感染性休克的護理查房正式完整版

感染性休克的護理查房主要內容2疾病相關知識護理措施和健康教育相關文獻345病史簡介12體格檢查1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。護理措施：安置休克臥位：中凹臥位輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；3.做各項操作時動作應輕柔。體溫過高與感染、毒素吸收等有關。18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。特別適用于感染性休克較嚴重的休克準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關鍵。病史簡介

姓名：劉同海

性別：男

年齡：52歲

現(xiàn)病史：患者系服刑人員，于10天前被人毆打致傷，當時感腹痛，近10日腹痛加劇，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未進行治療，今日患者午后出現(xiàn)呼吸急促，腹脹、腹痛劇烈，夜間急診入我院，門診擬診：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。

患者于6月17日行剖腹探查術，于6月21日行十二指腸造瘺+空腸造瘺+腹盆腔引流術，術后入我科?；颊卟〕讨腥斡猩倭窟M食，二便尚可，無明顯惡心嘔吐，體重無明顯減輕。

體格檢查（略）一般檢查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常；全腹膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛和反跳痛，未及腸鳴音，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性。

初步診斷：急性彌漫性腹膜炎；

感染性休克；

消化道穿孔；

凝血功能障礙；

腎功能不全。初步診斷：急性彌漫性腹膜炎；

感染性休克；

消化道穿孔；

凝血功能障礙；

腎功能不全。疾病相關知識發(fā)病原因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則概念

感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質是病原微生物侵入機體導致炎性介質大量釋放而引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內毒素性休克或膿毒性休克。急性梗阻性化膿性膽管炎急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫氣性壞疽肛周膿腫急性重癥胰腺炎絞窄性腸梗阻發(fā)病原因近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復雜多變。

不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個過程中，出現(xiàn)高動力型或低動力型的血流動力學狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。將近50%的患者最終會出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導致死亡。病理生理特別適用于感染性休克較嚴重的休克護理評價：患者休克得以糾正護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個過程中，出現(xiàn)高動力型或低動力型的血流動力學狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。感染性休克；膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。2.是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關鍵。休克發(fā)展到DIC階段，須應用肝素抗凝治療，用量為1.特別適用于感染性休克較嚴重的休克安置休克臥位、控制出血、應用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。3.TNA，氨基酸，脂肪乳等。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、感染后分解代謝增強有關?；颊哂?月17日行剖腹探查術，于6月21日行十二指腸造瘺+空腸造瘺+腹盆腔引流術，術后入我科。Q2h翻身，避免局部組織長期受壓?；颊哂?月17日行剖腹探查術，于6月21日行十二指腸造瘺+空腸造瘺+腹盆腔引流術，術后入我科。實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。臨床表現(xiàn)休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

輔助檢查.血尿和糞便常規(guī)檢查

血生化檢查

動脈血氣分析

DIC監(jiān)測

影像學檢查B超檢查

血流動力學監(jiān)測血、尿和糞便常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

中心靜脈壓（CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

治療原則盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。治療方式一般緊急治療處理原發(fā)病補充血容量應用血管活性藥物應用抗菌藥治療DIC改善循環(huán)

應用糖皮質激素安置休克臥位、控制出血、應用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。

是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關鍵。-----基本措施

在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時手術處理原發(fā)病。-----根本措施

感染性休克病人，提高血壓是應用血管活性藥物的首要目標。血管活性藥物的選擇應結合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴張藥聯(lián)合應用。

感染性休克，必須應用抗菌藥物控制感染。休克發(fā)展到DIC階段，須應用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時次。

特別適用于感染性休克較嚴重的休克糾正酸中毒根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適當?shù)慕o與堿性藥物。護理診斷

體液不足與腹腔內大量滲出、高熱、禁食等有關。組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關。氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DＩC等有關。體溫過高與感染、毒素吸收等有關。

疼痛腹痛與腹膜炎癥刺激、手術創(chuàng)傷等有關。有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、感染后分解代謝增強有關。

（一）體液不足與腹腔內大量滲出、高熱、禁食、等有關。（）護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。護理評價：患者休克得以糾正（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關。（）護理目標：微循環(huán)有所改善護理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時補充血容量應用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察護理評價：患者微循環(huán)狀況有所好轉（三）氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DＩC等有關。（）

護理目標：患者呼吸困難狀況有所改善

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人

工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。護理評價：患者自主呼吸平穩(wěn)，無CO2潴留（四）體溫過高與感染、毒素吸收等有關。（）護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。護理評價：患者體溫得以控制（五）疼痛：腹痛與腹膜炎癥刺激、手術創(chuàng)傷等有關。（）護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。護理評價：患者腹痛較之前有明顯好轉。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關。（）護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。護理評價：患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生

（七）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、感染后分解代謝增強有關。（）護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標正常

護理措施：飲食護理：該患者禁飲食