神經(jīng)外科管道風險評估及護理進展

神經(jīng)外科管道風險評估

及護理進展

2024/8/612024/8/62硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜解剖結(jié)構(gòu)及腦脊液循環(huán)機制硬膜：為一層堅韌纖維膜，由2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。蛛網(wǎng)膜：為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突人到竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。腦脊液循環(huán)：流動于腦室、中央管及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色透明液體為腦脊液。正常400～500ml/日2024/8/63神外常見引流管腦室引流管神經(jīng)外科常見引流管創(chuàng)（瘤）腔引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦室引流管V-P分流管蛛網(wǎng)膜下隙引流管2024/8/64腦室引流管腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。部位：常選擇半球額角或整角進行穿刺。2024/8/652024/8/66腦室引流管

適應(yīng)癥腦積水腦室內(nèi)占位性病變后顱窩占位巨大手術(shù)前減壓高血壓腦出血破入腦室

禁忌癥凝血功能障礙穿刺部位感染瀕死危重患者（已經(jīng)無自主呼吸等）2024/8/67

腦室引流管放置高度平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室

10～15㎝（即外耳道水平）

側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝

2024/8/68腦室引流管護理?嚴格保持整個引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處應(yīng)用無菌敷料包

裹。?保持頭部創(chuàng)口或穿刺點敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應(yīng)立即查明原因，

并及時更換。?無菌引流袋定時更換，并記錄色、質(zhì)、量。正常腦脊液無色透明。術(shù)后1-2天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。

?定時觀察引流管是否通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。如發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時查找原因，及時處理。腦室引流時間不可過久。如引流過多過快，可造成顱壓低?？諝庖讖膫诩耙鞴芪?。如引流管有小氣泡回吸現(xiàn)象，說明引流過快過多或者補液不足導致相對顱內(nèi)低壓，此時要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補充適當?shù)钠胶庖?，使顱內(nèi)壓恢復(fù)。

腦室引流過久者有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或懸有絮狀物，患者有顱內(nèi)感染現(xiàn)象或局部征象，故腦室引流時間一般≤7-10ｄ。?拔管前一日，可試行抬高引流袋或夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況。拔管后切口處如有腦脊液漏出，要及時告知醫(yī)師妥為縫合，以免引起顱內(nèi)感染。

2024/8/69腦室外引流管

拔管指征好轉(zhuǎn)或進一步手術(shù)需要24-48h治療效果細胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引流或分流手術(shù)抬高及試閉管患者癥狀意識等改善腦脊液性狀好轉(zhuǎn)2024/8/610V-P（腦室-腹腔）分流管

腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。

2024/8/611V-P分流管——術(shù)后護理觀察生命體征，意識，瞳孔變化。注意體溫大于38.5°以上采取有效的降溫措施同時要觀察面色，P,R及出汗體征，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢。抬高床頭15-30°，減輕靜脈淤血每天定時擠壓分流管，按壓閥門1-3次，以保持分流管通暢。（按時按壓閥門，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門標記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下，用力均勻）2024/8/612腰大池引流管置管方法患者取側(cè)臥位頭和雙下肢屈曲，在腰1或腰4-5椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液出后，將直徑1mm的韌硅膠管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，觀察管內(nèi)腦脊液呈流通狀態(tài)后，在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防脫出，將該管外接于引流袋即可。

2024/8/613腰大池引流管

適應(yīng)癥顱內(nèi)感染術(shù)后持續(xù)腦脊液漏者可行顱內(nèi)壓監(jiān)測，控制顱內(nèi)高壓2024/8/614腰大池引流管護理嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時。高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。標記和妥善固定。觀察量、色、性狀：①、2—5滴/min為宜,引流量控制在40-350ml/d。②、無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。2024/8/615腰大池引流管護理及時拔管：引流腦脊液<50ml/d、當患者一般情況好轉(zhuǎn)、腦脊液各項指標正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管24－48h觀察病情變化。加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。做好心理護理，加強基礎(chǔ)護理。

2024/8/616腰大池引流管注意事項

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嚴格控制引流速度：腰穿持續(xù)引流的引流管很細，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥．這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴格控制流速≤lo滴/min，一般以2—5滴/min為宜。

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及時拔管：在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中．隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細胞計數(shù)的減少．腦脊液漏停止，應(yīng)及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴格臥床。2024/8/617創(chuàng)腔引流管概念：顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)摘除后，在顱內(nèi)殘留下的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物稱創(chuàng)腔引流。目的：在于引流手術(shù)殘腔的血性液及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。2024/8/618創(chuàng)腔引流管護理妥善固定管道并做好標記，注明留置日期。密切觀察引流量、顏色和性狀，保持引流管的通暢。?術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流袋放置在于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，以免腦組織移位。特別是位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后48小時內(nèi)，決不可隨意放低引流袋，否則腔內(nèi)液體被引出后，腦組織將迅速移位，有可能撕斷大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫。術(shù)后48小時后，可將引流袋略微放低，以引流出創(chuàng)腔內(nèi)殘留的液體，使腦組織膨起，以減少局部殘腔；與腦室相通的創(chuàng)腔引流，及時拔除引流管，以免形成腦脊液漏。一般創(chuàng)腔引流管于術(shù)后3~4天拔除。2024/8/619硬膜下血腫部位硬膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，多見于額顳部，占顱內(nèi)血腫的50%以上。常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管損傷。CT檢查：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度和混合密度的新月形或半月形影，伴點狀或片狀腦挫裂傷灶。2024/8/620硬膜下引流管護理妥善固定管道并做好標記，注明留置日期。保持引流管的通暢。不可受壓、成角、扭曲、折疊或打折,活動翻身時避免牽拉引流管,根據(jù)顱內(nèi)壓力的高低調(diào)整引流袋懸掛的高度。密切觀察引流量、顏色和性狀。若術(shù)后引流液顏色為醬油色，量逐漸減少，較前清淡，則提示血腫基本消失，若術(shù)后引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示患者有再次出血的可能。慢性硬膜下血腫術(shù)后患者采取患側(cè)臥位或平臥，引流袋低于創(chuàng)腔。術(shù)后不使用強力脫水劑，亦不過分限制水分攝入，以免影響腦膨隆。其他術(shù)后起初引流管口齊平創(chuàng)口，病程中依據(jù)引流量及顱內(nèi)壓情況調(diào)節(jié)。引流管于術(shù)后2-3天拔除，行CT檢查確定血腫消退后拔出。2024/8/621硬膜下引流管引流不暢處理方法:復(fù)查CT仍有血腫殘留時，用生理鹽水3ml加尿激酶2－5萬單位間斷注入血腫腔夾管2h后開放。2024/8/622硬膜外引流管

?神經(jīng)外科開顱手術(shù)要對硬膜進行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進行有效縫合時，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，因此為預(yù)防開顱術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫，為預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負壓引流器。

?術(shù)后平臥，引流瓶低于頭部20cm，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時可形成一定的負壓,氣體沿位置高和引流不暢的引流管進入腦室。

?當引流量<50ml，術(shù)后1-2天可拔除引流管。當引流液性質(zhì)為血性腦脊液時，不可外接負壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會導致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產(chǎn)生低顱壓，嚴重者會產(chǎn)生腦疝。引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定。當引流量<0ml，術(shù)后1—2d可拔除硬膜外負壓引流管。2024/8/623硬腦膜外引流護理

?妥善固定管道并做好標記，注明留置日期。?密切觀察引流量、顏色和性狀，保持