圍產(chǎn)期常見的精神心理問題早期識別與處理

圍產(chǎn)期常見的精神心理問題早期識別與處理忻州市榮軍精神病醫(yī)院忻州市精神衛(wèi)生中心朱麗榮概述希波克拉底最早提出產(chǎn)后精神錯亂概念20世紀初,布洛伊勒和克雷佩林分別描述了產(chǎn)后精神病狀態(tài)DSM-II（1968）包含了"分娩精神病"(294.4)但是DSM-III和ICD－9取消了該診斷幾個概念圍產(chǎn)期指懷孕滿28周(胎兒體重達到或超過1160克)至產(chǎn)后7天的這段時期。圍產(chǎn)精神病學(xué)（perinatalpsychiatry）是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)的一個分支學(xué)科，主要研究產(chǎn)前-產(chǎn)后階段孕產(chǎn)婦的精神、心理衛(wèi)生問題，保障母嬰的心理健康。為什么關(guān)注孕產(chǎn)婦的心理健康、精神衛(wèi)生流行病學(xué)證據(jù)表明，孕期的精神社會應(yīng)激、緊張的生理活動等是早產(chǎn)低體重兒等不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素。孕婦在孕期內(nèi)的心理焦慮、抑郁等不良情緒導(dǎo)致的心理應(yīng)激可導(dǎo)致母體內(nèi)分泌的變化，母體與胎兒相互作用，促使胎盤產(chǎn)生促進胎兒發(fā)育成熟的活性因子，加快胎兒成熟，進而導(dǎo)致早產(chǎn)。國外此方面的相關(guān)研究較多。Hilmert等研究發(fā)現(xiàn)，孕期壓力感、焦慮類型與孕周長短明顯相關(guān)。與足月產(chǎn)組相比，早產(chǎn)組女性焦慮和應(yīng)激水平明顯上升。早產(chǎn)兒各器官未完全發(fā)育成熟，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血等疾病，約15%的早產(chǎn)兒在新生兒期死亡。同時，早產(chǎn)兒也使得新生兒傷殘率有所提高。孕產(chǎn)期婦女的精神障礙可對新生兒的質(zhì)量造成顯著影響，對新生兒的發(fā)育也具有潛在影響。研究表明，兒童孤獨癥的發(fā)病與圍生期危險因素密切相關(guān)，母孕期情緒、新生兒出生時缺氧、早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等因素相對較高。孕產(chǎn)婦心理妊娠和分娩是婦女生活中最關(guān)鍵、最困難的時期，也是每個婦女心理發(fā)展的重要階段，會引起一系列特征性的生理和心理變化。導(dǎo)致妊娠心身改變的主要因素是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化。根據(jù)孕期內(nèi)分泌活動狀態(tài)可將妊娠分為:妊娠早期適應(yīng)期過負荷期

妊娠早期孕婦的表現(xiàn)：情緒不穩(wěn)定，焦慮容易接受暗示依賴性增強出現(xiàn)妊娠反應(yīng)適應(yīng)期，孕婦對妊娠導(dǎo)致的生理、心理變化逐漸適應(yīng)。孕婦的表現(xiàn)：情緒趨于穩(wěn)定感知覺、智力及反應(yīng)能力略有下降抵御各種不良刺激的能力增強過度負荷期胎兒迅速發(fā)育，體積增大，對營養(yǎng)的需求增大，造成孕婦軀體的過度負荷，心理負擔(dān)加重孕婦的表現(xiàn)：對分娩感到恐懼、緊張、焦慮不安情緒不穩(wěn)定，精神上感到壓抑孕婦心理分娩及產(chǎn)褥期心理分娩期的心理焦慮、恐懼的應(yīng)激反應(yīng)。集中表現(xiàn)為:對產(chǎn)痛及自身耐受力的顧慮對可能因難產(chǎn)而接受手術(shù)的效果與安全性產(chǎn)生懷疑或矛盾的心理嬰兒是否健康或畸形，性別是否理想分娩時能否有親人陪伴、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、技術(shù)水平213圍產(chǎn)期常見的心理、精神障礙失眠妊娠期焦慮圍產(chǎn)期抑郁失眠原因意外妊娠妊娠反應(yīng)生理變化社會心理因素表現(xiàn)：入睡困難、睡眠不沉和早醒妊娠期焦慮妊娠時出現(xiàn)一定程度的焦慮是可以理解的，完全缺乏焦慮反而是不正常的早期妊娠焦慮主要是對胎兒的關(guān)注后三個月：分娩疼痛，新生兒素質(zhì)，有無畸形當(dāng)焦慮發(fā)展到病理性狀態(tài)，可表現(xiàn)為恐怖癥、廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫癥或心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等恐怖癥廣場恐怖

往往與不需要的妊娠伴發(fā)，不能離開住所去工作，不敢一個人驅(qū)車除非有人陪伴社交恐怖

往往多見于產(chǎn)后，但妊娠期也有驚恐障礙表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀，伴以強烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果偶爾出現(xiàn)于妊娠期和產(chǎn)后階段懷孕前有驚恐障礙者，懷孕后70%仍體驗到驚恐發(fā)作廣泛性焦慮障礙（GAD）多見于妊娠前三個月和后三個月，妊娠早期焦慮的發(fā)生率為10%，時常伴有抑郁要排除甲亢和抑郁癥相關(guān)因素既往精神病史對胎兒煩神夫妻關(guān)系不和焦慮型（回避型）人格強迫癥少見可見于妊娠和產(chǎn)后有的婦女在妊娠期出現(xiàn)認為自己感染上艾滋病的強迫觀念，自己明知不會但無法排除創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）偶爾發(fā)生可能與以下因素有關(guān)童年心理創(chuàng)傷的再體驗：童年遭受亂倫、強奸或其他性傷害，軀體虐待等既往非常痛苦的分娩以及不愉快住院體驗表現(xiàn)：創(chuàng)傷的再體驗（閃回）妊娠期抑郁產(chǎn)后精神障礙圍產(chǎn)期抑郁圍產(chǎn)期抑郁的危險因素激素改變心理因素－可能的角色、職業(yè)等改變夫妻關(guān)系改變－性生活、情緒困擾等頭胎的危險性更大丈夫的角色焦慮影響妻子個人或家族史缺乏家庭和社會支持圍產(chǎn)期抑郁的三種情況懷孕前有抑郁癥，由于圍產(chǎn)期和調(diào)整藥物導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)懷孕期新發(fā)的抑郁癥，可以持續(xù)到產(chǎn)后產(chǎn)后才出現(xiàn)的抑郁癥，以前一切正常妊娠期抑郁妊娠期抑郁癥發(fā)生率不高，妊娠對原有抑郁癥的影響：多數(shù)緩和，部分惡化盡管在妊娠的頭三個月，抑郁障礙的危險性增加，但是，自殺的危險性非常低—相當(dāng)于正常人群的1/20三類產(chǎn)后精神障礙產(chǎn)后心緒不良（maternityblues）產(chǎn)后抑郁癥（PostpartumDepression）

產(chǎn)后精神病（puerperalpsychosis）

產(chǎn)后心緒不良

（maternityblues，MB）是產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的短性最輕度心境不良，持續(xù)數(shù)日，預(yù)后良好的一種狀態(tài)。MB是否為一個獨立的疾病單元尚有爭議產(chǎn)后心緒不良發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)天，患病率為26%到85%，差異與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)南京1991：106名產(chǎn)婦，70名患病，占65％經(jīng)前期緊張患者多發(fā)(Nottetat,1976)既往有婦科疾病的患者多發(fā)(Gardetat,1986)經(jīng)常有神經(jīng)質(zhì)高分(Kendelletat,1984)母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)對產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生沒有影響(Coxetal,1982)醫(yī)院生產(chǎn)和家中生產(chǎn)對產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生沒有影響(Popetal.,1995)臨床表現(xiàn)心緒惡劣心境不穩(wěn)定哭泣焦慮失眠食欲不振易激動喜悅診斷及預(yù)后Pitt標(biāo)準(zhǔn)顯著的流淚和心境低落存在與產(chǎn)后頭10天內(nèi)，至少部分時間如此。Handley標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)產(chǎn)后頭10天內(nèi)7種癥狀的嚴重程度，如果通過SADS會談和評定，7種癥狀中的至少4種癥狀是輕度即符合。產(chǎn)后心緒不良一般不需要治療，可以在幾天到二周內(nèi)自行緩解，十分之一的患者會發(fā)展成為產(chǎn)后抑郁障礙(Gloveretal,1994)產(chǎn)后心緒不良小結(jié)患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)而異（26％－85％）產(chǎn)后3－7天起病，第5天達高峰，14天內(nèi)消失癥狀：心緒惡劣，心緒不穩(wěn)定，哭泣、焦慮、失眠、食欲不振，易激動癥狀輕微，一過性，1/10可發(fā)展加重一般無需用藥，心理治療產(chǎn)后抑郁癥

（PostpartumDepression）一般認為產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率在10-15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)。產(chǎn)后抑郁癥月發(fā)病率3倍于非生產(chǎn)的婦女(Cox等,1993)。產(chǎn)后抑郁癥是最常見的并發(fā)癥，這對孕婦、她的家庭及撫養(yǎng)孩子有潛在的長期嚴重的不利的影響產(chǎn)后抑郁障礙可以用EdinburghPostnatalDepressionScale(EPDS)自評量表評定(Coxetal.,1987)，此量表也可以在妊娠期預(yù)測產(chǎn)后抑郁障礙產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)后抑郁障礙在嚴重程度和發(fā)作頻率上居于MB和產(chǎn)后精神?。╬uerperalpsychosis）之間一般認為產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生在產(chǎn)后6周內(nèi)妊娠期的焦慮和抑郁被認為是產(chǎn)后抑郁障礙的重要預(yù)測因素盡管，在分娩風(fēng)俗和儀式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化環(huán)境中的發(fā)病率是類似的產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年產(chǎn)后抑郁障礙的表現(xiàn)失眠，早醒，食欲下降情緒低落，哭泣，易激惹，為孩子或自己過度焦慮否定性思維：無用感，自尊感下降，自罪，無望感，自殺念頭，殺子念頭缺乏恰當(dāng)?shù)哪笎坌袨橛洃浟ο陆?，注意力差，無興趣，精神運動性遲滯，缺乏動力發(fā)現(xiàn)亞洲母親僅僅因軀體癥狀咨詢，而白種人母親更可能因為心境低落(Upadhaya等,1989)不能有效地照顧嬰兒，對嬰兒健康過分關(guān)心或因無法應(yīng)付而感自罪特殊癥狀：為嬰兒安全恐怖性焦慮，擔(dān)心傷害嬰兒的強迫觀念特別危險：殺害嬰兒，母－嬰自殺抑郁的癥狀分布動力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁心境缺乏精力遲滯缺乏興趣無樂趣絕望無助無價值自罪感激越焦慮緊張不安恐懼強迫責(zé)備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙產(chǎn)后抑郁障礙的診斷產(chǎn)后抑郁障礙在癥狀、病程、病期和結(jié)局與臨床上明顯的非精神病性抑郁障礙類同臨床表現(xiàn)：疲倦、焦慮、缺乏母愛感、易激惹、情緒低落、失眠，焦慮集中在嬰兒，會過度關(guān)心自己的健康，伴發(fā)典型的植物神經(jīng)癥狀產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年工作、學(xué)習(xí)、社交能力受損排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂癥、心境障礙和物質(zhì)濫用等抑郁癥核心癥狀的詢問方法是否在兩周大部分時間存在下列癥狀：情緒低落，無緣無故地感到不開心、悶悶不樂，甚至感到痛苦？興趣和愉快感減退或喪失：與病前平時相比，你是否愿意參加或從事你所感興趣的活動和愛好(如運動、電視、音樂、交往、逛街、旅游等)，是否較前被動？參與時是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象過去一樣笑得那么開心？或是勉強、笑不出來？抑郁障礙的識別望（觀察）:步態(tài)：走路快慢表情：愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情外表：疏于打扮語調(diào)：平淡、反應(yīng)遲鈍行為：嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時間保持一個姿勢不變聞（聽）：表示關(guān)心，盡量使患者放松，說出主要的問題仔細聽患者的主訴，從中找出問診的切入點促進：“繼續(xù)”、“還有什麼”抑郁障礙的識別

問：由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣？有沒有早醒？你吃飯怎麼樣？你覺得累嗎？你每天下班干什麼？你以前喜歡做的事情現(xiàn)在是否還愿意做？你情緒怎麼樣？有什麼不順心的事嗎？你有沒有覺得活著都沒意思？你有過自殺的念頭嗎？你有過怎麼自殺的想法嗎？

切：診斷癥狀學(xué)診斷癥狀持續(xù)時間自殺的評估抑郁障礙的評估工具焦慮自評量表：

焦慮自評量表（SAS）焦慮他評量表：

漢密頓焦慮量表（HAMA）抑郁自評量表：

抑郁自評量表（SDS）

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）抑郁他評量表：

漢密頓抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表來診斷抑郁癥，量表只能用來衡量病情嚴重程度明確診斷，早診斷，早治療，確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，心理治療＋藥物治療?jīng)常需要保證和支持與抑郁障礙相關(guān)的社會問題（如婚姻困難）藥量要足，療程要充分監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案，堅持全程治療注意預(yù)防自殺的發(fā)生大部分產(chǎn)后抑郁障礙是自限的，但也是應(yīng)該治療的?？v軸的研究顯示，在孩子1歲生日時，大約1/4的患病母親仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）產(chǎn)后抑郁障礙的治療原則產(chǎn)后抑郁癥的防治預(yù)防：產(chǎn)婦本人、丈夫、家人一定要在產(chǎn)前甚至孕前了解相關(guān)知識給母嬰一個寬松、愉悅、融洽的環(huán)境要對產(chǎn)婦本人的工作、經(jīng)濟情況等有充分了解和預(yù)見性治療：主要是心理治療，包括個體、集體、夫妻治療、孕產(chǎn)期教育。

短期的認知治療：可以使患者獲得宣泄途徑，增強信心、提高患者的家庭及社會支持，使患者產(chǎn)生應(yīng)付自身問題的內(nèi)在動力。產(chǎn)后抑郁障礙小結(jié)一般為中度抑郁，患病率10－15％產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年風(fēng)險因素：心理社會應(yīng)激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史癥狀：落淚、悲傷、情緒不穩(wěn)、罪惡感、厭食、睡眠障礙，疲乏、易激動、應(yīng)付嬰兒不當(dāng)?shù)仍缙诎l(fā)現(xiàn)至關(guān)重要藥物治療和心理治療單擊此處添加標(biāo)題PLEASEADDYOURTITLEHEREPLEASEADDYOURTITLEHEREPLEASEADDYOURTITLEHEREPLEASEADDYOURTITLEHERECONTENTSPLEASEADDYOURTITLEHERE01編輯文字編輯文字編輯文字編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題編輯文字單擊此處添加您的、編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱，您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱單擊此處您的團隊名稱單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添編輯文字編輯文字編輯文字編輯文字單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題—輸入你的內(nèi)容添加您的標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添加您的文字內(nèi)容。本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動。單擊此處添加您的文字內(nèi)容。本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動。單擊此處添加標(biāo)題關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞單擊此處添加標(biāo)題添加標(biāo)題單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容添加標(biāo)題單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容添加標(biāo)題單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容添加標(biāo)題單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加您的文字內(nèi)容。本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動。單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添編輯文字單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添編輯文字單擊此處添加標(biāo)題文字內(nèi)容單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱文字內(nèi)容單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱文字內(nèi)容單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱文字內(nèi)容單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添加您的內(nèi)容單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加您的文字內(nèi)容，本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動輸入內(nèi)容單擊此處添加您的文字內(nèi)容，本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動輸入內(nèi)容單擊此處添加您的文字內(nèi)容，本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動輸入內(nèi)容單擊此處添加您的文字內(nèi)容，本模板的所有素材和邏輯圖表，均可自由編輯替換和移動輸入內(nèi)容單擊此處添加標(biāo)題2單擊此處添加您的內(nèi)容3單擊此處添加您的內(nèi)容1單擊此處添加您的內(nèi)容添加您的標(biāo)題單擊此處添加您的內(nèi)容更多更少均可添加，修改單擊此處添加您的內(nèi)容更多更少均可添加單擊此處添加標(biāo)題文字內(nèi)容文字內(nèi)容文字內(nèi)容單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題您的團隊名稱您的公司名稱單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加您的文本內(nèi)容單擊此處添加您的文本內(nèi)容單擊此處添加您的文本內(nèi)容單擊此處添加您的文本內(nèi)容單擊此處添加您的文本內(nèi)容單擊此處添加您的文本內(nèi)容單擊此處添加標(biāo)題編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱單擊此處添加標(biāo)題01040302Step01Step02Step04Step03編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名稱，您的公司名稱編輯文字單擊此處添加您的編輯文字標(biāo)題，您的團隊名