壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)課件

壓瘡管理----評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

內(nèi)容提要：123壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估壓瘡傷口的評(píng)估壓瘡評(píng)估流程一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)英國：10.2%荷蘭：5—25%中國：國內(nèi)專家王素蘭等對(duì)住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生率明顯高于年輕患者，60歲以下發(fā)生率為0.5—1%，60歲以上的發(fā)生率在15.5%。一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，可篩選出壓瘡的高危人群，對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防臨床病人的壓瘡發(fā)生一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡危機(jī)評(píng)估量表：Norton:諾頓評(píng)估表（適合老年病人）Braden:Braden評(píng)估表（適用于綜合醫(yī)院）Waterlow:評(píng)估表（適用于監(jiān)護(hù)病房）Anderson:安德森評(píng)估表Cubbin:卡賓評(píng)估表Jackson:杰克遜評(píng)估表

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)Norton壓瘡評(píng)分表經(jīng)護(hù)理臨床研究，證實(shí)其使用的價(jià)值，并積極推廣。應(yīng)用壓瘡評(píng)估表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，也是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)危機(jī)評(píng)估工具：一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡發(fā)生感覺移動(dòng)活動(dòng)力作用潮濕營養(yǎng)危險(xiǎn)因素一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估----Norton分值意識(shí)狀態(tài)活動(dòng)能力肢體可動(dòng)度進(jìn)食狀況失禁／皮膚受潮皮膚情況4嗜睡行動(dòng)自如完全能動(dòng)進(jìn)食足夠皮膚干爽正常狀況3意識(shí)模糊步行需扶助有些限制進(jìn)食不足偶有受潮顏色異常2昏睡能夠起床極度限制進(jìn)食量少常有受濕溫度異常1昏迷長期臥床不能活動(dòng)不能進(jìn)食一直受濕缺水/水腫壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分等級(jí)H（高危險(xiǎn)）：6-12分L（低危險(xiǎn)）：19-23分M（中危險(xiǎn)）：13-18分N（無危險(xiǎn)）：24分填表說明：1、“危險(xiǎn)因素評(píng)估”空白欄對(duì)照“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”填寫分值，“危險(xiǎn)等級(jí)”使用相應(yīng)字母表示。2、低危險(xiǎn)每周評(píng)估一次，中危險(xiǎn)及以上需每天評(píng)估。3、在采用相應(yīng)的護(hù)理措施欄用“√”表示執(zhí)行，巡視按護(hù)理級(jí)別要求填寫。一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)感覺潮濕活動(dòng)方式（身體活動(dòng)能力）營養(yǎng)摩擦/剪切力活動(dòng)能力（控制和改變姿勢(shì)）1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床2輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)佳1存在問題2潛在問題3沒有明顯問題1完全不能2重度受限3中度受限4沒有改變?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

無危險(xiǎn)：24分、低危：19—23分、中危：13—18分、高?！?2分一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---Braden一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)感覺：機(jī)體對(duì)壓力引起不適應(yīng)感的

最大反應(yīng)能力1、完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)2、極度受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)不適感，或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺障礙一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1分2分一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3、輕度受限：能對(duì)答，但不是所有時(shí)間都能用語言清楚表達(dá)不適感，或肢體的部位對(duì)疼痛或不適感覺障礙4、沒有改變：對(duì)答切題，機(jī)體對(duì)疼痛或不適的感覺沒有缺失一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分3分一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)潮濕：皮膚潮濕的程度1分一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的2分析潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3分偶爾處于潮濕狀態(tài)：每天換1次床單（3分）4分很少處于潮濕狀態(tài)：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可（4分）一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)活動(dòng)方式：軀體的活動(dòng)能力移動(dòng)：軀體挪動(dòng)1分

臥床：限制在床上2分

輪椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3分

偶爾行走：白天在幫助下或無幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路，多數(shù)的時(shí)間在輪椅或床上度過4分

經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候每2小時(shí)至少行走1次一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)活動(dòng)能力：改變或者控制軀體位置的能力1分

完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動(dòng)2分

重度受限：偶爾能輕微的移動(dòng)軀體或四肢，不能獨(dú)立完成輕微的軀體位置的移動(dòng)。一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3分

輕度受限：能獨(dú)立的、經(jīng)常的輕微改變軀體和四肢的位置。4分

不受限：經(jīng)常的獨(dú)立完成大幅度的位置改變一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)營養(yǎng)：平常食物的攝入模式1分

重度營養(yǎng)不足：從來不能吃完1餐飯，攝入量很少（食物的1/3），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食或禁食一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)2分

營養(yǎng)不足：很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，鼻飼等。一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3分

營養(yǎng)攝入充足：可攝入食物供給量的一半以上，每天攝入份蛋白（肉類、乳制品等），或者管飼量滿足營養(yǎng)所需一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)4分

營養(yǎng)極佳：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃足夠的肉類和乳制品，兩餐之間加用食物，不需要補(bǔ)充其他食物一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)摩擦和剪切力1分

存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量外力的幫助，不可能做到自行抬空軀體而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)常滑落，需要幫助擺放體位，有痙攣、攣縮、躁動(dòng)一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

2分

潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、其他設(shè)施。一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

3分

沒有明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量，在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體，在床上和椅子上能保持良好的姿勢(shì)一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)二傷口評(píng)估

傷口處理的第一步完整的評(píng)估----患者傷口調(diào)整管理計(jì)劃積累教學(xué)與科研數(shù)據(jù)一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)

評(píng)估要點(diǎn)

類型感染部位

疼痛傷口大小滲出液皮層及組織受損的程度潛行、深洞 坑道皮層及傷口 基底組織的顏色 邊緣

周圍定期評(píng)估二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)傷口的大小及深度1.表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L，橫向?yàn)閷挾谠u(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)2.深度的測(cè)量：把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長度就是傷口的深度。二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3.傷口的范圍：尺寸描摹記長cm×寬cm4.傷口潛行：袋狀空穴（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。（2）記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如6--7點(diǎn)間3cm潛行二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)5.竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6.傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出為傷口的容量。二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)傷口滲液1.量的評(píng)估干燥：傷口床未見滲液沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明顯的浸液濕潤：第一層敷料有少量浸液；傷口床光滑；周圍皮膚完整濕潤二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)二．傷口滲出液1.量的評(píng)估潮濕：第一層敷料有中到大量明顯滲液，周圍皮膚有浸漬可能飽和：第一層敷料濕潤，已滲到外層敷料，溢出至衣服和其它地方二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)2.滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無感染黃白色的混濁、黏稠滲液：炎癥或感染膿性：有白細(xì)胞或感染綠色：綠膿桿菌感染粉紅或紅色：出血或毛細(xì)血管損傷二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)3.滲液氣味無味、臭味、腐爛氣味—傷口有細(xì)菌生長或感染、傷口有壞死組織二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)傷口基底顏色的評(píng)估：黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描述。用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述?；蛘哂?/4、2/4、3/4、4/4描述。肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力3.壞死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色5.感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛二傷口評(píng)估

一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估流程新入院/轉(zhuǎn)入責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估壓瘡危機(jī)評(píng)估有無隨時(shí)觀察病情變化﹥19分<19分每日要進(jìn)行評(píng)估每周進(jìn)行評(píng)估備注：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照醫(yī)院管理要求填寫各類記錄

并上報(bào)一-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)壓瘡上報(bào)流程責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡針對(duì)壓瘡情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施，完成各種記錄按照重點(diǎn)病人嚴(yán)格交接班制度，并上報(bào)護(hù)士長嚴(yán)密觀察，注意評(píng)估與評(píng)價(jià)填報(bào)壓瘡記錄上報(bào)護(hù)理部分析、護(hù)理工作持續(xù)改