口腔科醫(yī)生專用知情告知書(shū)(2024版)

口腔科醫(yī)生專用知情告知書(shū)(2024版)合同編號(hào)：__________口腔科醫(yī)生專用知情告知書(shū)甲方：________________

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聯(lián)系電話：_____________乙方：________________

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聯(lián)系電話：_____________鑒于甲方為口腔科醫(yī)生，乙方為患者，為確保甲乙雙方在口腔治療過(guò)程中的權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本知情告知書(shū)。第一條治療項(xiàng)目甲方已向乙方詳細(xì)介紹了口腔治療項(xiàng)目，包括但不限于：________________。乙方在此明確表示，已充分了解并同意接受上述治療項(xiàng)目。第二條治療風(fēng)險(xiǎn)甲方應(yīng)向乙方充分說(shuō)明治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：________________。乙方在此明確表示，已充分了解上述風(fēng)險(xiǎn)，并同意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。第三條治療效果甲方應(yīng)向乙方說(shuō)明治療后的可能效果，但甲方不能保證治療達(dá)到乙方的期望效果。乙方在此明確表示，已充分了解并接受上述治療效果。第四條治療費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方明確告知治療費(fèi)用，包括但不限于：治療費(fèi)用、材料費(fèi)用、可能的額外費(fèi)用等。乙方在此明確表示，已充分了解并同意承擔(dān)上述費(fèi)用。第五條治療時(shí)間甲方應(yīng)向乙方說(shuō)明治療的大致時(shí)間，但甲方不能保證治療時(shí)間的準(zhǔn)確性。乙方在此明確表示，已充分了解并接受上述治療時(shí)間。第六條隱私保護(hù)甲方承諾在治療過(guò)程中保護(hù)乙方的隱私，不得泄露乙方個(gè)人信息。乙方在此明確表示，已充分了解并同意甲方的隱私保護(hù)措施。第七條違約責(zé)任如甲方未履行本告知書(shū)中約定的義務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。如乙方未履行本告知書(shū)中約定的義務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決本告知書(shū)簽訂后，如甲乙雙方在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同的生效、修改和解除本告知書(shū)自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本告知書(shū)一經(jīng)簽訂，甲乙雙方不得擅自修改或解除。如確需修改或解除，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。第十條其他約定甲乙雙方在本告知書(shū)簽訂過(guò)程中，均應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，履行誠(chéng)信原則。本告知書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字/蓋章）：_______________乙方（簽字/蓋章）：_______________簽訂日期：________________一、附件列表：

1.口腔治療計(jì)劃書(shū)

2.口腔治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

3.口腔治療費(fèi)用明細(xì)表

4.患者病歷資料

5.口腔治療材料清單

6.隱私保護(hù)協(xié)議

7.口腔治療時(shí)間表二、違約行為及認(rèn)定：

1.甲方未按約定提供口腔治療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定。

2.甲方未向乙方充分說(shuō)明治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、時(shí)間等關(guān)鍵信息。

3.甲方泄露乙方個(gè)人信息或未能履行隱私保護(hù)義務(wù)。

4.乙方未按約定支付治療費(fèi)用。

5.乙方未按約定配合甲方進(jìn)行口腔治療。三、法律名詞及解釋：

1.口腔治療：指通過(guò)醫(yī)療手段對(duì)患者的口腔疾病進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防的過(guò)程。

2.知情同意：指患者在充分了解治療項(xiàng)目、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等信息后，自愿表示接受治療的行為。

3.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)。

4.隱私保護(hù)：指對(duì)患者個(gè)人信息的保護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的泄露或使用。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：

1.問(wèn)題：甲方提供的治療服務(wù)不符合約定。

解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方重新提供服務(wù)或退還已支付費(fèi)用。2.問(wèn)題：甲方未充分說(shuō)明治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、時(shí)間等信息。

解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)充說(shuō)明，并在必要時(shí)尋求法律幫助。3.問(wèn)題：甲方泄露乙方個(gè)人信息。

解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方立即停止泄露，并采取措施防止進(jìn)一步泄露。4.問(wèn)題：乙方未支付治療費(fèi)用。

解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方支付費(fèi)用，如乙方拒不支付，可尋求法律途徑解決。5.問(wèn)題：乙方未配合甲方進(jìn)行口腔治療。

解決辦法：甲方有權(quán)終止治療，并告知乙方可能因此產(chǎn)生的后果。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：

1.口腔科醫(yī)生與患者在開(kāi)展口腔治療前簽訂，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

2.用于口腔治療