jí)凝血表現(xiàn)0級(jí)無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí)部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí)嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí)透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器第39頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月常見引起凝血的因素