胃潰瘍病例討論 課件

消化病歷討論普內(nèi)科2024/8/62病例1張××，男性，35歲。

主訴：上腹部疼痛3年，黑便5天，嘔血2天。

現(xiàn)病史：近3年來常有上腹部疼痛，為燒灼樣痛，無放散，多于餐前出現(xiàn)，進食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。5天前排黑便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內(nèi)容物，量共約200ml，無頭暈、心悸，今日再次出現(xiàn)嘔咖啡渣樣物，量約100ml，無頭暈、乏力、心悸，為明確診治入我院。2024/8/63既往史：既往史無肝炎病史。體格檢查：T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率96次/分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。輔助檢查：入院后急檢：血常規(guī)：WBC16.16×109/L，NE91.14%，RBC5.26×1012/L，HGB164g/L；凝血常規(guī)PTA124%，F(xiàn)BG5.65g/L；血鉀3.11mmol/L；隨機血糖6.6mmol/L；便常規(guī)：紅細胞滿視野，隱血陽性。2024/8/65問題1該病例有哪些臨床特點

？①青年男性；②病程長；③上腹部燒灼樣疼痛，以餐前為主，進食可緩解，有夜間痛；④間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。2024/8/67問題2為明確診斷還應(yīng)追問哪些病史

？應(yīng)追問的病史：①上腹部疼痛有無節(jié)律性；②有無季節(jié)性；③有無NSAID類藥物服用史；④嘔血前腹痛有無加劇。經(jīng)追問病史得知該患上腹部疼痛多在餐后3小時開始出現(xiàn)，每年秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)約1～2周，自服法莫替丁后可緩解。嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。無NSAID類藥物服用史。2024/8/69問題2為明確診斷還應(yīng)做哪些輔助檢查？為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標志物、腎功能、電解質(zhì)、胃鏡、腹部超聲等。結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，PLT260×109/L，便隱血試驗（+），肝功能正常，腎功能、電解質(zhì)及尿常規(guī)正常，HBsAg（-），胃鏡示十二指腸球部可見一橢圓形潰瘍，直徑約1.0×1.5cm，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，Hp試驗陽性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。2024/8/611問題3結(jié)合該患者病史特點，上消化道出血的病因考慮是什么？其診斷依據(jù)是什么

？該患者上消化道出血原因為十二指腸球部潰瘍，其依據(jù)：①上腹部疼痛病史長，疼痛有季節(jié)性及規(guī)律性，即每年秋季發(fā)作，餐后3小時出現(xiàn)，有夜間痛；②伴反酸、噯氣等胃酸過多癥狀，口服抑酸劑可緩解；③有上消化道出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷黑便及嘔咖啡樣物；④胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動期；⑤有幽門螺桿菌感染；⑥嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。2024/8/613問題4上消化道出血還有哪些常見病因，應(yīng)如何鑒別

？

①肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血

本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸蟲病等，臨床上有腹脹、乏力、食欲減退等非特異癥狀，肝功能失代償期伴有出血傾向、貧血、內(nèi)分泌紊亂等肝功能減退表現(xiàn)，以及門脈高壓體征，如脾腫大、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等，實驗室檢查肝功能異常，腹部超聲有肝硬化征象。本病出血一般較迅猛，表現(xiàn)為嘔新鮮血，量較多，可伴有黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性潰瘍的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上消化道出血大約1/3是潰瘍所致。2024/8/615②急性胃黏膜病變

本病起病急，突然出現(xiàn)嘔血，往往有誘因，如情緒激動、大量飲酒、服用NSAID類藥物、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生出血。

③胃癌潰瘍型

胃癌可有出血，多發(fā)生于老年人，可有上腹部疼痛，納差，體重減輕等癥狀，胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢可明確診斷。2024/8/616問題5上消化道出血患者胃鏡檢查時機以多長時間為宜

？多主張在出血后24～48小時內(nèi)進行，一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才易于發(fā)現(xiàn)，對同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。2024/8/618問題6如何進行出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

？成人每日消化道出血>5～10ml便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量250～350ml可引起嘔血。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。2024/8/620問題7如何判斷是上消化道還是下消化道出血

？嘔血提示上消化道出血，黑便大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但上消化道出血短時間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，待病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。2024/8/622問題8該患者貧血的原因有哪些

？可從以下幾方面考慮：①鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸的上段，十二指腸潰瘍可影響鐵的吸收。②H2受體拮抗劑等藥物影響鐵的吸收，該患者上腹部疼痛時間斷口服法莫替丁，不除外藥物因素。③潰瘍合并上消化道出血，慢性失血導(dǎo)致貧血，但該患者出血病史較短，出血量不大，對血液系統(tǒng)可能影響較小，不除外黑便未及時發(fā)現(xiàn)的可能。2024/8/624問題9本例內(nèi)科治療措施有哪些

？本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血的同時給予促進潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。2024/8/626這是一個典型的非靜脈曲張性出血病例，通過本病例可以掌握上消化道出血的診斷流程。①根據(jù)黑便、嘔血并含胃內(nèi)容物可判定為消化道出血。

②通過黑便、嘔血的量以及不伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)和生命體征及相關(guān)指標等可以判定出血的危險程度為輕度，該患者不必接受重癥監(jiān)護治療且預(yù)后較好。

③根據(jù)出血的特點考慮為上消化道出血。

④結(jié)合病史，體征認為出血屬于非靜脈曲張性出血短

評2024/8/627⑤通過胃鏡檢查和HP檢測明確了出血病因。

值得注意的是：臨床上一部分消化性潰瘍患者并無典型癥狀，而是以消化道出血這一并發(fā)癥而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是肝硬化合并消化性潰瘍的患者，當(dāng)出血量較大、速度較快時使出血性質(zhì)難以鑒別，這就要求應(yīng)早期進行內(nèi)鏡檢查以明確病因，更好地指導(dǎo)治療。正常胃鏡下所見胃底、賁門

胃體粘膜皺襞

胃角

幽門前區(qū)

幽門

十二指腸球部十二指腸降部十二指腸乳頭十二指腸乳頭2十二指腸球部粘膜消化性潰瘍內(nèi)鏡圖譜胃潰瘍

十二指腸潰瘍

胃角潰瘍

十二指腸潰瘍

82歲男性，間歇性的消化不良。胃鏡下見胃體近端大潰瘍，倒鏡時明顯。病理活檢為良性。雖然后者無消化道出血史，在潰瘍面上可見一血管斑點，提示至少有出血傾向。

45歲男性，在服用糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（未用NSAIDs）。癥狀主要為消化不良。胃鏡下見胃竇1cm潰瘍，潰瘍表淺，邊緣光滑，良性。門脈高壓性胃病

門靜脈高壓患者胃底、體粘膜典型的斑點狀、鱷魚皮樣改變，肉眼下與胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活動的淤血改變，為消化道出血的常見原因之一。

胃癌

胃潰瘍惡變潰瘍型胃癌

Dieulafoy's病

74歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼