重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)

重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)嘉興市中醫(yī)院什么算是“重癥患者”？重癥患者：指那些有一個(gè)或多個(gè)/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器，需要監(jiān)測(cè)和治療。什么是轉(zhuǎn)運(yùn)？

病人離開(kāi)相對(duì)安全的環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科、

手術(shù)室或其他科室甚至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

。轉(zhuǎn)運(yùn)分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和院際轉(zhuǎn)運(yùn)。重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)存在的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估及預(yù)處理轉(zhuǎn)運(yùn)的步驟轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)決定——轉(zhuǎn)運(yùn)？

能否轉(zhuǎn)運(yùn)？取決于轉(zhuǎn)運(yùn)利益與風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是什么？

為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后。中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)推薦意見(jiàn)1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。什么情況不能轉(zhuǎn)運(yùn)？

心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是增加的，還可能發(fā)生不良事件，甚至死亡。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知，獲取患者的知情同意并簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。緊急情況下，為搶救患者的生命，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下（例如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運(yùn)），可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估和預(yù)處理中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)推薦意見(jiàn)5：轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性地對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理。呼吸系統(tǒng)評(píng)估：1、評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度；

2、氣道是否通暢，有無(wú)影響呼吸的危險(xiǎn)因素；

3、是否需要?dú)夤懿骞?，機(jī)械通氣；

4、氣管導(dǎo)管是否固定牢固；

5、有無(wú)誤吸的可能；預(yù)處理：1、保持呼吸道通暢：高風(fēng)險(xiǎn)患者建立人工氣道（不推薦使用喉罩），有氣管插管的患者，出發(fā)前應(yīng)標(biāo)定氣管插管深度并妥善固定

2、適當(dāng)?shù)募s束和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

3、維持動(dòng)脈氧分壓（PaO2)≥60mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)≥90%4、轉(zhuǎn)運(yùn)前1小時(shí)停止胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估：1、評(píng)估血壓、心律、心率、中心靜脈壓2、有無(wú)活動(dòng)性出血3、輸液管路是否通暢，4、血管活性藥物使用，休克患者應(yīng)兩組以上靜脈通道5、循環(huán)血量是否得到充足補(bǔ)充6、尿量如何預(yù)處理：1、保持靜脈通路通暢，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制活動(dòng)性出血等導(dǎo)致低血容量的病因，進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇2、使用血管活性藥維持患者循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定3、收縮壓≥90mmHg,平均壓≥65mmHg后方可轉(zhuǎn)運(yùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：1、格拉斯哥昏迷評(píng)分2、瞳孔大小及對(duì)光反射情況3、有無(wú)顱骨骨折4、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁預(yù)處理：顱內(nèi)高壓病人檢查前按醫(yī)囑使用脫水劑，盡量去除增加顱內(nèi)壓的因素，同時(shí)觀察雙側(cè)瞳孔大小、是否對(duì)稱、對(duì)光反射情況。創(chuàng)傷評(píng)估及預(yù)處理1、有無(wú)氣胸，需要排管的及時(shí)排管。2、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，胸腔已排管注意引流量，腹腔注意腹部體征。3、傷口引流液量、色、質(zhì)。4、檢查出血部位是否包扎牢固及敷料滲血情況5、胸腔閉式引流者搬運(yùn)前應(yīng)暫夾閉胸腔引流管。

骨折情況評(píng)估與預(yù)處理1、頸椎、肋骨、長(zhǎng)骨及骨盆骨折等。2、骨折部位牽引、固定是否有效。3、對(duì)頸椎骨折的病人，使用頸托正確固定，保持脊柱穩(wěn)定，對(duì)長(zhǎng)骨骨折應(yīng)行夾板固定，骨盆骨折的病人，觀察固定器材是否松動(dòng)其他方面高熱驚厥、癲癇可嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制其發(fā)作并預(yù)防復(fù)發(fā)腸梗阻和機(jī)械通氣患者需要放置鼻胃管使用利尿劑或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)的患者需要放置導(dǎo)尿管，引流液滿者放空引流袋，并給予夾閉和妥善固定。有精神癥狀，煩躁的病人，檢查前按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，控制煩躁，妥善約束在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確?；颊叩漠惓；?yàn)已得到處理記錄外出前病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、采取的護(hù)理措施等、以便與外出過(guò)程中的病情變化進(jìn)行對(duì)照轉(zhuǎn)運(yùn)的步驟推薦意見(jiàn)３：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。推薦意見(jiàn)４：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。1、設(shè)備與藥品藥物一方面是預(yù)防可能發(fā)生的病情變化，另一方面是要保證正在維持使用的藥物充足。也會(huì)根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的不同病情，還應(yīng)配備相應(yīng)的藥物。泵入的血管活性藥鎮(zhèn)靜劑心肺復(fù)蘇的藥物抗心律失常的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的步驟2、轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào)推薦意見(jiàn)6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。轉(zhuǎn)運(yùn)的步驟

與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員聯(lián)系。確保運(yùn)輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好。

與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情；所需設(shè)備；出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時(shí)接受監(jiān)測(cè)治療或檢查。

轉(zhuǎn)運(yùn)的步驟

3、轉(zhuǎn)運(yùn)的人員至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士。根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員。指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人。中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)推薦意見(jiàn)2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。轉(zhuǎn)運(yùn)的步驟

4、查漏補(bǔ)缺：運(yùn)送這個(gè)病人有特別要求嗎？這些要求可以達(dá)到嗎？在運(yùn)送途中氣道、循環(huán)、藥物支持安全嗎？各儀器設(shè)備功能良好嗎？氧氣筒壓力夠嗎？準(zhǔn)備接收的科室已被通知并已準(zhǔn)備好接收你的病人了嗎？運(yùn)送團(tuán)隊(duì)徹底明白他們的責(zé)任了嗎？你已經(jīng)仔細(xì)考慮特別的運(yùn)送情況嗎？轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)

臨轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估病人核對(duì)調(diào)整相應(yīng)藥物檢查氣道支持，各種導(dǎo)管的牢固與通暢，然后轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施上好護(hù)欄，適當(dāng)約束，保護(hù)患者肢體，運(yùn)作要求平穩(wěn)。安全合適的體位：取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，有腦脊液耳漏者頭偏向患側(cè)，有頸椎損傷的病人帶頸托固定。保持頭在前，上下坡時(shí)頭在最高位。醫(yī)生、護(hù)士站在病人的頭側(cè)。運(yùn)送途中醫(yī)護(hù)要密切配合，各司其職，防止慌亂，同時(shí)注意自身及職業(yè)防護(hù)。監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征保持呼吸道通暢保證生命支持設(shè)備工作正常，正常運(yùn)轉(zhuǎn)保證各管道固定，通暢推薦意見(jiàn)7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療的連續(xù)性。推薦意見(jiàn)8：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)的交接交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過(guò)，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn)。舉例：1、心肌梗死病人轉(zhuǎn)能行PCI的醫(yī)院抉擇－－充分理解指南精神知情告知并簽字準(zhǔn)備：藥物、120車、接受醫(yī)院評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大舉例：2、創(chuàng)傷大出血，需要手術(shù)的病人，活動(dòng)性出血，血壓不穩(wěn)的病人。檢查以及轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室抉擇－－轉(zhuǎn)是存活的希望評(píng)估、處理－－創(chuàng)造轉(zhuǎn)運(yùn)的條件（輸血、血管活性藥物、氣道保護(hù)）準(zhǔn)備：相關(guān)科室之間的配合舉例：3、刀刺傷心臟破裂病人，血壓不穩(wěn)抉擇－－盡快送手術(shù)室評(píng)估、處理－－床邊檢查，心包填塞立即心包穿刺，沒(méi)有則維持血壓立即送。準(zhǔn)備：相關(guān)科室之間的配合舉例：4、肥胖病人（