腦梗死單病種書寫

關(guān)于腦梗死單病種書寫單病種的重要性醫(yī)療信息統(tǒng)計評價總分10分，醫(yī)院運行核心指標(biāo)3分，單病種質(zhì)量、費用指標(biāo)6.4分，收治病種結(jié)構(gòu)指標(biāo)0.6分。第2頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-0

一般情況（住院治療）信息輸入

STK-1到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間：患者最佳接診流程，是在到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限應(yīng)小于60分鐘。第3頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-2到院后實施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）或尿激酶應(yīng)用的評估時間（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者）：所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性腦卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時/6小時內(nèi)的患者進行評估，無溶栓治療禁忌癥的急性期的例數(shù)，應(yīng)考慮給予rt-PA或尿激酶。第4頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-3到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間：所有無禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。STK-4到院后實施吞咽困難評價的時間：吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。第5頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-5到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）的時間：在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白固醇的檢測與評估，對于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者應(yīng)進行降脂治療。STK-6住院期間接受血管功能評價的時間：住院的卒中患者應(yīng)在住院1周內(nèi)接受血管功能評價，包括有TCD/CT灌注/MRA等項目，有助于提高診療質(zhì)量。第6頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-7預(yù)防深靜脈血栓的時間：不能下床活動的患者在住院2天后應(yīng)給與預(yù)防深靜脈血栓的措施。STK-8康復(fù)評價與實施的時間：無禁忌癥者都需進行康復(fù)評價與康復(fù)訓(xùn)練，是促進功能康復(fù)的重要手段。第7頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-9出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷：如無禁忌癥應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進行二級預(yù)防。STK-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療：心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進行二級預(yù)防。第8頁,共15頁，星期六，2024年，5月質(zhì)控指標(biāo)STK-11住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機：對住院期間所有患者都需要進行戒煙或者進行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓(xùn)。STK-12患者住院天數(shù)與住院費用：患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。STK-13患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。第9頁,共15頁，星期六，2024年，5月入選標(biāo)準(zhǔn)與排除原因（1）由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例（發(fā)病后在外院治療＞24小時）（2）腦梗死后遺癥（發(fā)?。?4天）（3）同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院（以入院時間為準(zhǔn)）（4）腔隙性腦梗死（5）小腦梗死（6）出血性腦梗死（7）參與臨床藥物與器械實驗病例（8）18歲以下病例（9）腦梗死反復(fù)門診治療無效第10頁,共15頁，星期六，2024年，5月

單病種腦梗死病歷書寫細(xì)則首次病程及出院記錄上必須有NIHSS評分，昏迷病人必須有Glasgow評分。急診病例中治療過程中無阿司匹林禁忌的，應(yīng)用“AP100mgqd”。入院后無禁忌癥者48小時內(nèi)使用AP或波利維或丹奧，不需用說明具體原因。有飲水嗆咳或吞咽困難的病人需行飲水實驗評分：飲水實驗1-2級不需鼻飼；飲水實驗3級或3級以上需鼻飼。第11頁,共15頁，星期六，2024年，5月單病種腦梗死病歷書寫細(xì)則血脂高或LDL＞2.6的病人，如無禁忌癥者需應(yīng)用他汀類降脂藥（有肝功異常者在病程中說明）。醫(yī)保病人3.12＞LDL＞2.6，向患者講明可應(yīng)用他汀類降脂藥物，但為自費藥，同意使用后，在自費單上簽字，如不同意使用，在病程中寫明“因藥物自費患者拒絕使用”。住院1周內(nèi)接受血管評價，包括TCD/CTA/MRA，如未做，需說明原因。預(yù)防深靜脈血栓：入院時在凝血4項中加入D-二聚體。肌力3級以下的病人，若未應(yīng)用抗凝藥物或低分子肝素預(yù)防，請在病程中補充：“增加被動活動預(yù)防深靜脈血栓”。3級以上肌力，補充：“增加主活動預(yù)防深靜脈血栓”。第12頁,共15頁，星期六，2024年，5月單病種腦梗死病歷書寫細(xì)則入院后盡快請康復(fù)科會診，如癥狀很輕的病人不需請康復(fù)的，在病程中記錄“已向病人進行康復(fù)指導(dǎo)”。房顫病人注意抗凝問題，應(yīng)用華法令，若沒有應(yīng)用，病程中補充原因（如腦梗死急性期不宜使用華法令）。10、吸煙飲酒的病人在病程或出院記錄中注明戒煙限酒。11、出院帶藥要有阿司匹林或波利維（有禁忌癥者除外），沒有者請在出院帶藥上補充“阿司匹林100mgqd（自備）”。12