糖尿病大血管病變 課件

糖尿病大血管病變8/5/2024病例報(bào)告概述發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)臨床評(píng)估目錄12345綜合治療68/5/2024一、病例報(bào)告8/5/2024回顧：糖尿病慢性并發(fā)癥8/5/2024視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因心血管疾病腦血管病糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因80%的糖尿病患者死于心血管事件糖尿病慢性并發(fā)癥腦梗死患病率為非DM患者4倍8/5/2024大血管病變心臟：冠心病等，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、頭暈、心慌、呼吸困難大腦：缺血性腦病、出血性腦病、腦卒中：表現(xiàn)為頭痛、惡心、昏迷、四肢活動(dòng)障礙下肢：周?chē)懿∽儯罕憩F(xiàn)為下肢疼痛感覺(jué)異常、間歇性跛行

8/5/2024二、概述8/5/2024

糖尿病大血管病變主要是指在中等或較大的動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和周?chē)艿却笱埽R床常見(jiàn)疾病是冠心病、腦卒中和下肢動(dòng)脈硬化、壞疽等。糖尿病使心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加2-4倍，使大血管病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。8/5/20242型糖尿病大血管病變患病率8/5/2024三、糖尿病大血管病變發(fā)病機(jī)制8/5/20241234內(nèi)皮祖細(xì)胞異常慢性低度炎癥狀態(tài)氧化應(yīng)激血栓前狀態(tài)8/5/2024（一）慢性低度炎癥狀態(tài)1.高糖、糖基化終末產(chǎn)物、氧化低密度脂蛋白等代謝物質(zhì)通過(guò)NF-kB通路使內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等多種炎癥因子表達(dá)增多2.高糖等代謝紊亂刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，由中膜向內(nèi)膜遷移，參與形成纖維帽，血管平滑肌細(xì)胞還可以產(chǎn)生膠原及硫酸軟骨素等增加動(dòng)脈硬度3.由于代謝異常持續(xù)存在，故而存在持續(xù)的慢性低度炎癥狀態(tài)，造成內(nèi)皮損傷8/5/2024（二）血栓前狀態(tài)1.正常內(nèi)皮產(chǎn)生的NO和前列環(huán)素具有抗血小板粘附聚集功能。高血糖等代謝異常導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損使NO釋放減少，造成血小板易于黏附聚集2.糖尿病患者凝血因子Ⅶ，vWF因子增多，血栓易于形成3.代謝異常還可導(dǎo)致纖溶蛋白酶原激活物抑制劑增加，抑制血栓溶解4.高糖使纖維蛋白糖基化，導(dǎo)致血栓結(jié)構(gòu)改變，不易溶解8/5/2024（三）氧化應(yīng)激1.高糖時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸鏈的處理能力時(shí)就會(huì)發(fā)生單電子傳遞，線粒體內(nèi)活性氧化簇（ROS）產(chǎn)生增加2.ROS可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、組織損傷、加重胰島素抵抗、慢性炎癥和血栓前狀態(tài)，從而加重氧化應(yīng)激，形成惡性循環(huán)，引發(fā)糖尿病大血管病變8/5/2024（四）內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）異常1.EPC來(lái)源于骨髓，可再內(nèi)皮受損部位歸巢、增殖、分化、修復(fù)受損內(nèi)皮2.糖尿病患者循環(huán)中EPC數(shù)量減少，內(nèi)皮修復(fù)功能下降8/5/2024四、糖尿病大血管病變的臨床特點(diǎn)8/5/2024（一）心血管病1.冠心病①無(wú)癥狀心肌缺血、不典型心絞痛②無(wú)痛性心肌梗死、非Q波性心梗③造影多支病變、介入治療預(yù)后差④男女性別差異縮小2.心自主神經(jīng)病變：靜息性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓3.糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч?、靜脈輸液耐受差8/5/2024（二）腦血管病1.人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出2.性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多3.病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出4.預(yù)后差異：死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢8/5/2024（三）糖尿病性周?chē)鷦?dòng)脈病1.人種差異：西方人下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更多2.性別特點(diǎn)：DM女性下肢病變?cè)黾佣嘤谀行?.不同部位：①下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)②頸動(dòng)脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀③頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)黾右暰W(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)④腎動(dòng)脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展4.預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多8/5/2024五、糖尿病心血管病變?cè)u(píng)估8/5/2024評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素器械檢查自主神經(jīng)功能檢查亞臨床心血管病的檢查8/5/2024（一）首先評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素，包括：①當(dāng)前或以前心血管病史②年齡③腹型肥胖④常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素：吸煙、血脂、家族史⑤血脂譜：HDL↓TG↑⑥腎臟損害：尿白蛋白↑⑦房顫：可導(dǎo)致中風(fēng)8/5/2024（二）器械檢查：1.動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及放射性心肌顯像可誘發(fā)心肌缺血：如發(fā)現(xiàn)左室室壁運(yùn)動(dòng)異常，可提示糖尿病性心肌病8/5/2024（三）自主神經(jīng)功能檢查如：1.休息時(shí)心率（坐位）高于100次/分2.握拳時(shí)舒張壓過(guò)度反應(yīng)3.體位性低血壓4.心率變異性減小8/5/20241.癥狀：跛行、胸痛、勞力性呼吸困難2.體征：頸動(dòng)脈雜音3.實(shí)驗(yàn)室檢查：微量白蛋白尿4.心電圖：心肌肥厚5.頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈粥樣硬化（四）亞臨床心血管病的檢測(cè)8/5/2024六、糖尿病心血管病變的綜合防治8/5/2024A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物B-BloodPressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙8/5/20241.生活方式的干預(yù)①戒煙②飲食③運(yùn)動(dòng)ABC8/5/2024A—詢(xún)問(wèn)（ASK）一有機(jī)會(huì)就系統(tǒng)性詢(xún)問(wèn)吸煙者的吸煙狀態(tài)A—建議（ADVESE）明確地力勸所有吸煙者戒煙A—評(píng)估(ASSESS）確定吸煙者煙癮程度及戒煙準(zhǔn)備情況A—協(xié)助（ASSIST）與吸煙者戒煙方案達(dá)成共識(shí)A—安排（ARRANGE）安排好隨訪計(jì)劃①戒煙的5個(gè)A策略8/5/2024②飲食在降低DM過(guò)多的體重時(shí)，推薦任何可減少能量攝入的飲食總脂肪、飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入癭分別占總能量的＜35%、＜10%和＞10%，而膳食纖維的攝入應(yīng)＞40g/d不推薦為了降低T2DM或CVD風(fēng)險(xiǎn)而補(bǔ)充維生素或微量元素8/5/2024③運(yùn)動(dòng)每周進(jìn)行至少150min的中度到劇烈程度的體力活動(dòng)，而且最好是有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗訓(xùn)練兩者結(jié)合。8/5/20242.血糖控制——REACH策略危險(xiǎn)因素管理Riskfactorsmanagement早期血糖干預(yù)Earlyintervention全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality低血糖預(yù)防Hypoglycemiaprevention8/5/2024①綜合考慮DM的病程、伴隨疾病和年齡，采用個(gè)體化的方式確定降糖目標(biāo)，HbA1C的目標(biāo)是≤7%②進(jìn)行降糖治療過(guò)程中，還應(yīng)注意以下問(wèn)題：a.降糖藥物的心血管安全性b.降糖藥物在慢性腎病患者中的使用c.低血糖：低血糖對(duì)于心血管系統(tǒng)有許多不良影響，特別是存在自主神經(jīng)病變時(shí)，要避免低血糖的發(fā)生注意：8/5/20243.血壓控制——首選ACEI、ARB人群目標(biāo)值正常人群<140/90mmHg糖尿病患者<140/85mmHg糖尿病合并腎臟損害<125/75mmHg老年或伴有嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者<140/90mmHg8/5/20248/5/2024血脂譜人群目標(biāo)值LDL-CT1DM無(wú)論基礎(chǔ)LDL-C水平如何，均應(yīng)使用他汀類(lèi)將LDL-C降低至少30%T2DM高危DM患者LDL-C<2.6mmol/L極高危DM患者LDL-C<1.8mmol/L或至少降低50%HDL-C男HDL-C>1.0mmol/L女HDL-C>1.3mmol/LTGTG<1.7mmol/L4.血脂控制——首降LDL-C、其次HDL-C、TG8/5/20248/5/20245.抗血小板治療①高危DM患者可以考慮個(gè)體化抗血小板治療作為一級(jí)預(yù)防，推薦劑量以75-160mg/d的阿司匹林作為DM患者的二級(jí)預(yù)防②對(duì)伴有ACS的DM患者，推薦用一種P2Y12受體阻滯劑治療1年，而對(duì)于接受了PCI的患者，持續(xù)時(shí)間取決于支架類(lèi)型。對(duì)于ACS進(jìn)行了PCI的患者最好應(yīng)給與普拉格雷或替加瑞諾③對(duì)阿司匹林不能耐受的患者，用氯吡格雷作為替代抗血小板治療糖尿病患者繼續(xù)治療是否服用阿司匹林是否□阿司匹林禁忌癥：·出血體質(zhì)·活動(dòng)性消化性潰瘍·肝功能衰竭·腎功能衰竭·心功能衰竭·正在服用氨甲嘌呤·阿司匹林或水楊酸鹽過(guò)敏·妊娠的最后三個(gè)月是禁用阿司匹林否□已發(fā)生過(guò)心血管病變心梗、心絞痛、外周動(dòng)脈病、缺血性腦卒中