病情評估及常用藥物課件

危重患者病情評估

及監(jiān)測指標(biāo)ICU病情評估及常用藥物病情評估

病情評估及常用藥物APACHEⅡ評分A.急性生理參數(shù)評分格拉斯哥評分昏迷患者評分≥8分為重度B.年齡評分C.慢性健康評分病情評估及常用藥物急性生理參數(shù)評分肛溫+4+3+2+1041+39-40.938.5-3836-38.429.930-31.932-32.934-35.9MAP160+130-159110-12970-10949-50-69HR180+140-179110-13970-10939-40-5455-69RR50+35-4925-3412-245-6-910-11病情評估及常用藥物

Fio2≥0.5A-aDO2+4+3+2+10500+350-499200-349200Fio2＜0.5PaO255-55-6061-7070PH7.7+7.6-7.697.5-7.597.33-7.497.15-7.15-7.27.25-7.3病情評估及常用藥物Na+4+3+2+10180+160-179155-159150-154130-149110-111-119120-129K7+6-6.95.5-5.93.5-5.42.5-2.5-2.93-3.4CrWbc

40+20-39.915-19.93-14.91-1-2.9病情評估及常用藥物

格拉斯哥評分昏迷患者評分≥8分為重度最佳運(yùn)動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)6遵囑反應(yīng)5刺激能定位回答正確4刺激能躲避回答錯誤自主睜眼3肢體能屈曲不適當(dāng)用語呼喚睜眼2肢體能過伸只能發(fā)音刺激睜眼1無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)病情評估及常用藥物年齡評分年齡4445-5455-6465-7475評分02356病情評估及常用藥物慢性健康評分肝臟心血管呼吸腎臟免疫其中一項(xiàng)衰竭就評5分病情評估及常用藥物各導(dǎo)管評估導(dǎo)管通暢程度拔管指證感染指證病情評估及常用藥物顱內(nèi)引流氣管導(dǎo)管胸腔引流腹腔引流盆腔引流病情評估及常用藥物各監(jiān)測指標(biāo)病情評估及常用藥物一

體溫的監(jiān)測

體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，VAP（機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎）時(shí)體溫可升高，體溫上升可使呼吸加深加快，因此易致人機(jī)對抗，低溫不＜32℃。病情評估及常用藥物二

腎功能的監(jiān)測

1尿量

可間接反映心排出量，注意顏色的變化，應(yīng)用血管活性藥物或休克患者一定記每小時(shí)尿量。2尿比重及滲透壓

血容量不足時(shí)，尿比重及滲透壓升高。3尿液病原學(xué)檢查

大量抗生素應(yīng)用，極易導(dǎo)致菌群失調(diào)而致霉菌感染。4尿常規(guī)

肌酐、尿素氮病情評估及常用藥物三

循環(huán)的監(jiān)測

心率

反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)，在排除因體溫上升、情緒波動和藥物影響外，在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示循環(huán)血量不足，一般心率增快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于CVP的變化。機(jī)械通氣的病人易發(fā)生心律失常。血壓

最常用的是動脈血壓，反映循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，可采用無創(chuàng)壓力監(jiān)測或創(chuàng)傷性壓力監(jiān)測。病情評估及常用藥物三

循環(huán)的監(jiān)測末梢循環(huán)

反映組織血液灌注的重要臨床指標(biāo)，通過觀察和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等，來間接判斷末梢循環(huán)。CVP

反映心臟前負(fù)荷，正常6—12cmH2O，可以掌握右心功能變化，指導(dǎo)液體補(bǔ)充和藥物應(yīng)用，大于5cmH2O的PEEP對CVP有影響，每增加5cmH2O的PEEP，可增加CVP2-3cmH2O。病情評估及常用藥物心電監(jiān)測注意事項(xiàng)電極片避開心前區(qū),特別對有驟停危險(xiǎn)者選擇P波清楚,QRS波幅大的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)測動脈搭橋術(shù)后監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)應(yīng)固定,選擇P波向上的導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測心律變化而不能用于診斷護(hù)士應(yīng)熟練掌握常見心電圖形的識別病情評估及常用藥物常見心律失常竇性心動過速竇心性動過緩房性早搏陣發(fā)性房性心動過速房顫室早室性心動過速心室撲動心室顫動心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯病情評估及常用藥物ICU常見心律失常發(fā)生的原因低氧血癥水電解質(zhì)紊亂體溫過高或過低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全病情評估及常用藥物ICU心率增快常見原因血容量不足處理疼痛對癥體溫大于38藥物低心排缺氧肺不張兒茶酚胺類藥物應(yīng)用躁動,交感神經(jīng)興奮心包填塞電解質(zhì)紊亂胃腸脹氣病情評估及常用藥物ICU心率減慢常見原因缺氧處理房室傳導(dǎo)阻滯對癥酸中毒藥物洋地黃與藥物作用起搏器大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物迷走神經(jīng)興奮病情評估及常用藥物CVP升高原因右心衰竭循環(huán)阻力升高:肺動脈高壓,肺水腫心包填塞胸腔內(nèi)壓力升高:使用PEEP,血?dú)庑厥褂檬湛s血管藥物病人不安靜病情評估及常用藥物CVP下降原因血容量不足應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥CVP與血壓變化的關(guān)系病情評估及常用藥物四

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測意識狀態(tài)

嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等，大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其它臟器功能障礙所致，如肺、肝性腦病等，除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮藥物。精神狀態(tài)

興奮、正常、萎靡。瞳孔的觀察

大小、雙側(cè)是否等大等圓及光反射靈敏度。眼底

觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等。病情評估及常用藥物五消化道監(jiān)測消化道出血

ICU病人應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生率高，胃液和糞便隱血意義大。排泄功能

易發(fā)生胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉。胃內(nèi)壓

胃內(nèi)壓一方面影響呼吸，另外胃內(nèi)容物返流、誤吸而致吸入性肺炎，機(jī)械通氣應(yīng)早期放置胃管，觀察有無出血，早期胃腸營養(yǎng)。病情評估及常用藥物六血液生化監(jiān)測1血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無血液濃縮或消化道出血。2電解質(zhì)

反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況及綜合治療效果。3尿素氮

血中的尿素氮反應(yīng)腎小球的濾過功能，對腎功能不全，尤其是尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值。病情評估及常用藥物七呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率

＜10次/分或＞24次/分，均是疾病引起呼吸異常。呼吸機(jī)監(jiān)測頻率，直觀顯示于呼吸曲線、呼吸力度和胸肺順應(yīng)性。幅度

可了解（1）人工氣道建立是否得當(dāng)；

（2）自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)情況；

（3）有無病理性呼吸動作。病情評估及常用藥物七呼吸功能監(jiān)測呼吸音

（1）判斷人工氣道的位置，如誤入食道，聽診時(shí)呼吸音不清或減弱，導(dǎo)致腹脹。兩側(cè)音是否對稱，判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。

（2）判斷氣道是否通暢，了解肺部病變程度，分泌物粘稠時(shí)，聽診為干羅音。

（3）協(xié)助肺部病變的鑒別診斷。（4）判斷有無自主呼吸胸部X線檢查

明確人工氣道的位置；了解肺部感染情況；并發(fā)癥的判斷，如氣胸。病情評估及常用藥物八動脈血?dú)獾谋O(jiān)測酸堿度（PH）

反映血液的酸堿度，正常值為7.35-7.45，平均7.4，小于7.35為酸中毒，大于7.45為堿中毒。精氨酸、SB的應(yīng)用時(shí)機(jī)。動脈血氧分壓（PaO2）

指動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值80-110mmHg，是反映機(jī)體氧合情況的重要指標(biāo)，可判斷缺氧及其程度。病情評估及常用藥物八動脈血?dú)獾谋O(jiān)測剩余堿（BE）

表示血液中堿儲備的情況。正常值±3mmol/L。正值提示堿多，負(fù)值提示酸多，是判斷代謝性酸堿失衡的指標(biāo)之一。動脈血氧飽和度（SaO2）

是單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)，正常值97%，血紅蛋白減少，血氧飽合度雖正常，血氧含量極低；而在紅細(xì)跑代償性增多時(shí)，血氧飽和度雖然降低，但血氧含量卻正常。病情評估及常用藥物八動脈血?dú)獾谋O(jiān)測動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

指動脈血中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35-45mmHg，主要反映肺泡通氣情況，增高表示通氣不足，CO2潴留，減低表示通氣過度，CO2排出過多。實(shí)際碳酸氫（HCO3-）

指血漿中HCO3-的實(shí)際含量。正常值22-26mmol/L，呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時(shí)，HCO3-增高，而呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時(shí)，HCO3-降低。

病情評估及常用藥物八動脈血?dú)獾谋O(jiān)測7判斷酸堿平衡失衡類型的原則

單純性酸堿平衡失調(diào)較為簡單，根據(jù)PH、PaCO2、HCO3-異常與否即可確定如下診斷：HCO3-↓+PH↓.………代謝性酸中毒PaCO2↑+PH↓………呼吸性酸中毒HCO3-↑+PH↑.………代謝性堿中毒PaCO2↓+PH↑………呼吸性堿中毒病情評估及常用藥物八動脈血?dú)獾谋O(jiān)測分析酸堿中毒的方法:

首先由PH決定是酸中毒，還是堿中毒。

第二，確定HCO3-、PaCO2哪個不正常。HCO3-的異常代表代謝性酸中毒或堿中毒。PaCO2的改變代表呼吸性的酸堿失衡。

第三，若HCO3-、PaCO2均不正常，則應(yīng)決定哪個是原發(fā)，哪個是繼發(fā)的異常。原發(fā)失衡的變化決定PH偏向。病情評估及常用藥物八動脈血?dú)獾谋O(jiān)測混合性酸堿失衡的特點(diǎn):呼酸并代酸

常發(fā)生于心臟驟停、窒息、嚴(yán)重肺水腫、藥物過量

的呼吸中樞抑制。HCO3-↓、PaCO2↓、PH↓↓呼堿并代酸

各種引起肺泡通氣過度的疾病，因持久嚴(yán)重缺氧或

合并周圍循環(huán)衰竭，糖尿病酮癥酸中毒、腎功能障礙、腹瀉等，使產(chǎn)酸增加，固定酸排除減少，堿丟失過多或長期輸注大量氨基酸溶液等。HCO3-、PaCO2顯著降低，PH變化不大或接近正常呼酸并代堿

均為醫(yī)源性所致。HCO3-、PaCO2顯著升高，PH正?；蚪咏４岵⒋鷫A

常見原因腹瀉伴嘔吐，尿毒癥或糖尿病伴嘔吐。HCO3-、PaCO2、PH變化不大或正常病情評估及常用藥物九

呼出氣CO2監(jiān)測

呼出氣CO2與血PaCO2相差5mmHg用途

：

迅速發(fā)現(xiàn)過度通氣、通氣不足、呼吸停止

確保PaCO2維持在所需水平，不致下降過速CO2突變提示呼吸機(jī)松脫、泄漏

脫機(jī)過程中，CO2穩(wěn)定說明病情穩(wěn)定病情評估及常用藥物十呼吸機(jī)監(jiān)測1壓力監(jiān)測

高壓力報(bào)警：咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、人機(jī)對抗、張力性氣胸

低壓力報(bào)警：管路脫落漏氣、高壓氣源工作壓力下降2容量監(jiān)測

呼入和呼出氣量3氧濃度監(jiān)測

過高易致氧中毒，過低不能滿足需求4濕化器溫度監(jiān)測

過高易致呼吸道燒傷，過低妨礙加溫和濕化病情評估及常用藥物十呼吸機(jī)監(jiān)測出現(xiàn)報(bào)警時(shí)的判斷步驟：1生命體征是否穩(wěn)定

2明確何種監(jiān)測報(bào)警，常見壓力上下限報(bào)警

3人工氣道是否通暢（移位、氣囊漏氣）

4管路是否漏氣

5檢查呼吸機(jī)氧氣和空壓機(jī)是否正常

6呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合適

7電源是否脫落病情評估及常用藥物十呼吸機(jī)監(jiān)測出現(xiàn)報(bào)警：能否排除，如不能立即排除，應(yīng)立即脫機(jī)，切忌只顧尋找報(bào)警原因。其它報(bào)警原因：1報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)

2工作參數(shù)設(shè)置不當(dāng)

3病人病情改變

4呼吸機(jī)故障

人工呼吸機(jī)簡稱呼吸機(jī)，實(shí)際上它并不能代替患者呼吸，它只是通氣機(jī)或稱機(jī)械通氣。病情評估及常用藥物機(jī)械通氣對機(jī)體的影響病情評估及常用藥物一、對呼吸生理的影響有利方面：增加潮氣量、肺泡通氣量、肺總量。降低無效腔/潮氣量比值。提高肺泡氧分壓而增加氧的彌散量。調(diào)節(jié)通氣/血流比值而減少動靜脈分流。增加肺順應(yīng)性，減少氣道阻力，減少機(jī)體呼吸功而降低機(jī)體的耗氧。還可以減輕肺泡毛細(xì)血管外滲和間質(zhì)水腫而有利于ARDS的治療。不利方面：肺泡壓過度升高擠壓肺毛細(xì)血管反而減少肺內(nèi)血流，使通氣/血流比值進(jìn)一步失調(diào)而加重低氧血癥。病情評估及常用藥物二、對循環(huán)系統(tǒng)的影響有利方面：通過改善肺泡通氣，通氣/血流比值而改善低氧血癥后，可使因通氣不足影響了血液循環(huán)的患者循環(huán)障礙減輕。不利方面：胸腔呈正壓對靜脈回流不利、并壓迫心臟使心搏量和心輸出量減少，甚至血壓降低。但機(jī)體也可以通過血管神經(jīng)反射在一定程度上將不利影響減輕。病情評估及常用藥物三、對腦的影響使用呼吸機(jī)后PaCO2迅速降低，缺氧改善使興奮呼吸中樞的化學(xué)調(diào)節(jié)作用減弱，可抑制呼吸中樞。正壓呼吸時(shí)擴(kuò)張肺可刺激肺牽張感受器、通過傳入神經(jīng)可抑制呼吸神經(jīng)元，使患者自主呼吸停止。人工通氣過度使PaCO2下降過快可收縮腦血管，使腦血流減少而降低顱內(nèi)壓。病情評估及常用藥物四、對其他臟器的影響可抑制胃腸蠕動而引起腹部脹氣。使用呼吸機(jī)糾正缺氧后可使原來因缺氧而引起的腎功能不全得到改善，尿量增加，水腫消失。同理，也可改善肝功能及其它臟器功能。病情評估及常用藥物ICU常用藥物擬腎上腺素藥1