化膿性腦膜炎課件

化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis）

[定義][病因]（一）病原菌：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。不同年齡小兒致病菌不同。新生兒、小于三個(gè)月患兒以及有免疫缺陷者以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等為主球菌所致。

(二)入侵途徑各種化膿性細(xì)菌

顱骨骨折頭顱外傷皮膚粘膜消化道臍部癥呼吸道炎

腦脊膜膨出中耳炎乳突炎癥出血腫血死炎滲充水出壞腦實(shí)質(zhì)蛛網(wǎng)膜軟腦膜腦膜當(dāng)腦膜間橋靜脈炎癥栓塞腦水腫

纖維阻塞CSF循環(huán)當(dāng)室管膜炎癥滲出蛛網(wǎng)膜粘連萎縮CSF吸收顱N受侵犯接種血液菌血癥直接蔓延硬腦膜下積液顱內(nèi)高壓腦

積

水

失明面癱化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎[病理]中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的解剖及腦脊液的循環(huán)化膿性腦膜炎

（二）輕癥化腦的病理變化：軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎、表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，炎癥滲出物主要在大腦頂部表面。

重癥化腦的病理變化：除輕癥的改變外，還出現(xiàn)血管病變、腦實(shí)質(zhì)損害，腦室管膜炎、顱神經(jīng)受累。[臨床表現(xiàn)](一)發(fā)病大多急性起病(二)癥狀與體征

1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、畏寒、面色不好、精神萎靡激惹、不安、凝視，進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、驚厥、瘀斑、休克。新生兒：全身感染中毒癥狀重，似敗血癥“五不”癥狀?；撔阅X膜炎腋溫36~37度

口溫36.2~37.3度

肛溫36.3~37.5度2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：兒童：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫。嬰幼兒：前囟隆起，頭圍增大，顱縫裂開，用手打頭，搖頭，哭聲尖銳。新生兒：僅見前囟緊張。

嚴(yán)重者可引起腦疝?；撔阅X膜炎3、腦膜刺激征：兒童：頸抵抗、克氏征、布氏征陽(yáng)性。嬰幼兒：出現(xiàn)較晚。新生兒：少有腦膜刺激征。

總之，不同年齡小兒化腦癥狀有差異，年齡越小，癥狀越不典型?；撔阅X膜炎

年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦的特點(diǎn)：1、體溫可高可低2、顱壓增高不明顯3、驚厥可不典型4、腦膜刺激征不明顯化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎[并發(fā)癥]硬膜下積液腦積水腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征各種神經(jīng)功能障礙[實(shí)驗(yàn)室檢查](一)腦脊液：外觀濁，壓力增高；白細(xì)胞總數(shù)顯著增多達(dá)1000/mm3以上，以中性粒細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)含量增多，多在1000mg/L以上；糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L,甚至測(cè)不出；腦脊液涂片：化膿性腦膜炎(二)血象：WBC高達(dá)20~40×109／L，分類

80％為中性粒細(xì)胞。

(三)其他：1.血培養(yǎng)

2.皮膚瘀斑涂片找菌

3.CSF特殊檢

(四)頭顱CT掃描化膿性腦膜炎

[診斷]一、依據(jù)：病史、癥狀、體征，確診靠腦脊液檢查。二、強(qiáng)調(diào)早期診斷，凡患兒有急性發(fā)熱伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)立即腰穿檢查腦脊液。化膿性腦膜炎三、如果臨床表現(xiàn)提示化腦可能，但第一次腰穿腦脊液檢查陰性，應(yīng)在24小時(shí)后再做腰穿，不可輕易放棄診斷。四、就診前已經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒其腦脊液可不典型，此時(shí)需結(jié)合病史及治療過程，臨床癥狀體征等謹(jǐn)慎判斷。化膿性腦膜炎

[鑒別診斷](一)病毒性腦炎：許多病毒可以引起腦炎，臨床表現(xiàn)與病變部位、范圍和程度有關(guān)，臨床上往往有病毒感染的先驅(qū)癥狀，其他表現(xiàn)與化腦類似，主要靠腦脊液及病原學(xué)檢查來鑒別?；撔阅X膜炎(二)結(jié)核性腦膜炎：亞急性或慢性起病，多發(fā)生于未接種卡介苗者，有結(jié)核接觸史，多有結(jié)核中毒癥狀，周圍淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)外周原發(fā)病灶，較早出現(xiàn)顱神經(jīng)損害及腦脊液檢查?；撔阅X膜炎

（三）隱球菌性腦膜炎：與結(jié)核性腦膜炎相似，病情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重，診斷靠腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。

常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變

壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L

新生兒正常30-80清－0-100.2-0.42.8-4.5117-127

兒童嬰幼兒新生兒

70-180（0~20）（0.2~1.2）化腦高混濁+～+++數(shù)百～數(shù)

1~5，明顯多數(shù)涂片，培養(yǎng)

千多核為主

偶爾>10

降低降低可發(fā)現(xiàn)致病菌

明顯增高

結(jié)腦較高,阻數(shù)十～數(shù)增高，阻明顯多數(shù)涂片，抗酸塞時(shí)低毛玻璃+～+++百淋巴為主塞時(shí)更高降低降低桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽(yáng)性，

PPD抗體可陽(yáng)性

病腦正?；蛘！珨?shù)百正?；虿《究贵w稍高清－～+淋巴為主稍高正常正常陽(yáng)性病毒培養(yǎng)時(shí)有陽(yáng)性化膿性腦膜炎(一)抗生素治療1.選藥原則：穿透血腦屏障的高脂溶性低分子量抗生素。2.病原菌未明確時(shí)的初始治療頭孢三嗪（100mg/kg.d)

頭孢噻肟(200mg/kg.d)

萬(wàn)古霉素（40mg/kg.d）氯霉素（100mg/kg.d）3.病原菌明確后的治療及療程：參照藥敏結(jié)果選藥[治療]

治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇

病原菌推薦的抗生素流感嗜血桿菌氨卞青霉素（200mg/kg.d）三代頭孢菌素肺炎鏈球菌青霉素-G、頭孢噻肟腦膜炎雙球菌青霉素-G

新生兒腦膜炎氨卞青霉素、頭孢呋新、頭孢三嗪化膿性腦膜炎4、給藥方式：靜滴或靜推，每天2~4次。5、抗生素有效的指征：用藥3天后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)下降，否則更換抗生素。6、停藥指標(biāo)：臨床癥狀消失，腦脊液正常，抗生素使用至腦脊液正常后