腦出血護(hù)理查房7

腦出血的護(hù)理查房

泗洪縣人民醫(yī)院：趙云梅

2內(nèi)容病例簡(jiǎn)介1概述2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4665健康教育康復(fù)鍛煉概述311223344

定義病因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)輔助檢查52治療要點(diǎn)

個(gè)人信息4床號(hào)：07姓名：韓翠英住院號(hào)：20170323性別：女年齡：58歲籍貫：江蘇泗洪民族：漢婚姻：已婚文化程度：小學(xué)入院時(shí)間：2017.10.19

現(xiàn)病史患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清13小時(shí)”入院患者予2017年19日凌晨3時(shí)“因左側(cè)肢體乏力伴言語不清半小時(shí)”呼120后入中醫(yī)院就診，家人為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。5入院評(píng)估T:37.9℃心電監(jiān)護(hù)示：

HR:80次/min

RR:20次/min

BP:168/110mmHg

SPO2:99%瞳孔：2.0mm光發(fā)射靈敏神志：清楚入院時(shí)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目自理能力評(píng)分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分BradenAutar入院041314目前既往史既往史：既往有“高血壓”病史，血壓控制不詳。過敏史：無藥物過敏史家族史：否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染病史入院檢查的陽性體征異常項(xiàng)目 結(jié)果（單位） 參考值異常項(xiàng)目結(jié)果（單位）參考值鉀3.48mmol/L3.50-5.50葡萄糖7.62

mmol/L3.89-6.11磷0.79mmol/L0.8-1.6ASO陽性陰性纖維蛋白原1.82g/L2-4心電圖竇性心律中度ST段壓低CT右側(cè)基底節(jié)腦出血并破入腦室臨床診斷1.腦出血2.高血壓病病史匯報(bào)時(shí)間病程介紹采取措施10月19日15；23入觀時(shí)神志清楚，T37.9.HR80次/分、R20次/分、BP168/110mmHg、SPO299%予心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，留取血標(biāo)本，留置導(dǎo)尿，床邊心電圖，尼莫地平8mg加50ml生理鹽水4ml/h持續(xù)泵入，脫水降低顱內(nèi)壓、止血、護(hù)胃等對(duì)癥治療。記24h尿量10月19日18；00HR74次/分、R17次/分、BP132/89mmHg、SPO299尼莫地平8mg加50ml生理鹽水3ml/h持續(xù)泵入10月20日2；25患者煩躁不安訴右眼疼痛難忍。遵醫(yī)囑予氟桂利嗪5mg口服，請(qǐng)眼科會(huì)診時(shí)間病程介紹采取措施10月20日9；00HR74次/分、R21次/分、BP175/110mmHg、SPO299%尼莫地平8mg加50ml生理鹽水6ml/h持續(xù)泵入10月20日18；50HR91次/分、R21次/分、BP178/107mmHg、SPO299尼莫地平8mg加50ml生理鹽水8ml/h持續(xù)泵入10月20日17；54患者主訴大便無法解出，匯報(bào)醫(yī)生。解出黃色水樣便50ml開塞露40ml肛門注入時(shí)間病程介紹采取措施10月20日21；45T：37.5HR84次/分、R16次/分、BP174/104mmHg、SPO299%患者略有煩躁。主訴腹脹。溫水擦浴，減少蓋被.遵醫(yī)囑魯米那1g肌注10月20日10月20日定義腦出血（ICH）：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30%，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。14病因危險(xiǎn)因素高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦動(dòng)脈畸形；腦動(dòng)脈炎；血液病先天性血管畸形梗死性腦出血；抗凝或溶栓治療等糖尿病、高血脂、活動(dòng)少、吸煙、肥胖臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部位，約50~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血1613245（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。（4）小腦出血（5）腦室出血臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。

小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡THANKYOUSUCCESS2024/8/423可編輯治療要點(diǎn)24治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。輔助檢查頭顱CT

是確診腦出血首選檢查方法。頭顱MRI對(duì)檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT。DSA能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。其他血常規(guī)、血生化、心電圖等。25主要護(hù)理診斷：1.腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)；2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血。3.清理呼吸道無效：與肺部感染有關(guān)4.活動(dòng)無耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)5.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)26其他護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)：與肺部感染有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施28一、腦組織灌注異常急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。29二、潛在并發(fā)癥----再出血1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。3、避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。30潛在并發(fā)癥----腦疝要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。31三、活動(dòng)無耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要.輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。

安全護(hù)理：防止墜床，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。32清理呼吸道無效1.翻身叩背每2小時(shí)一次，注意觀察病人皮膚情況。五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。②觀察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護(hù)性措施，如氣墊床。④生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。34六、自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。保持二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。35七、心理護(hù)理穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。36健康教育避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。注意低鹽、低脂、低糖飲食。少食動(dòng)物內(nèi)臟、腦，多吃蔬菜、水果、豆制品，適量肉，魚，蛋。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。戒煙，限酒定期測(cè)量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。37康復(fù)鍛煉

一般在病后2—3周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下；床上移動(dòng)翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。38康復(fù)鍛煉在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。⑴床上訓(xùn)練：包括翻身和上下左右移動(dòng)體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動(dòng)以及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。39康復(fù)鍛煉⑵坐起和坐位平衡訓(xùn)練：先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間→從床上坐→床邊坐→椅子或輪椅坐。因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無依靠不能坐穩(wěn)→軀干向不同方向擺動(dòng)能坐穩(wěn)→在他人一定外力推動(dòng)下能坐穩(wěn)。40康復(fù)鍛煉⑶站立和站立平衡訓(xùn)練：先作站立準(zhǔn)備活動(dòng)（如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，有條件可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持站立→平衡杠間站立→徒手站立→站立平衡訓(xùn)練，要達(dá)到在他人一定外力推動(dòng)下仍能保持站立平衡。⑷步行訓(xùn)練：步行是偏癱患者生活自理的