腎臟疾病檢查

尿液生成腎組織基本結(jié)構(gòu)

腎單位

(nephron)

是腎臟生成尿液的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成,它與集合管共同完成泌尿功能。腎臟基本結(jié)構(gòu)與功能的完整性，是完成泌尿功能的基礎(chǔ)。

尿的生成與排出由腎臟完成，包括腎小球的濾過(guò)、腎小管的重吸收和腎小管與集合管的分泌。腎臟通過(guò)泌尿過(guò)程排泄大量代謝終產(chǎn)物。腎小球?yàn)V過(guò)(glomerularfiltration）濾過(guò)膜

腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜與腎小囊臟層上皮細(xì)胞共同組成。

屏障作用:主要指孔徑屏障與電荷屏障。濾過(guò)膜的通透性。

腎小管與集合管重吸收

腎近曲小管是重吸收的主要場(chǎng)所，濾過(guò)液中的小分子蛋白質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、乳酸等生理濃度的物質(zhì)，在此處幾乎全部被重吸收，而各種離子如HCO3-、K+、Ca2+、Na+、Cl-、PO43-、Mg2+、大部分水以及部分尿素、尿酸也被重吸收，但有些代謝終產(chǎn)物如肌酐等則完全不被吸收。

腎臟疾病檢查內(nèi)容尿液檢查腎功能檢查一般性狀檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查腎小球功能腎小管功能腎臟疾病檢查臨床意義1.協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效的觀察2.協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷3.用藥的監(jiān)護(hù)第一節(jié)尿液標(biāo)本的收集與保存一、尿液標(biāo)本的收集1、采集清潔、干燥容器收集，避免污染2、成年女性留尿時(shí)，注意避開(kāi)月經(jīng)期，防止陰道分泌物的混入。3、標(biāo)本應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)送檢。二、尿液標(biāo)本類型（根據(jù)檢測(cè)目的不同分）1、首次尿或晨尿：尿液檢測(cè)一般以清晨首次尿?yàn)楹谩?、隨機(jī)尿：用于門(mén)診及急診病人的臨時(shí)檢驗(yàn)。3、24h尿：如果需要測(cè)定24h期間溶質(zhì)的排泄總量。4、餐后尿：通常在午餐后2h收集尿標(biāo)本，此標(biāo)本對(duì)病理性糖尿、蛋白質(zhì)檢測(cè)較敏感。5、中段尿：微生物檢查尿標(biāo)本。三、尿液標(biāo)本保存尿液常規(guī)檢測(cè)應(yīng)在標(biāo)本收集后2h完成。尿液標(biāo)本收集后長(zhǎng)時(shí)間放置：pH變化、尿糖消失、結(jié)晶析出等。保存方法冷藏：2～8℃6～8h化學(xué)防腐劑甲苯：尿糖、尿蛋白甲醛：細(xì)胞與管型麝香草酚：電解質(zhì)、結(jié)核桿菌鹽酸、冰乙酸第二節(jié)尿液一般性狀檢查尿量尿外觀：顏色與透明度尿氣味尿比密一、尿量【參考值】1000～2000ml/24h【臨床意義】1、尿量增多：

24h尿量超過(guò)2500ml,稱為多尿（polyuria）暫時(shí)性多尿內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、尿崩癥腎臟疾病2、尿量減少：尿量低于400ml/24h或17ml/h,稱為少尿（oliguria）尿量低于100ml/24h,稱為無(wú)尿（anuria）腎前性少尿：血容量的減少引起的腎小球?yàn)V過(guò)不足腎性少尿腎后性少尿：尿路梗阻或排尿功能障礙二、尿液外觀【參考值】清澈透明，淡黃色至深黃色【臨床意義】1、血尿：尿液內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞，可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊。

肉眼血尿：每升尿液中含血量超過(guò)1ml,即可出現(xiàn)淡紅色。

鏡下血尿：鏡檢時(shí)每高倍視野紅細(xì)胞平均>3個(gè)。多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等，也可見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等。2、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿尿液呈濃茶色、紅葡萄酒色或醬油色

血紅蛋白尿多見(jiàn)于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血如溶血性貧血、血型不合的輸血反應(yīng)等

肌紅蛋白尿常見(jiàn)于擠壓綜合征、缺血性肌壞死。正常人劇烈運(yùn)動(dòng)也可偶見(jiàn)。3、膽紅素尿尿液呈豆油樣改變，振蕩后出現(xiàn)黃色泡沫且不易消失。常見(jiàn)于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。4、膿尿或菌尿尿液呈白色混濁（膿尿）或云霧狀（菌尿），加熱或加酸均不能使混濁消失。膿尿和菌尿見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、膀胱炎等。5、乳糜尿或脂肪尿尿中混有淋巴液而呈稀牛奶狀稱為乳糜尿，若同時(shí)混有血液，稱為乳糜血尿。常見(jiàn)于絲蟲(chóng)病及腎周圍淋巴管梗阻。尿液中出現(xiàn)脂肪小滴，則稱為脂肪尿。脂肪尿見(jiàn)于脂肪擠壓損傷、骨折和腎病綜合征等。三、氣味【參考值】微弱芳香味【臨床意義】1、氨味：慢性膀胱炎及尿潴留等。

2、蒜臭味：有機(jī)磷中毒。

3、爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒

4、鼠臭味:苯丙酮尿癥四、尿比密（SG）指4℃條件下尿液與同體積純水的重量之比。尿比密受尿液中的溶質(zhì)與尿量的影響?？纱致耘袛嗄I小管的濃縮與稀釋功能?！緟⒖贾怠?.015～1.025【臨床意義】1、尿比密增高：

血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、腎病綜合征。2、尿比密降低：大量飲水、尿崩癥、慢性腎衰、腎小管間質(zhì)病變等。一、尿酸堿度（pH）【參考值】pH約6.5，波動(dòng)在4.5～8.0【臨床意義】尿pH降低：見(jiàn)于酸中毒、高熱、代謝性疾病如糖尿病、痛風(fēng)、低血鉀性堿中毒(腎小管分泌H+增強(qiáng)，尿酸度增高)等。

尿pH增高：見(jiàn)于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、腎小管性酸中毒等。用藥監(jiān)測(cè)如溶血反應(yīng)時(shí)，口服NaHCO3堿化尿液，促進(jìn)溶解及排泄血紅蛋白；尿路感染時(shí)，使用多種抗生素，需堿化尿液以加強(qiáng)療效?；蛲ㄟ^(guò)酸化或堿化尿液增加某些結(jié)晶的排泄率，可用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的預(yù)防。二、尿蛋白(PRO)【原理】尿蛋白產(chǎn)生的機(jī)制①腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷②腎小管病變導(dǎo)致其重吸收功能受損③血漿中小分子蛋白成分增加，超過(guò)腎小管重吸收能力④腎小管分泌T-H糖蛋白增加【參考值】尿蛋白定性試驗(yàn)陰性，定量試驗(yàn)0～80mg/24h?！九R床意義】

蛋白尿

定量>150mg/24h定性：陽(yáng)性(+)

生理性蛋白尿

指在人體機(jī)能正常情況下出現(xiàn)的短暫性蛋白尿，一般不具有病理意義。1.功能性蛋白尿泌尿系統(tǒng)無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，暫時(shí)出現(xiàn)的良性蛋白尿。見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒激動(dòng)等因素引起腎小球內(nèi)動(dòng)力學(xué)改變而發(fā)生。尿蛋白定性不超過(guò)+，定量不超過(guò)0.5g/24h，常為一過(guò)性蛋白尿。2.體位性（直立性）蛋白尿直立時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，而臥位時(shí)尿蛋白消失，無(wú)血尿、高血壓、水腫等異常表現(xiàn)。主要是脊柱前凸時(shí)壓迫下腔靜脈，使腎靜脈淤血所致。

對(duì)腎臟疾病，尤其是腎小球疾病的診斷分型、預(yù)后判斷極為重要。

1、腎小球性蛋白尿(glomerularproteinuria)2、腎小管性蛋白尿(tubularproteinuria)3、混合性蛋白尿(mixedproteinuria)4、溢出性蛋白尿(overflowproteinuria)5、組織性蛋白尿(histicproteinuria)6、假性蛋白尿(falseproteinuria)病理性蛋白尿是最常見(jiàn)的一種蛋白尿。選擇性蛋白尿：白蛋白為主，并有少量小分子量蛋白如β2-M,尿中無(wú)大分子蛋白，典型病種是腎病綜合癥。非選擇性蛋白尿：有血漿蛋白成分,不同分子量蛋白質(zhì)均有,提示腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重的損傷斷裂.見(jiàn)于各類原發(fā)性的腎小球腎炎及繼發(fā)性腎小球腎炎,治療反應(yīng)不佳,預(yù)后不良。1.腎小球性蛋白尿

(一)原理感染或中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí)，近曲小管損傷，重吸收能力下降，出現(xiàn)的蛋白尿稱之為腎小管性蛋白尿。

(二)表現(xiàn)尿蛋白以小分子蛋白為主。表現(xiàn)為β2M、溶菌酶升高;尿白蛋白正常或輕度升高。尿蛋白定量：1-2g/24h。定性：為+→++。2.腎小管性蛋白尿（三）臨床聯(lián)系腎小管間質(zhì)病變：間質(zhì)腎炎、感染性腎盂腎炎、Fanconi綜合癥、慢性失鉀性腎炎。中毒性腎間質(zhì)損害：重金屬中毒、有機(jī)溶劑如苯、四氯化碳以及抗生素如卡那霉素、慶大霉素、多粘菌素等引起腎小管上皮細(xì)胞壞死。一些中草藥如木通、馬兜鈴等可引起高度選擇性腎小管蛋白尿，常伴有明顯管型尿。同時(shí)具有腎小球性蛋白尿和腎小管性蛋白尿的特點(diǎn)腎小管+腎小球蛋白尿腎小管和腎小球同時(shí)受累3.混合性蛋白尿｝4.溢出性蛋白尿因血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質(zhì)（如血紅蛋白、肌紅蛋白、免疫球蛋白輕鏈等），超過(guò)腎小管吸收能力所致的蛋白尿。見(jiàn)于溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、輕鏈病等。凝溶蛋白BJP在pH4.9土0.1時(shí)，加熱至40℃～60℃時(shí)可以凝固，溫度升至90℃～100℃時(shí)可再溶解，而溫度降低至56℃左右，又可重新凝固，故又稱為凝溶蛋白，這是BJP的重要特性。5.組織性蛋白尿由于腎組織被破壞或腎小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多為低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白為主要成分。6.假性蛋白尿由于尿液中混油大量血、膿、黏液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性。一般不伴有腎本身?yè)p害，經(jīng)治療很快恢復(fù)正常。三、尿糖(GLU)【原理】尿糖產(chǎn)生的機(jī)制正常尿液中可有微量葡萄糖。①血糖異常升高超過(guò)腎糖閾值（>8.88mmol/L）。②腎單位回收葡萄糖能力下降所致腎糖閾值降低?！緟⒖贾怠磕蛱嵌ㄐ栽囼?yàn)陰性，定量試驗(yàn)0.56～5.0mmol/24h?！九R床意義】糖尿(glucosuria)

當(dāng)血糖濃度超過(guò)8.88mmol/L時(shí)，尿中糖含量增加，這時(shí)腎單位對(duì)葡萄糖的重吸收能力達(dá)到飽和。糖定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的尿液稱為糖尿。一般指葡萄糖尿。(1)血糖增高性糖尿（hyperglycemicglycosuria)

①糖尿?。阂葝u素----糖利用降低②其他內(nèi)分泌性疾病：甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤③其他：肝硬化、胰腺癌、胰腺炎等

尿糖檢查，主要作為糖尿病的篩檢和病情判斷的檢測(cè)指標(biāo)，但尿糖檢查時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血糖，以提高診斷準(zhǔn)確性。(2)血糖正常性糖尿

(normoglycemicglyeosuria)

又稱腎性糖尿。出現(xiàn)糖尿的原因是由于腎小管對(duì)濾過(guò)液中葡萄糖重吸收能力減低，腎糖閾減低所致的糖尿。常見(jiàn)的有家族性腎性糖尿?yàn)橄忍煨蕴悄?，新生兒糖尿，后天獲得性腎性糖尿可見(jiàn)于慢性腎炎、腎病綜合征伴有腎小管損傷者；妊娠期或哺乳期糖尿。(3)暫時(shí)性糖尿

①生理性糖尿②應(yīng)激性糖尿

(4)其他糖尿

乳糖尿見(jiàn)于妊娠或哺乳期婦女；半乳糖尿見(jiàn)于先天性半乳糖血癥；果糖尿見(jiàn)于原發(fā)性果糖尿，又稱實(shí)質(zhì)性果糖尿。(5)假性糖尿

尿中含有還原物質(zhì)導(dǎo)致結(jié)果假陰性。四、尿酮體(KET)【原理】

-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。當(dāng)體內(nèi)糖分解代謝不足時(shí)，脂肪分解代謝增加但氧化分解不完全，血中酮體升高，過(guò)多的酮體從尿中排出，稱為酮尿(ketonuria)?！緟⒖贾怠磕蛲w定性試驗(yàn)陰性【臨床意義】(1)糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis)

糖尿病患者一旦有酮尿出現(xiàn)，應(yīng)考慮酮癥酸中毒或其先兆。(2)非糖尿病性酮癥者在嬰兒或兒童可因發(fā)熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、未進(jìn)食等出現(xiàn)酮體升高。妊娠婦女因嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、劇烈嘔吐、消化吸收障礙等出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性。肝硬化、酒精性肝炎等五、尿膽紅素(BIL)、尿膽原(UBG)與尿膽素(urobilin)

尿膽紅素、尿膽原及尿膽素，俗稱尿三膽。

黃疸（Jaundice）的定義：由于血清中膽紅素升高（>34.2

mol/L）致使皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。38通過(guò)腎臟濾過(guò)稱尿膽紅素不能通過(guò)腎臟濾過(guò)不能通過(guò)腎臟濾過(guò)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病因和發(fā)病機(jī)制4041

42不同類型黃疸的鑒別診斷標(biāo)本指標(biāo)健康人溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁郁積性黃疸血清總膽紅素正常未結(jié)合膽紅素正常正?；蚪Y(jié)合膽紅素正?；蛘Ｄ蛞侯伾珳\黃深黃深黃深黃尿膽原陰性或弱陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陰性尿膽素陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性膽紅素陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性糞便顏色黃褐色深色黃褐色白陶土色糞膽素正常減低或正常減低或消失尿顯微鏡檢查一、細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞和膿細(xì)胞上皮細(xì)胞復(fù)層扁平上皮細(xì)胞移行上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞（1）紅細(xì)胞在未經(jīng)染色的新鮮尿沉渣中，紅細(xì)胞呈淡黃色，輕度反光，雙凹盤(pán)樣。在濃縮的高滲尿液中，紅細(xì)胞皺縮、變小、呈棘形。在稀釋或低滲尿液中，血紅蛋白逸出，紅細(xì)胞腫脹呈影細(xì)胞?！緟⒖贾怠?～3個(gè)/HP，0～5個(gè)/μl【臨床意義】1、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞>3個(gè)/HP，稱為鏡下血尿。2、多形性紅細(xì)胞>80%，稱為腎小球源性血尿。見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性腎炎、紫癜性腎炎等。3、多形性紅細(xì)胞<50%，稱為非腎小球源性血尿。見(jiàn)于腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎、腎結(jié)核等。（2）白細(xì)胞和膿細(xì)胞白細(xì)胞：體積較RBC為大，呈圓球形，外形完整、無(wú)明顯退行性變，胞漿清楚、細(xì)胞漿內(nèi)顆粒清晰可見(jiàn)，常分散存在膿細(xì)胞：炎癥過(guò)程中破壞或死亡的中性粒細(xì)胞，外形不規(guī)則，結(jié)構(gòu)模糊，漿內(nèi)充滿粗大顆粒，核不清楚，細(xì)胞常粘連成團(tuán)，細(xì)胞間界限不明顯【參考值】0～5個(gè)/HP，0～10個(gè)/μl【臨床意義】大量白細(xì)胞，多為泌尿系統(tǒng)感染。如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱炎或尿道炎。

注意女性陰道分泌物污染。（3）上皮細(xì)胞A.復(fù)層扁平上皮細(xì)胞來(lái)自尿道前段，又稱之為鱗狀上皮細(xì)胞。尿中大量出現(xiàn)并伴有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，見(jiàn)于尿道炎。B.移行上皮細(xì)胞表層移行上皮細(xì)胞：主要來(lái)自膀胱，又稱為大圓上皮細(xì)胞。中層移行上皮細(xì)胞：主要來(lái)自腎盂，又稱為尾形上皮細(xì)胞。底層移行上皮細(xì)胞：主要來(lái)自輸尿管、膀胱和尿道，又稱為尾形上皮細(xì)胞?！緟⒖贾怠繜o(wú)或偶見(jiàn)?！九R床意義】輸尿管、膀胱、尿道有炎癥時(shí)可出現(xiàn)，大量出現(xiàn)應(yīng)警惕移行上皮細(xì)胞癌。

C.腎小管上皮細(xì)胞來(lái)自近曲和遠(yuǎn)曲腎小管，又稱之為腎細(xì)胞?！九R床意義】尿中出現(xiàn)提示腎小管病變，對(duì)腎移植術(shù)后有無(wú)排斥反應(yīng)有一定意義。

二、管型管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。管型的形成條件：①尿中清蛋白、腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的T-H糖蛋白是構(gòu)成管型的基質(zhì)。②腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力 濃縮：提高蛋白質(zhì)的含量，提高鹽類的濃度酸化：能促進(jìn)蛋白的沉淀③有可供交替使用的腎單位兩邊平行，兩端鈍圓的長(zhǎng)條形圓柱體長(zhǎng)短、粗細(xì)取決于形成部位腎小管的直徑和條件，也取決于腎小管上皮細(xì)胞的狀態(tài)管型基本形態(tài)透明管型管型細(xì)胞管型顆粒管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型腎上皮細(xì)胞管型

管型蠟樣管型脂肪管型寬大管型其他管型類管型混合細(xì)胞管型

粗顆粒管型細(xì)顆粒管型細(xì)菌管型結(jié)晶管型粘液絲

假管型

類圓柱體

透明管型無(wú)色半透明圓柱形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，大小、長(zhǎng)短不一，兩邊平行，兩端鈍圓，一般平直或略有彎曲，有時(shí)附有少量顆粒和個(gè)別細(xì)胞見(jiàn)于生理性和病理性情況。細(xì)胞管型管型內(nèi)細(xì)胞含量超過(guò)去時(shí)1/3，依其管型基質(zhì)中所含細(xì)胞不同，可分為各種細(xì)胞管型，示腎臟病變處于急性期，臨床意義同細(xì)胞類型。管型基質(zhì)內(nèi)含有顆粒量超過(guò)1/3面積時(shí)粗顆粒管型：管型內(nèi)充滿粗大而濃密的顆粒，量超過(guò)1/3，外形較寬易折斷，一般不很長(zhǎng)，常吸收色素而呈黃褐色見(jiàn)于慢性腎炎、腎盂腎炎等。細(xì)顆粒管型：管型內(nèi)含較多的細(xì)小而稀疏的顆粒，量超過(guò)1/3，灰色或微黃色見(jiàn)于慢性腎炎、急性腎小球腎炎后期。顆粒管型脂肪管型管型內(nèi)含多量脂肪滴，脂滴大小不等、圓形、折光性強(qiáng)

見(jiàn)于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作寬大管型在透明管型基質(zhì)上帶有大量顆粒，外形寬大而長(zhǎng)，不甚規(guī)則，（可為一般的確2~6倍，尿長(zhǎng)期滯留所致）易折斷，有時(shí)呈扭曲狀

見(jiàn)于慢性腎衰竭少尿期，提示預(yù)后不良。腎功能不全管型形似透明管型，常呈帶蠟光的淺灰色或淡黃色，質(zhì)地較厚，外形寬大，易斷裂，邊緣有切跡，末端整齊，呈折斷狀或扭曲狀見(jiàn)于嚴(yán)重的腎小管病變壞死，預(yù)后不良。蠟樣管型waxycast蠟樣管型類園柱體：形似透明管型但有一條尖削的螺旋形尾巴，可能是集合管產(chǎn)生的粘液絲粘液絲：多為長(zhǎng)線條形，粗細(xì)不等，邊緣不整齊，一端尖細(xì)、彎曲、分叉、略似透明管型假管型：粘液絲纖維狀物，粘附非晶形鹽所成類管型三、結(jié)晶1、易在堿性尿中出現(xiàn)的結(jié)晶體：磷酸鈣、碳酸鈣和尿酸鈣晶體等2、易在酸性尿中出現(xiàn)的結(jié)晶體：草酸鈣、膽紅素、酪氨酸、亮氨酸、胱氨酸和尿酸晶體等?！九R床意義】結(jié)晶體經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿中并