PICC改良塞丁格技術(shù)MST置管與維護課件

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護PortIntroductionInformationPICC改良塞丁格技術(shù)（MST)置管與維護

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護概念PICC：

指經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，通常由肘前臂的大靜脈置入，導(dǎo)管的尖端到達上腔靜脈的中下1/3處PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護第三肋間示意圖PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點

插管操作簡單可床旁操作中長期導(dǎo)管5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈

（超聲導(dǎo)引除外）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護三向瓣膜式PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN

需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護三向瓣膜式

PICC禁忌癥插管部位不能完成穿刺或固定患者體型不適合預(yù)置入器材的尺寸確診或疑似患者對器材材質(zhì)過敏（極個別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥缺乏外周靜脈通道既往史--

在預(yù)定插管部位有放射治療史，

-—血管外科

——血栓形成史、乳腺Ca根治術(shù)后患側(cè)嚴(yán)重出血性疾?。ɑ顒有裕┥锨混o脈壓迫綜合癥PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

增強型三向瓣膜式PICC

插管操作步驟PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護什么是塞丁格穿刺技術(shù)？經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明！PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

改良后塞丁格爾技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)IV的套管針或小號針頭進行靜脈穿刺。通過套管及穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。拔出針或套管。擴張器／插管器組件沿導(dǎo)絲送入，必要時可皮膚切開，擴大穿刺部位。拔出導(dǎo)絲及擴張器。通過插管鞘置入PICC到預(yù)測量的長度。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

微插管鞘配置

a、導(dǎo)絲

b、21G的鋼針

c、20G的套管針

d、皮膚擴張器

e、11#解剖刀PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護直接穿刺使用14G的針直接由肘窩處穿刺，屬于盲目穿刺方式操作簡單方便省時必須選擇非常大的血管,成功率低外露導(dǎo)管固定與肘窩影響病人活動、增加合并癥細(xì)針導(dǎo)引

改良后塞丁格爾技術(shù)：

使用20-22G針穿刺，使用導(dǎo)絲及擴張器漸推進送入導(dǎo)管，

操作過程較直接穿刺法復(fù)雜費時，成功率較高需注射少量的局部麻醉劑血管較細(xì)時仍可嘗試放置對比PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護重要靜脈數(shù)據(jù)長度cm管徑cm上腔靜脈6.02.0右頭臂靜脈4.01.9左頭臂靜脈6.01.9鎖骨下靜脈4.01.9腋靜脈13.01.6頭靜脈38.00.6貴要靜脈24.00.8PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無名靜脈 19mm 800ml/min上腔靜脈 20-25mm 2000-2500ml/minPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護PICC靜脈選擇主要的肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護置管前準(zhǔn)備1、置管前查看病歷、核對醫(yī)囑2、環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、明亮、紫外線消毒半小時3、簽署知情同意書（拒絕）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護置管前評估病人病情、年齡、意識狀態(tài)、心肺功能。

病人局部皮膚組織及血管的情況。病人有無特殊需要（排尿、便等）。病人的合作程度。（轉(zhuǎn)頭）病人的心理反應(yīng)。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護準(zhǔn)備用物治療車上治療盤內(nèi)：1、PICC穿刺包內(nèi)：無菌止血帶、治療巾3塊、孔巾1塊、紗布4塊、血管鉗1個、剪刀1把、小藥杯2個、消毒棉球若干、治療碗、彎盤2、75%乙醇、0.5%碘伏、0.9%生理鹽水、2%利多卡因3、棉簽、彈力繃帶4、輸液貼、透明敷貼、明膠海綿、小敷貼5、卷尺、止血帶6、1毫升注射器1副、20毫升注射器2副7、一次性小單、手套2副、無菌大單、手術(shù)衣、彎盤8、PICC穿刺套件MST套件9、置管記錄單、筆PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管 -推薦選用肘上的血管（B超）

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟

術(shù)中配合

置管前簡單介紹穿刺過程，教會病人穿刺中配合----轉(zhuǎn)頭動作；并囑有需要病人先排尿、排便PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟六步洗手法穿刺者戴圓帽、口罩，再次核對病人PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟病人體位/導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間測臂圍記錄注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖

完全一致PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟給病人戴口罩、帽子免洗消毒液再次洗手PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟戴無菌手套消毒穿刺點：先酒精后碘伏以螺旋狀順-逆方向交替各三遍消毒，范圍以穿刺點為中心，上下直徑20cm，兩側(cè)到整臂PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟鋪無菌治療巾（最大化的無菌覆蓋）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟更換無菌手套，再次免洗消毒液洗手穿無菌隔離衣，戴無菌手套，并沖洗手套上的滑石粉PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟準(zhǔn)備插管助手投遞無菌物品放入無菌區(qū)在注射器中抽足量生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的接頭，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管并揉搓三向瓣膜預(yù)沖連接器、肝素帽和穿刺針PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟靜脈穿刺15—30度進針穿刺靜脈，觀察回血保持鋼針的位置，向前推進插管鞘，使之進入血管建議皮下隧道法：勿直刺血管，先進皮下，移行1CM左右再入血管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟撤出穿刺鋼針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內(nèi)撤出穿刺鋼針PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟

將導(dǎo)絲沿穿刺鞘送入血管導(dǎo)絲在體外保留至少10-15cmPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟撤出穿刺鞘，穿刺點擴皮

(給與局麻）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟

沿導(dǎo)絲插入擴張器/插管鞘組件PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟擴張器/插管鞘組件沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟撤出導(dǎo)絲及擴張器PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

插管步驟PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到上腔靜脈1-2CM緩慢勻速遞送切忌暴力送管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護退出鞘再撕裂開或直接退出血管鞘插管步驟PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟撤導(dǎo)絲送導(dǎo)管至指定刻度后，回撤導(dǎo)絲，應(yīng)筆直、緩慢撤出導(dǎo)絲，不可纏繞導(dǎo)絲拔出PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟體外保留導(dǎo)管5cm,剪刀與導(dǎo)管成90度垂直修剪，勿剪出毛茬和斜面，將插管鞘沿導(dǎo)管退出修剪導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟安裝連接器PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟檢測回血，只需抽到透明延長管處即可抽回血PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護插管步驟沖管封管NS20ml脈沖式?jīng)_管

正壓封管（應(yīng)邊注射最后0.5-1ml生理鹽水邊撤針PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護無菌紗布壓迫穿刺點導(dǎo)管固定(1)-思樂扣貼好貼膜-將Statlock全部覆蓋導(dǎo)管出皮膚處“L”“C”形擺放PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護導(dǎo)管固定(2)-貼膜固定PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護確認(rèn)定位

在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺記錄單科室:_______姓名：_________床號：_______病歷號：__________性別：__________年齡：_________診斷：_____________________導(dǎo)管種類：□雙腔三向瓣膜式□單腔三向瓣膜式導(dǎo)管型號________批號_______規(guī)格______長度_________穿刺部位：□左上肢□右上肢□貴要靜脈□肘正中靜脈□頭靜脈上臂臂圍______導(dǎo)管置入長度_______導(dǎo)管外露長度___________局麻藥物________________________________________________穿刺結(jié)果：□成功□不成功原因說明___________________________________________________________穿刺點：□正?！鯘B血滲血量____止血方法__________________________

止血結(jié)果_____________________________________________□血腫部位_________范圍________________敷料應(yīng)用：□加壓□未加壓X光攝片：□有□無導(dǎo)管尖端位置：□腋下□鎖骨下□上腔靜脈其他________________________________________________________________________________________________________________________置管日期_______置管時間______操作者______________PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護成功置管要點操作者及患者需舒適體位床頭抬高15-30度角使置管位置低于心臟遇到阻力不能強行推進導(dǎo)絲導(dǎo)絲一定要固定好，防止導(dǎo)絲全部滑入血管內(nèi)如需要，切開足夠大的皮膚切口沿靜脈走向推進擴張器/插管鞘組件使用適合的PICC導(dǎo)管型號PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護增強型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管維護

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護更換敷料、保持清潔定期更換接頭（肝素帽、正壓接頭）沖洗導(dǎo)管、保持導(dǎo)管通暢維護內(nèi)容PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護維護過程中出現(xiàn)的問題交班不嚴(yán)謹(jǐn)操作不規(guī)范宣教不規(guī)范對導(dǎo)管不認(rèn)知病人疏忽大意病人對宣教不在意病人沒有很好理解宣教的內(nèi)容PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次,包括(思樂扣）敷料松動或潮濕時隨時更換

更換敷料PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護更換原則：更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時隨時更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間

更換敷料PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護無張力拆除原有敷料（遵循敷料貼廠家的建議）檢查穿刺點、外露導(dǎo)管、皮膚等再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精清潔皮膚三次，直徑達20cm碘伏消毒三次（等待消毒區(qū)域自然風(fēng)干）安裝新的思樂扣，貼好新的貼膜

更換敷料PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護導(dǎo)管的微小移動會直接或間接地導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生

并發(fā)癥

堵管

Occlusio膠帶

微小的移位

微小損傷

靜脈炎

Phlebitis

外滲Extravasation

移位

Migration

思樂扣?導(dǎo)管固定裝置PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護通過一種便捷、經(jīng)濟的固定裝置來減少甚至消除并發(fā)癥

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護準(zhǔn)備用洗必泰、酒精或按醫(yī)院的規(guī)定清潔穿刺及固定部位。

等待完全干燥。思樂扣?的安裝–

4PPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護準(zhǔn)備用皮膚保護劑擦拭固定部位。等待完全干燥（10-15秒）思樂扣?的安裝–

4PPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護皮膚粘膜保護劑的功能保護皮膚，減少皮膚在受到由于粘合

摩擦?xí)r帶來的損傷保護皮膚免受汗液浸漬帶來的損傷增加思樂扣的粘合性PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護思樂扣?的安裝–

4P貼敷如箭頭所示，放置固定墊。將導(dǎo)管固定翼上的縫合孔安裝在支柱上。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護思樂扣?的安裝–

4P貼敷5.按住固定墊的下表面和導(dǎo)管，鎖死固定器。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護思樂扣?的安裝–

4P剝離與固定6.依次撕下固定墊背面的紙，并將固定墊貼放在皮膚上。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護思樂扣?的安裝–

4P剝離與固定按規(guī)定貼上透明貼膜。填寫好維護信息的標(biāo)簽，貼在貼膜上。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護導(dǎo)管固定-思樂扣PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

思樂扣?的拆除分離如圖用拉伸的方法去掉透明貼膜。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

思樂扣?的拆除分離2.先用3-4個酒精面片浸潤、溶解固定墊下表面，直至將固定墊從皮膚上移開。切勿強行去除固定墊。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

思樂扣?的拆除拆除3.向下將粘性的固定墊折疊起來。拿起思樂扣的同時用食指穩(wěn)住導(dǎo)管。再用另一只手的拇指從后面輕輕打開鎖扣。重復(fù)上述步驟，打開另一側(cè)的鎖扣。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護

思樂扣?的拆除拆除小心從鎖扣上移開導(dǎo)管，更換另一個思樂扣或拔管。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護思樂扣的使用要點穿刺點的位置與思樂扣的擺放正確使用皮膚粘膜保護劑待干的程度移除思樂扣的方法導(dǎo)管與思樂扣的固定方法PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次（請遵循接頭廠家建議）肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后

更換肝素帽PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面:酒精擦拭（7-12次）連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處

更換肝素帽PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥前后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后

沖洗導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護沖洗導(dǎo)管警告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護操作步驟（間歇期）：徹底消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水并連接頭皮針把針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針

沖洗導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半

沖洗導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護維護時刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液