醫(yī)療病歷質(zhì)控管理制度

醫(yī)療病歷質(zhì)控管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1為提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，建立完善的醫(yī)療病歷質(zhì)控管理制度。1.2本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院實際情況訂立。第二條適用范圍2.1本制度適用于我院全部醫(yī)療科室及相關(guān)人員，包含臨床醫(yī)生、護(hù)士、病案室等。2.2本制度適用于我院全部患者的醫(yī)療病歷管理。第二章病歷書寫規(guī)范第三條病歷書寫要求3.1全部醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，必需依照規(guī)定的格式填寫必需的信息，包含個人基本信息、主訴、病史、體檢、檢查結(jié)果、診斷、治療計劃和醫(yī)囑等。3.2病例書寫必需慎重，語言簡明扼要，要確保內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，字跡清楚可辨認(rèn)。3.3病歷應(yīng)在患者確診后及時書寫，確保病程記錄及時完整。第四條簽名和蓋章要求4.1醫(yī)療病歷上全部的內(nèi)容必需由負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)務(wù)人員親自書寫，不得代書代簽。4.2每一頁病歷必需由負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)務(wù)人員親自簽名。4.3病歷最終頁必需由負(fù)責(zé)該患者的主治醫(yī)生簽名，并蓋上醫(yī)院公章。第五條修正和劃線要求5.1若病歷顯現(xiàn)錯誤或遺漏，應(yīng)使用直線框出差錯誤或遺漏的內(nèi)容，并在旁邊注明修改人姓名、修改日期和原因。5.2被修正的內(nèi)容不得完全掩蓋，原始內(nèi)容仍需保存能清楚辨認(rèn)。5.3對于劃去的內(nèi)容，應(yīng)在旁邊說明修改理由，保證劃去的內(nèi)容仍然可辨認(rèn)。第三章病歷歸檔管理第六條病歷歸檔責(zé)任6.1病歷歸檔由病案室負(fù)責(zé)，病案室負(fù)責(zé)人對病歷歸檔的準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。6.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將完成的病歷送至病案室，確保病歷歸檔的及時性。第七條病歷歸檔標(biāo)識7.1歸檔前，病案室負(fù)責(zé)人要做好病歷整理工作，確保病歷的次序正確。7.2病歷歸檔時，每份病歷必需貼上病歷編號，編號內(nèi)容包含門診號、住院號、病案號等。7.3貼有病歷編號的病歷必需在病案室數(shù)據(jù)庫中完成相應(yīng)的記錄。第八條病歷歸檔期限8.1門診病歷歸檔時限為患者就診完成后的15個工作日內(nèi)。8.2住院病歷歸檔時限為患者出院（或死亡）后的30個工作日內(nèi)。8.3檢驗報告、影像資料等與病歷相關(guān)的其他文件，應(yīng)在當(dāng)日完成整理并一并歸檔。第九條病歷查閱要求9.1醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)保證患者的隱私和機(jī)密性，未經(jīng)患者同意不得隨便查閱病歷。9.2查閱病歷需填寫查閱記錄，包含查閱人姓名、日期、目的和結(jié)果等。9.3病歷查閱記錄應(yīng)存檔，并定期進(jìn)行審核，確保查閱操作規(guī)范合規(guī)。第四章病歷質(zhì)量監(jiān)控第十條病歷質(zhì)量監(jiān)控要求10.1病案室應(yīng)幫助醫(yī)務(wù)人員定時統(tǒng)計和上報病歷質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)。10.2醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。10.3病歷質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)定期進(jìn)行，確保病歷質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。第十一條病歷質(zhì)量督導(dǎo)11.1病案室應(yīng)派專人對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改看法。11.2督導(dǎo)人員必需對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行書面記錄，并將記錄報送給病案室負(fù)責(zé)人。11.3督導(dǎo)結(jié)果應(yīng)定期進(jìn)行評估，對質(zhì)量問題進(jìn)行統(tǒng)計分析，為改進(jìn)供應(yīng)依據(jù)。第十二條病歷質(zhì)量獎懲12.1對于病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，病案室應(yīng)依據(jù)考核結(jié)果，予以相應(yīng)的嘉獎和表揚。12.2對于病歷質(zhì)量存在重點問題的醫(yī)務(wù)人員，病案室應(yīng)及時通報相關(guān)部門，并依據(jù)情況予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第五章附則第十三條監(jiān)督檢查13.1本制度的執(zhí)行由病案室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查。13.2病案室負(fù)責(zé)人每季度組織一次全院病歷質(zhì)量的檢查和評估。13.3監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)以書面形式記錄，并及時報告給醫(yī)務(wù)本院管理部門。第十四條責(zé)任追究14.1對于嚴(yán)重違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)本院管理部門將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分，并追究法律責(zé)任。14.2對于未明確規(guī)定的事項，應(yīng)由醫(yī)務(wù)本院管理部門進(jìn)行解釋和決議。第十五條本制度的解釋權(quán)15.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)本院管理部門全部。15.2本制度自頒布之日起施行，修改時須經(jīng)醫(yī)務(wù)本院管理部門批準(zhǔn)后實施。以上制度自頒布之日起生效，相關(guān)部