胸壁胸廓及乳房的評(píng)估

關(guān)于胸壁胸廓及乳房的評(píng)估〖教學(xué)要求〗1234掌握胸廓的正常、異常表現(xiàn)及臨床意義。了解胸部的體表標(biāo)志、胸壁的異常表現(xiàn)。熟悉乳房的正常、異常表現(xiàn)及臨床意義。熟練掌握胸廓的檢查方法、正常及異常表現(xiàn)。第2頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估內(nèi)容胸部的體表標(biāo)志胸壁與胸廓乳房第3頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月解剖第4頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月一、胸部的體表標(biāo)志

胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志第5頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月一、胸部的體表標(biāo)志

胸部后骨性標(biāo)志第6頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月垂線標(biāo)志濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的體表標(biāo)志

第7頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月垂線標(biāo)志濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的體表標(biāo)志

第8頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月胸部自然凹陷及其分區(qū)濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的體表標(biāo)志

第9頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

（一）胸壁濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

主要視診、觸診1、靜脈：上下腔靜脈阻塞時(shí)，有靜脈充盈、曲張。2、皮下氣腫：捻發(fā)、握雪感。3、胸壁壓痛：胸骨下端明顯壓痛、叩痛見(jiàn)于白血病人。第10頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

不完全對(duì)稱(chēng)前后徑小于左右徑比率1：1.5第11頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

常見(jiàn)胸廓外形改變第12頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

常見(jiàn)胸廓外形改變1、扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦長(zhǎng)體型，慢性消耗性疾病病人2、桶狀胸：常見(jiàn)于老年人，嚴(yán)重肺氣腫病人。3、佝僂病胸：多見(jiàn)于兒童＜3歲。

肋膈溝、雞胸、佝僂病串珠、漏斗胸4、胸廓一側(cè)變形胸部局部隆起第13頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床常見(jiàn)異常胸廓第14頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

常見(jiàn)胸廓外形改變5、胸廓局部隆起：見(jiàn)于心臟明顯增大、心包大量積液等6、脊柱畸形引起的胸廓改變：常見(jiàn)于脊柱前凸、后凸、側(cè)彎。第15頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月脊柱側(cè)彎駝背第16頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月乳頭內(nèi)陷1、對(duì)稱(chēng)性：正常：兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)異常：2、乳房皮膚3、乳頭：注意位置，大小，對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)內(nèi)翻等4、腋窩和鎖骨上窩：（一）視診三、乳房第17頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月體位

乳房的四個(gè)象限

順序:先健后患、由淺至深外上外下內(nèi)下內(nèi)上觸診內(nèi)容:

質(zhì)地與彈性，壓痛，包塊（二）觸診三、乳房第18頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月主講教師：呂春仙第七節(jié)肺與胸膜的評(píng)估第19頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月〖教學(xué)要求〗1234掌握肺與胸膜評(píng)估的內(nèi)容、正常、異常表現(xiàn)及臨床意義。了解語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感、呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音的產(chǎn)生機(jī)制。熟悉呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要體征。熟練掌握肺與胸膜評(píng)估的基本方法第20頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月解剖第21頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月解剖第22頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月第七節(jié)肺和胸膜評(píng)估體位順序先上后下先前后側(cè)最后后背左右對(duì)比第23頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）呼吸運(yùn)動(dòng)：一、視診1、呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型胸式呼吸腹式呼吸臨床意義：胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)——胸部疾患腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)——腹部疾患反常呼吸見(jiàn)于多發(fā)性肋骨、肋軟骨骨折或胸骨骨折第24頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率及深度呼吸節(jié)律第25頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）呼吸運(yùn)動(dòng)：一、視診2、呼吸困難

吸氣性呼吸困難(三凹征)

呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難吸氣性呼吸困難

三凹征第26頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）呼吸頻率與深度：

一、視診1、正常：16-20次/分新生兒可達(dá)44次/分。2、異常：

(1)頻率異常：增快(＞24次/分).過(guò)慢(＜12次/分）

(2)深淺度異常：淺快，深快(酸中毒Kussmaul’sR)第27頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）呼吸節(jié)律：

一、視診呼吸停止間停呼吸潮式呼吸Kussmaul呼吸抑制性呼吸嘆氣樣呼吸第28頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

胸廓擴(kuò)張度

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)

胸膜摩擦感二、觸診第29頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）胸廓擴(kuò)張度二、觸診正常：兩側(cè)一致意義同呼吸運(yùn)動(dòng)第30頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)1、定義

病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動(dòng)，醫(yī)生可以用手觸知，稱(chēng)為語(yǔ)音震顫

第31頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)2、檢查方法醫(yī)師將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼在患者胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，令被檢查者用同樣的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“一、二、三”音或拉長(zhǎng)音發(fā)“一”音，注意對(duì)比兩側(cè)語(yǔ)顫是否相同。第32頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月機(jī)制：聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波→氣管→支氣管→肺泡→胸壁正常：成人>兒童，體瘦>體胖右胸上部>左胸上部，二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)第33頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)3、影響語(yǔ)音震顫主要因素（1）發(fā)音

發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高（2）氣管、支氣管是否通暢距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語(yǔ)顫增強(qiáng)（3）胸壁傳導(dǎo)是否良好

固體＞液體＞氣體第34頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)第35頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)第36頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)4、生理性語(yǔ)顫改變男性＞女性，成人＞兒童，瘦者＞胖者前胸右上部＞左上部；前胸上部＞下部；后胸下部＞上部；肩胛間區(qū)的語(yǔ)顫較強(qiáng)第37頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月語(yǔ)顫↑：1.肺實(shí)變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫。語(yǔ)顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過(guò)多）5、語(yǔ)顫的病理變化二、觸診（二）

語(yǔ)音震顫(觸覺(jué)語(yǔ)顫)第38頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

肺炎實(shí)變第39頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月胸腔積液第40頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月肺氣腫第41頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月二、觸診（三）

胸膜摩擦感機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺(jué)特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）第42頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月三、叩診（一）叩診方法：

直接叩診法、間接叩診法第43頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

上下內(nèi)外順序第44頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月三、叩診（二）正常叩診音：

叩診因分類(lèi)：

清音濁音實(shí)音過(guò)清音鼓音第45頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月清音

實(shí)音

濁音

鼓音正常叩診音分布-前胸第46頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月清音實(shí)音

正常叩診音分布-背部第47頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月三、叩診（三）肺界叩診：

（1）肺上界：肺間寬度（2）肺前界：心臟的絕對(duì)濁音界（3）肺下界：鎖骨中線6，腋中線8，肩胛線

10肋間（4）肺下界移動(dòng)范圍：

肺下界移動(dòng)度6-8cm，

肺下界移動(dòng)范圍減小見(jiàn)于：第48頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月三、叩診（四）異常叩診音：

1、濁音和實(shí)音2、過(guò)清音3、鼓音第49頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月特點(diǎn):

叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結(jié)核、

肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等

4.胸膜的病變——胸腔積液、胸膜增厚1、濁音或?qū)嵰羧?、叩診（四）異常叩診音：第50頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對(duì)較強(qiáng)，極易聽(tīng)見(jiàn)，持久性良好近似叩空盒子的聲響見(jiàn)于肺氣腫2、過(guò)清音三、叩診（四）異常叩診音：第51頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫3、鼓音三、叩診（四）異常叩診音：第52頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月四、聽(tīng)診呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音

第53頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）聽(tīng)診的注意事項(xiàng)

環(huán)境溫暖，檢查者手溫適宜，聽(tīng)診器胸件用手摩擦溫暖。

患者最好取坐位，這種體位肺部活動(dòng)自如，且可防止床面對(duì)呼吸音的影響。但病重者取臥位。

聽(tīng)診時(shí)囑受檢者微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽。四、聽(tīng)診第54頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）聽(tīng)診順序

一般由肺尖開(kāi)始自上而下，左右對(duì)比，而后上下對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，最后聽(tīng)背部。四、聽(tīng)診第55頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

支氣管呼吸音

肺泡呼吸音

支氣管肺泡呼吸音（三）正常呼吸音四、聽(tīng)診第56頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月喉部胸骨上窩背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近四、聽(tīng)診（三）正常呼吸音

支氣管呼吸音第57頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月3、4胸椎水平右肺尖胸骨角附近1、2肋間四、聽(tīng)診（三）正常呼吸音肺泡呼吸音第58頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月大部分肺野大部分肺野四、聽(tīng)診（三）正常呼吸音

支氣管肺泡呼吸音第59頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）異常呼吸音四、聽(tīng)診異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強(qiáng)、呼氣延長(zhǎng)、斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音）異常支氣管肺泡呼吸音第60頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

1、異常支氣管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位聽(tīng)診到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱(chēng)為管狀呼吸音。常見(jiàn)于以下疾病：肺組織實(shí)變壓迫性肺不張

肺內(nèi)大空腔四、聽(tīng)診（四）異常呼吸音第61頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月2、異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)（3）呼氣音延長(zhǎng)（4）呼吸音增粗（5）斷續(xù)性呼吸音四、聽(tīng)診（四）異常呼吸音第62頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月2、異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失1.胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋骨切除等。2.呼吸道阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不張。3.壓迫性肺膨脹不全，氣胸、胸腔積液等。4.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大腫塊等。5.呼吸肌疾病，重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓等。四、聽(tīng)診（四）異常呼吸音第63頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月

胸腔積液氣胸肺泡呼吸音減弱或消失第64頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月2、異常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)1.機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時(shí)。2.缺氧時(shí)興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中樞。4.一側(cè)增強(qiáng)見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺或胸膜疾病，健側(cè)代償。四、聽(tīng)診（四）異常呼吸音第65頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月3、異常支氣管肺泡呼吸音（混合性）肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時(shí)深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí)見(jiàn)于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期四、聽(tīng)診（四）異常呼吸音第66頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月1.定義:呼吸音以外的附加音2.分類(lèi):濕啰音干啰音五、啰音第67頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月機(jī)制：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音（一）濕啰音五、啰音第68頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時(shí)存在咳嗽或排痰后可減輕或消失特點(diǎn)：五、啰音第69頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:捻發(fā)音細(xì)濕啰音發(fā)生于吸氣晚期中濕啰音發(fā)生于吸氣中期粗濕啰音發(fā)生于吸氣早期分類(lèi)：五、啰音第70頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音捻發(fā)音分類(lèi)：

機(jī)制：細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣而產(chǎn)生的聲音。五、啰音第71頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音捻發(fā)音分類(lèi)：極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末明顯，咳嗽后不消失。生理性：老年人，長(zhǎng)期臥床的病人。病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。五、啰音第72頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音大水泡音（粗濕啰音）分類(lèi)：

產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見(jiàn)于昏迷或?yàn)l死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等。五、啰音第73頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音中水泡音（中濕啰音）分類(lèi)：

發(fā)生于中等大小的支氣管，多見(jiàn)于吸氣的中期，見(jiàn)于肺炎、支氣管炎。五、啰音第74頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音小水泡音（細(xì)濕啰音）分類(lèi)：

發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見(jiàn)于肺炎、支氣管炎。五、啰音第75頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）濕啰音臨床意義滿(mǎn)布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。兩側(cè)肺底--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎。局限性--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在。細(xì)小濕啰音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎。五、啰音第76頁(yè),共84頁(yè)，星期六，2024年，5月