21-短腸綜合癥的營(yíng)養(yǎng)支持

1/121-短腸綜合癥的營(yíng)養(yǎng)支持短腸綜合癥的營(yíng)養(yǎng)支持Nutritionalsupportinshortbowelsyndrome南京軍區(qū)南京總醫(yī)院朱維銘一、概述短腸綜合癥是指因各種原因進(jìn)行廣泛小腸切除或小腸曠置，造成剩余的有功能小腸過(guò)短而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂以及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的綜合癥。

以往，該病死亡率很高，造成病人死亡的主要原因是原發(fā)病本身（如廣泛的血管病變或腫瘤）、腸道吸收功能障礙導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良和腸外營(yíng)養(yǎng)及其并發(fā)癥所造成的感染和肝腎功能損害等。

隨著營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)短腸綜合癥病理生理過(guò)程和腸道代償機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，該病的死亡率已有顯著下降，部分患者已能長(zhǎng)期存活。

二、短腸綜合癥的病理生理過(guò)程小腸是人體主要的消化吸收器官，脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、無(wú)機(jī)鹽、微量元素和維生素以及水均在此消化吸收。

空腸與回腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分的吸收有所不同，一般情況下，水和電解質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素等在空腸和回腸皆可吸收，鐵、鈣和葉酸主要在近端小腸吸收，膽汁酸鹽、膽固醇、維生素B12等只在回腸吸收，切除上述腸管將導(dǎo)致相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙。

膽汁酸鹽和脂肪進(jìn)入結(jié)腸后刺激結(jié)腸大量分泌，造成脂肪瀉。

脂溶性維生素的吸收是伴隨著脂肪的吸收進(jìn)行的，脂肪瀉嚴(yán)重影響脂溶性維生素的吸收。

雖然空腸是大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收部位，但食糜在空腸內(nèi)的移動(dòng)速度較快，而當(dāng)食物到達(dá)回腸時(shí)已處于消化完善狀態(tài)，移動(dòng)速度還不及空腸的1/3，所以，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)和脂肪在回腸內(nèi)吸收更完全。

切除空腸后其功能可由回腸所彌補(bǔ)，回腸切除后，食物在腸道內(nèi)的停留時(shí)間明顯縮短，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

因此回腸大量切除的后果遠(yuǎn)較空腸嚴(yán)重。

正常情況下，每天有7-9升的水經(jīng)過(guò)成人小腸，其中80%能被吸收，余下的1.5升進(jìn)入結(jié)腸。

廣泛小腸切除以后，腸粘膜吸收面積明顯減少，腸道過(guò)短，腸內(nèi)容物通過(guò)速度加快，引起水和電解質(zhì)大量丟失。

回盲瓣是一個(gè)單向閥門(mén)，既可以保證食物在小腸內(nèi)停留足夠的時(shí)間，促進(jìn)吸收，又可以阻止結(jié)腸內(nèi)容物和細(xì)菌向小腸返流。

若缺乏回盲瓣，食糜通過(guò)小腸過(guò)快，不利于小腸的吸收，同時(shí)結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入小腸過(guò)度生長(zhǎng)，并分解膽汁酸鹽和脂肪酸，加重脂肪痢和腹瀉。

回腸具有減慢腸蠕動(dòng)速度的作用，稱作回腸剎車（ilealbrake），如回腸廣泛切除，小腸蠕動(dòng)速度也將明顯加快。

回腸切除后，結(jié)腸能夠部分替代回腸的回腸剎車作用，稱作結(jié)腸剎車（colonicbrake），如果廣泛腸切除后行小腸末端外置造口，其腸蠕動(dòng)速度將較小腸結(jié)腸吻合者更快，消化液丟失量也更大。

進(jìn)食后，由于神經(jīng)、內(nèi)分泌和腸內(nèi)容物的局部刺激，胃酸和其它消化液大量分泌，幫助胃內(nèi)容物消化。

食物進(jìn)入十二指腸后，通過(guò)腸抑胃肽的分泌、腸胃神經(jīng)反射和十二指腸壁內(nèi)感受器的刺激，胃酸分泌受到抑制，同時(shí)，膽汁、胰液和小腸液等堿性液體大量分泌以中和胃酸，所以食糜進(jìn)入腸道后變?yōu)閴A性。

大量小腸切除后，小腸對(duì)胃酸分泌的抑制作用因小腸的大量減少而消失，導(dǎo)致G細(xì)胞增生并持續(xù)大量分泌，因此病人常有高胃泌素血癥，這種現(xiàn)象要持續(xù)半年以上。

高胃酸可導(dǎo)致消化性潰瘍，大量酸性胃液進(jìn)入腸道后使腸腔內(nèi)呈現(xiàn)酸性環(huán)境，刺激小腸分泌增加，蠕動(dòng)加快，出現(xiàn)所謂酸性腹瀉。

胃酸使胰脂肪酶失活，膽鹽溶解度下降，同時(shí)，由于大量的小腸被切除，造成腸道激素如促胰液素（secretin）和膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）分泌減少，胰酶和膽汁的分泌量明顯下降，導(dǎo)致消化不良。

膽酸鹽、卵磷脂和膽固醇占膽汁干重的90%，膽固醇的溶解度與三種成份的比例密切相關(guān)。

膽固醇不溶于水，而膽酸鹽有親水基團(tuán)和疏水基團(tuán)，膽固醇與膽酸鹽的疏水基團(tuán)結(jié)合，方能使膽固醇不從膽汁中結(jié)晶析出。

短腸時(shí)，膽酸鹽的腸肝循環(huán)途徑被阻斷，重吸收減少，造成膽鹽池縮小，膽汁中膽酸鹽比例下降，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，同時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用、缺少食物刺激和CCK分泌減少等原因使膽囊排空延遲，因而膽石癥的發(fā)病率明顯增高。

正常情況下，攝入的草酸在腸腔內(nèi)與鈣結(jié)合成不溶于水的草酸鈣，隨糞便排出。

短腸時(shí)，由于膽酸鹽的丟失造成脂肪吸收障礙，大量的脂肪酸與草酸競(jìng)爭(zhēng)性地與鈣結(jié)合，形成皂鈣，消耗大量的鈣，同時(shí)由于頻繁腹瀉，使腸道來(lái)源的鈣減少，表現(xiàn)為低血鈣。

低血鈣刺激甲狀旁腺增生，使骨骼脫鈣。

由于食糜中脂肪從糞便中大量丟失造成脂溶性維生素吸收障礙，維生素D攝入減少，因而容易造成骨質(zhì)疏松。

未與鈣結(jié)合的游離草酸與鈉結(jié)合成可溶性的草酸鈉，由結(jié)腸吸收入血。

膽酸鹽的刺激使結(jié)腸粘膜的通透性增加，促進(jìn)草酸鹽大量吸收。

草酸鹽從尿中排出時(shí)與尿中的鈣離子結(jié)合成草酸鈣，導(dǎo)致尿路結(jié)石和腎損害。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75%的短腸病人合并有腎結(jié)石，主要為草酸鹽結(jié)石，結(jié)腸完整的病人患草酸鹽結(jié)石的比例更高。

小腸大量切除后數(shù)天，殘留的腸段即開(kāi)始逐步進(jìn)行代償，代償方式為腸粘膜絨毛變長(zhǎng)，皺壁增多，腸腺凹加深，腸管增粗、伸長(zhǎng)，腸壁增厚，腸傳遞時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)小腸和結(jié)腸粘膜的吸收能力也有提高。

代償?shù)慕Y(jié)果增加了小腸的消化吸收功能。

然而很早就有研究證實(shí)，小腸的代償必須依靠腸腔內(nèi)食物與腸粘膜進(jìn)行直接接觸，長(zhǎng)期禁食和全腸外營(yíng)養(yǎng)腸粘膜不但不能增生、代償，反而萎縮。

雖然有觀察表明，人經(jīng)過(guò)3周的禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸粘膜的形態(tài)尚不至于發(fā)生改變，但腸粘膜刷狀緣水解酶活性已開(kāi)始下降。

腸粘膜的增生和代償與食物中所含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的種類和數(shù)量有關(guān)，種類越復(fù)雜、數(shù)量越多，越能刺激腸粘膜的增生。

長(zhǎng)鏈脂肪酸，尤其是-3脂肪酸比碳水化合物和蛋白質(zhì)更能刺激腸粘膜的增生。

但由于短腸時(shí)脂肪的消化吸收功能受到削弱，長(zhǎng)鏈甘油三酯難于完全消化利用，因此給予中長(zhǎng)鏈甘油三酯更為合理。

膳食纖維對(duì)小腸和結(jié)腸粘膜具有營(yíng)養(yǎng)作用，其分解產(chǎn)物短鏈脂肪酸還能提供部分能量。

在正常人，通過(guò)結(jié)腸吸收的能量不足身體需要總能量的5％，因此，在正常人，結(jié)腸吸收能量的作用往往被忽視。

但在短腸病人，由于小腸吸收能力不足，結(jié)腸進(jìn)行代償，通過(guò)結(jié)腸吸收的能量甚至可以達(dá)到機(jī)體所需總能量的30％，所以在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予適量的膳食纖維，可以通過(guò)結(jié)腸提供適量的能量以彌補(bǔ)小腸吸收的不足。

谷氨酰胺是腸粘膜生長(zhǎng)的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腸內(nèi)和腸外給予谷氨酰胺對(duì)腸粘膜增生均有促進(jìn)作用。

食物的刺激不但增加了胰液和膽汁的分泌量，對(duì)腸道具有十分重要的營(yíng)養(yǎng)作用，還提供了腸粘膜增生所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并增加了腸粘膜和門(mén)靜脈的血流量，刺激腸道激素和生長(zhǎng)因子如腸高血糖素（enteroglucagon）、胰島素、膽囊收縮素、促胰液素、胰高血糖素等的分泌。

腸道激素可以通過(guò)刺激多胺類物質(zhì)（polyamines）的釋放促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生。

外源性生長(zhǎng)激素（rGH）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）以及前列腺素E2（PGE2）和白細(xì)胞介素-11（IL-11）等物質(zhì)對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)也具有促進(jìn)作用。

腸功能代償程度除與病人殘留腸管的長(zhǎng)度、部位和功能狀況以及是否保留回盲瓣和完整的結(jié)腸等因素有關(guān)外，還與患者年齡有關(guān)，兒童患者發(fā)病原因多為先天性疾患，由于處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，因此若殘余腸管功能正常，兒童的代償能力強(qiáng)于成年患者。

三、短腸綜合癥的營(yíng)養(yǎng)支持短腸綜合癥的治療措施包括以下幾個(gè)方面：

補(bǔ)充體液丟失、采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)防和治療短腸并發(fā)癥、促進(jìn)殘余腸管的代償、采用小腸移植等外科方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持失敗（尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗）或合并有外科合并癥或并發(fā)癥的病人進(jìn)行手術(shù)治療等。

其中，營(yíng)養(yǎng)支持在短腸綜合癥的治療過(guò)程中扮演重要的角色。

1、短腸綜合癥的營(yíng)養(yǎng)支持策略短腸病人最主要的問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)，病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，同時(shí)，大量腸切除可造成嚴(yán)重的分解代謝，因此要積極、盡早地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，否則病人將迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

術(shù)后早期，由于病人尚處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)需要量的個(gè)體差異很大，應(yīng)以能量代謝測(cè)定、氮平衡測(cè)定和血漿蛋白測(cè)定結(jié)果等客觀指標(biāo)作為營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)。

如果病人有足夠的小腸可供利用，最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但究竟保留多少小腸方可終生擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)，這一問(wèn)題很難判定。

根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，如果成年病人殘余的是空腸，并且長(zhǎng)度少于100cm，沒(méi)有結(jié)腸，則很難脫離腸外營(yíng)養(yǎng)，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，如果病人有完整的結(jié)腸和回盲瓣，殘留的小腸長(zhǎng)度在40cm以上，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，便有可能脫離終生腸外營(yíng)養(yǎng)。

在小腸移植技術(shù)已經(jīng)比較成熟的今天，對(duì)于無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、需要長(zhǎng)期依賴腸外營(yíng)養(yǎng)維持生存的病人，最佳選擇是小腸移植，而不是終生腸外營(yíng)養(yǎng)。

廣泛腸切除術(shù)后早期，即使病人有足夠的小腸可供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于小腸尚未完成充分的代償，因此通過(guò)腸內(nèi)途徑攝入的營(yíng)養(yǎng)量尚不能滿足病人的全部需要，對(duì)這部分病人，需要通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入的不足，逐步完成從部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡。

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持也需要通過(guò)腸外途徑或腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

雖然腸外營(yíng)養(yǎng)是短腸病人在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)賴以生存的重要手段，但腸外營(yíng)養(yǎng)不但費(fèi)用昂貴，而且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肝損害、反復(fù)的靜脈導(dǎo)管感染和靜脈通路缺乏等。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但價(jià)格低廉，而且能夠避免長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的并發(fā)癥，并能夠促進(jìn)腸功能代償，提高生活質(zhì)量，因此應(yīng)列為短腸病人首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

病人能否從全腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要取決于殘留腸管的長(zhǎng)度、部位及腸管質(zhì)量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施得越早，越能促進(jìn)腸功能代償。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)激素等合成激素和谷氨酰胺，有助于短腸病人擺脫對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴。

2、短腸綜合癥的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在短腸綜合癥治療中具有重要作用，因此在廣泛腸切除后1-2周內(nèi)，即應(yīng)著手進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使通過(guò)腸內(nèi)途徑達(dá)不到機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)需求，但從促進(jìn)腸功能代償、避免腸粘膜萎縮、屏障功能破壞及繼發(fā)敗血癥、改善內(nèi)臟血流、減少手術(shù)及腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥等角度出發(fā)，即使在腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上使用少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)病人的康復(fù)亦有重要價(jià)值。

（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇短腸綜合征殘存腸道較短，吸收功能有限，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型至關(guān)重要。

國(guó)外對(duì)于選擇游離氨基酸制劑、整蛋白制劑或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑尚無(wú)一致意見(jiàn)。

但筆者認(rèn)為，整蛋白制劑（如能全力等）雖能促進(jìn)殘存腸粘膜上皮代償，且滲透壓較低（250mOsm/L），耐受性較好，但對(duì)于腸道功能要求較高，需要患者具有良好的吸收消化功能，否則容易腹瀉。

游離氨基酸制劑（如愛(ài)倫多等）雖有利于吸收，但滲透壓較高，不易耐受，且游離型氨基酸制劑僅能滿足營(yíng)養(yǎng)需要，并不利于殘存腸管的代償及腸粘膜屏障維護(hù)。

短肽類營(yíng)養(yǎng)制劑（百普素，滲透壓410mOsm/L）兼有游離氨基酸制劑和整蛋白制劑的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為短腸患者的首選，當(dāng)然，短肽類制劑耐受性也較差，容易出現(xiàn)腹部脹氣和腹瀉，開(kāi)始使用時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員精心調(diào)整，提高耐受性。

（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)機(jī)小腸大部切除后急性期，膽囊收縮素、促胰液素等對(duì)消化液分泌的負(fù)反饋?zhàn)饔孟?，胃酸、膽汁等大量分泌，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失。

此時(shí)患者腸管水腫明顯，吸收功能極差，若給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，反而會(huì)加重腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良。

因此，應(yīng)讓患者腸道休息，行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑以減少胃酸對(duì)腸管的刺激，配合其它止瀉劑的應(yīng)用，可以在短期內(nèi)控制腹瀉。

待患者營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定、腹瀉控制后，可逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。

（3）促進(jìn)殘存腸管對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收的措施營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始的初期，患者通常存在營(yíng)養(yǎng)不良，血漿膠體滲透壓低，腸壁水腫。

此時(shí)應(yīng)給予白蛋白或血漿以提高膠體滲透壓，減輕腸壁水腫，增加腸管的吸收功能。

腸康復(fù)治療是促進(jìn)殘存小腸吸收功能的重要手段，對(duì)于殘存小腸長(zhǎng)度在30cm以上的部分患者，如能積極給予腸康復(fù)治療，患者?？蓴[脫腸外營(yíng)養(yǎng)。

故在短腸綜合征代償期，應(yīng)積極給予腸康復(fù)治療。

臨床研究證實(shí)，重組人生長(zhǎng)激素不僅能夠促機(jī)體合成代謝以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，更重要的是能夠通過(guò)腸粘膜局部胰島素樣生長(zhǎng)因子－I的介導(dǎo)促進(jìn)殘存腸粘膜代償；谷氨酰胺是腸道上皮的重要燃料，對(duì)于維持康復(fù)治療效果起重要作用；對(duì)保留結(jié)腸的患者，膳食纖維能夠提供結(jié)腸上皮所需的短鏈脂肪酸（SCFA），每日供能可達(dá)400－1000kcal左右，應(yīng)注意補(bǔ)充。

Wilmore等在1995年首次聯(lián)合采用重組人生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺、膳食纖維和營(yíng)養(yǎng)支持治療TPN依賴的短腸綜合征患者，其中57%患者擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)，隨訪1年后療效良好。

筆者于1997年在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展這一技術(shù)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，至2006年底，共治療44例短腸患者，治療結(jié)束后，無(wú)一例需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

我們認(rèn)為，腸康復(fù)治療開(kāi)始越早，腸功能恢復(fù)效果越好。

故康復(fù)治療應(yīng)及早開(kāi)始。

近年來(lái)，部分學(xué)者采用胰高血糖素樣肽－2（GLP－2）或其類似物（Teduglutide，ALX－600）進(jìn)行短腸綜合征腸康復(fù)治療，療效滿意。

（4）合理調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通飲食的關(guān)系短腸患者出院后，仍需進(jìn)行長(zhǎng)期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（HEN）。

此時(shí)應(yīng)調(diào)整好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與普通飲食的比例。

對(duì)于殘存腸道相對(duì)較長(zhǎng)（1m）的患者，可適當(dāng)增加普通飲食的比例，不足部分由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

對(duì)于殘存小腸較短（50cm以下）的患者，應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為維持營(yíng)養(yǎng)狀況的主要方式，但因其刺激腸粘膜生長(zhǎng)和代償?shù)淖饔貌蝗缯鞍最悾士蛇m當(dāng)補(bǔ)充普通飲食。

對(duì)于保留結(jié)腸的短腸患者，普通飲食應(yīng)以低脂、高碳水化合物為主，注意避免高草酸或高尿酸食品，以免造成腎功能損害。

（5）腹瀉的控制盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、有效、合乎生理等優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)同，但具體實(shí)施時(shí)常因方法掌握不佳，患者耐受不好而出現(xiàn)腹瀉等不適癥狀，成為阻礙短腸患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的重要原因。

廣泛小腸切除后，由于嚴(yán)重腹瀉，常需使用生長(zhǎng)抑素控制腹瀉。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始前，首先應(yīng)逐漸停用生長(zhǎng)抑素，如停藥后腹瀉不嚴(yán)重，可以開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但在實(shí)施的早期，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，切不可操之過(guò)急，嚴(yán)格遵循從低濃度到高濃度，并逐漸加量的原則。

初期可經(jīng)鼻飼管給予糖鹽水250－500ml，持續(xù)24小時(shí)滴注，并開(kāi)始給予口服止瀉劑控制腹瀉。

若患者耐受良好，則逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑亦應(yīng)從低濃度開(kāi)始，先用1/2濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，然后逐漸過(guò)渡至全濃度（1kcal/ml）并逐漸加量。

可適當(dāng)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中鈉的含量，以促進(jìn)小腸鈉/葡萄糖耦聯(lián)吸收。

應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵以控制輸入速度，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能夠24小時(shí)均勻輸注。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氮平衡測(cè)定，評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收情況。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持情況下的腹瀉常與輸注過(guò)程有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格控制輸注速度，避免輸入過(guò)快。

應(yīng)注意配制過(guò)程的無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)啟后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸完，剩余部分丟棄。

室溫較低時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)預(yù)熱，并將管道加溫，以避免寒冷刺激腸蠕動(dòng)增加，造成腹痛腹瀉。

如腹瀉仍較重，可在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)食固態(tài)飲食（如面食等），因固態(tài)飲食有延緩排空的作用。

止瀉劑是防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后腹瀉的重要措施。

目前應(yīng)用的止瀉藥物主要為復(fù)方苯乙哌啶（含有阿托品的地芬諾酯）和易蒙停（洛哌丁胺）。

對(duì)于殘存小腸長(zhǎng)度較長(zhǎng)，偶有排便次數(shù)增加的患者，可應(yīng)用易蒙停。

但如持續(xù)腹瀉，應(yīng)給予復(fù)方苯乙哌啶，具有收斂和抑制胃腸蠕動(dòng)的作用，可延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腸道內(nèi)的停留時(shí)間。

劑量以控制每日腹瀉次數(shù)在4－6次左右，量1000ml為宜。

復(fù)方苯乙哌啶的量不宜過(guò)多（一般6片/日以下），否則患者腹脹明顯，且過(guò)量后可引起中毒癥狀。

長(zhǎng)期應(yīng)用復(fù)方苯乙哌啶可有藥物依賴現(xiàn)象，需要注意。

（6）合理補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，應(yīng)對(duì)短腸患者進(jìn)行密切的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，不斷進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重身高指數(shù)、機(jī)體組成、血漿蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

部分患者，尤其是老年或殘存小腸較短（50cm）的患者，即使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好也會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

此時(shí)應(yīng)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，適時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，不應(yīng)為了追求脫離腸外營(yíng)養(yǎng)而犧牲病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)＋定期腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)短腸患者可能是一種較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持模式。

3、短腸綜合癥的腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性眾所周知，但腸外營(yíng)養(yǎng)在幫助病人渡過(guò)廣泛小腸切除術(shù)后急性期爭(zhēng)取了時(shí)間，在腸功能尚未完全恢復(fù)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差的情況下，腸外營(yíng)養(yǎng)的作用不容忽視。

腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

(1)腸外營(yíng)養(yǎng)配方的的制定在設(shè)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)配方時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：

根據(jù)能量測(cè)定結(jié)果決定總熱卡供給量，尤其要避免腸外營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)量造成過(guò)度喂養(yǎng)，否則容易因脂肪沉積造成肝、腎、肺等臟器功能損害。

碳水化合物、氨基酸和脂肪的比例應(yīng)合理。

不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)配方不但不能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，還可能在短時(shí)間內(nèi)造成肝功能損害，使腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施。

選擇富含胱氨酸、?；撬帷①嚢彼岬染哂斜８巫饔玫陌被崤浞?。

采用中長(zhǎng)鏈脂肪乳代替長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，使用量不宜過(guò)大，以免造成肝損害和免疫功能抑制。

谷氨酰胺不但是腸粘膜特需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)腸功能代償有幫助，也對(duì)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的淤膽及免疫功能抑制具有預(yù)防作用，應(yīng)注意添加。

正常人體貯備有足夠的微量元素和維生素，短期缺乏不致出現(xiàn)臨床癥狀，但長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的短腸病人必須補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素，以免出現(xiàn)微量元素和維生素缺乏。

在全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，合理加用生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺和膳食纖維（即腸康復(fù)治療）或應(yīng)用GLP-2等促合成激素，有可能改善短腸病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和氮平衡，促進(jìn)腸功能的代償，使部分依靠腸外營(yíng)養(yǎng)維持生存的病人部分或完全擺脫對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴。

(2)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的管理在靜脈通路的選擇方面，由于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)周圍靜脈有損害，因此應(yīng)及早放置中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)周圍靜脈的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，也可通過(guò)皮下埋置輸注泵進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)輸注。

靜脈導(dǎo)管的護(hù)理十分重要，如果護(hù)理措施得當(dāng)，靜脈導(dǎo)管可以連續(xù)使用1-2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。

反復(fù)的導(dǎo)管感染不但需要頻繁進(jìn)行腔靜脈置管操作，增加血管創(chuàng)傷和意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是使肝功能受損。

除了要在營(yíng)養(yǎng)液配制各環(huán)節(jié)上嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、預(yù)防污染外，在輸注過(guò)程中也要嚴(yán)格無(wú)菌：

輸液管道要求全封閉，避免經(jīng)腔靜脈途徑給藥、輸血、測(cè)中心靜脈壓等操作。

導(dǎo)管管腔越多，操作機(jī)會(huì)越多，污染機(jī)會(huì)也越多，因此對(duì)于長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管的患者，建議使用單腔靜脈導(dǎo)管，雙腔或三腔靜脈導(dǎo)管不但開(kāi)口多，容易污染，而且管腔細(xì)，導(dǎo)管粗，不適合長(zhǎng)期留置輸液使用。

在輸注方法方面，應(yīng)將所有營(yíng)養(yǎng)元素配在一個(gè)容器內(nèi)，采用全合一方式進(jìn)行輸注，避免單瓶輸注。

輸注方式有兩種：

持續(xù)輸注和循環(huán)輸注，持續(xù)輸注是將全天的輸液量平均分配到24小時(shí)，均勻輸注，其優(yōu)點(diǎn)是輸注速度平穩(wěn)，可以避免血糖波動(dòng)和輸液負(fù)荷對(duì)心肺功能的不利影響。

循環(huán)輸注是將全天所需的營(yíng)養(yǎng)液在數(shù)小時(shí)內(nèi)輸完，通常是12小時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)是可以擺脫24小時(shí)持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液的束縛，病人可以在夜里輸注營(yíng)養(yǎng)液，白天像普通人一樣，恢復(fù)正常的生活和工作，提高生活質(zhì)量，是家庭腸外營(yíng)養(yǎng)的主要輸注方式。

循環(huán)輸注通過(guò)間斷輸注營(yíng)養(yǎng)液使體內(nèi)胰島素水平產(chǎn)生波動(dòng)，在不輸注營(yíng)養(yǎng)液的時(shí)候，機(jī)體通過(guò)動(dòng)用貯備的脂肪供能，提高了脂肪利用率，有助于減少營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的內(nèi)臟脂肪堆積，因此，循環(huán)輸注比持續(xù)輸注符合生理。

從持續(xù)輸注過(guò)渡到循環(huán)輸注要逐漸進(jìn)行，開(kāi)始時(shí)采用24小時(shí)持續(xù)輸注，然后逐天縮短輸液時(shí)間至20小時(shí)、16小時(shí)、12小時(shí)，這一過(guò)程需要至少3-4天的時(shí)間甚至更長(zhǎng)。

在停止輸液前1-2小時(shí)，輸注速度要減半，使體內(nèi)胰島素水平逐步過(guò)渡，避免突然停止輸注導(dǎo)致低血糖。

在進(jìn)行循環(huán)輸注前，需要掌握病人每天所需液體量和營(yíng)養(yǎng)需求量，評(píng)估病人心肺功能的耐受性，心肺功能不全和糖耐受不良患者不適合進(jìn)行循環(huán)輸注。

(3)腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)病人代謝狀況、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況和臟器功能的監(jiān)測(cè)，尤其是肝腎功能的監(jiān)測(cè)。

營(yíng)養(yǎng)支持早期，由于醫(yī)生對(duì)病人的代謝狀況評(píng)估不準(zhǔn)，病人術(shù)后早期的代謝狀況不斷變化，因此要特別重視代謝狀況的監(jiān)測(cè)，連續(xù)測(cè)量能量代謝至穩(wěn)定后，改為每個(gè)月測(cè)量一次。

腸切除術(shù)后早期，由于病人的消化道功能尚未完成代償，因此消化液和電解質(zhì)的丟失量很大，應(yīng)每天一次甚至數(shù)次測(cè)定血漿電解質(zhì)水平和血?dú)夥治?，同時(shí)收集24小時(shí)的大小便進(jìn)行電解質(zhì)和尿素氮測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果不斷進(jìn)行血電解質(zhì)和酸堿度的調(diào)整。

數(shù)周后，病人的水電解質(zhì)水平和酸堿平衡趨于穩(wěn)定，同時(shí)，醫(yī)生對(duì)病人的電解質(zhì)和酸堿丟失程度也比較熟悉了，檢測(cè)次數(shù)可以逐步減少。

營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括血漿蛋白水平和氮平衡，了解營(yíng)養(yǎng)支持的效果，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整氨基酸的供給量。

臟器功能的改變往往在腸外營(yíng)養(yǎng)數(shù)年后逐漸發(fā)生，但也有腸外營(yíng)養(yǎng)數(shù)月后即出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全的病例，一旦出現(xiàn)肝損