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文檔簡(jiǎn)介

案例病人,男,18歲。2h前游園時(shí)突然張口喘息、大汗淋漓。查體:T36.5℃,R:32次/分,Bp:110/70mmHg,神清,僅能說(shuō)單字,表情緊張,端坐位,口唇發(fā)紺,雙肺叩診過(guò)清音,雙肺野聞及廣泛哮鳴音,呼吸明顯延長(zhǎng),有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難,其母患有支氣管哮喘。初步診斷:支氣管哮喘(重度發(fā)作)護(hù)理診斷/問(wèn)題:1.低效性呼吸形態(tài)

2.氣體交換受損

3.有液體不足的危險(xiǎn)

4.恐懼

5.知識(shí)缺乏為什么診斷為支氣管哮喘?為什么說(shuō)是重度發(fā)作?如何護(hù)理?思考學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解疾病概要及治療原則2、理解護(hù)理診斷與護(hù)理評(píng)估3、掌握支氣管哮喘的護(hù)理措施及健康教育概念支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘),是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。慢性炎癥的存在引起氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等。

發(fā)病機(jī)制特異性體質(zhì)者變應(yīng)源T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞形成特異性抗體lgE與受體結(jié)合致敏的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞再次接觸變應(yīng)源該細(xì)胞釋放活性介質(zhì)平滑肌收縮,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘發(fā)生病理

藥物治療

緩解哮喘發(fā)作:支氣管解痙劑1、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑:首選藥物,如沙丁胺醇、特步他林氣霧劑。

a、一般用于急性嚴(yán)重發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)

b、長(zhǎng)期吸入可改善肺功能,減少發(fā)作次數(shù),防止氣道不可逆改變,最終降低死亡率。2、茶堿類(lèi):通過(guò)抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度,拮抗腺苷受體,增強(qiáng)呼吸肌的收縮,同時(shí)具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。氨茶堿每日6-10mg/kg,控釋片(緩釋片)可用于夜間哮喘。3、抗膽堿藥:異丙托溴胺吸入,10分鐘起效,持續(xù)4-6小時(shí),

藥物治療

控制哮喘發(fā)作:抗炎藥物1、糖皮質(zhì)激素:控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。2、白三烯抗結(jié)劑:具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。如:扎魯斯特20mg,2/日。3、其他:色甘酸鈉:非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物,對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或過(guò)敏原誘發(fā)的哮喘作為有效。藥物治療

急性期發(fā)作的治療

1、輕度:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素每日吸入≤500ug2、中度:500~1000ug/d,規(guī)則吸入β2受體或口服其長(zhǎng)效藥物,或聯(lián)用抗膽堿藥,必要時(shí)可靜脈注射氨茶堿。3、重度及危重度:>1000ug/d,持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑,或合用抗膽堿藥;或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇,加服白三烯抗結(jié)劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,糾正缺氧,如病情惡化缺氧狀態(tài)不能改善時(shí),進(jìn)行機(jī)械通氣。

病因環(huán)境因素(記?。┘ぐl(fā)因素1、吸入性變應(yīng)原:如花粉、真菌、二氧化硫等各種特異或非特異性吸入物。2、感染:如:細(xì)菌、病毒等3、食物:如:魚(yú)、蝦、蟹等4、藥物:如阿司匹林、普萘洛爾等5、其他:氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等藥物治療

急性期發(fā)作的治療哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救:補(bǔ)液糾正酸中毒抗生素

糾正電解質(zhì)紊亂

并發(fā)癥的處理病歷摘要:

患者男性,19歲,昨天凌晨突然出現(xiàn)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難,伴胸悶、咳嗽,即自用喘樂(lè)寧氣霧劑吸入,口服氨茶堿等治療,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)而于上午九時(shí)來(lái)院治療,經(jīng)門(mén)診診斷為“支氣管哮喘”而入院。體檢:T38.8℃,P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清,情緒緊張,端坐呼吸,唇色發(fā)紺,大汗淋漓,胸廓飽滿(mǎn),叩診呈過(guò)清音,聽(tīng)診雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣時(shí)延長(zhǎng)。心率110次/分,律齊,無(wú)病理性雜音。腹軟,肝肋下1cm,質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC10.5×109/L,N0.60,L0.30,E0.10。胸部X線提示雙肺透亮度增高。以往有哮喘發(fā)作史。初步診斷:支氣管哮喘(重癥哮喘)治療原則:1、一般治療2、給氧3、補(bǔ)液4、氨茶堿靜注5、激素6、給頭孢他啶、丁卡(丁胺卡那霉素)靜滴控制急性發(fā)作的其他措施促進(jìn)痰液引流氧療:哮喘2-4L/min,重癥哮喘1-2L/min控制感染危重病人應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),并及時(shí)給予糾正必要時(shí)給予機(jī)械通氣

護(hù)理評(píng)估—致病因素

病因遺傳因素:哮喘發(fā)病具有明顯的家族集聚現(xiàn)象,哮喘病人親屬患病率高于群體患病率,且親緣關(guān)系越近患者發(fā)病率高;病情越嚴(yán)重,其親屬患病率也越高。遺傳率約為70%~80%。1、癥狀發(fā)作前常有干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等先兆表現(xiàn);典型的表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸,甚至發(fā)紺等,在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。護(hù)理評(píng)估—身心狀況2、體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣現(xiàn)象,雙肺可聞及廣泛的哮鳴音,以呼氣相為主,呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重者可有輔助呼吸肌收縮加強(qiáng),心率加快、奇脈、胸膜反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí),哮鳴音可不出現(xiàn),稱(chēng)之為寂靜胸。非發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。護(hù)理評(píng)估—身心狀況

哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí)

分級(jí)

哮喘發(fā)作頻率

肺功能改變第一級(jí):間歇發(fā)作癥狀<每周1次,短暫發(fā)作,夜間哮喘癥狀≤每月2次。FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率<20%第二級(jí):輕度持續(xù)癥狀≥每周1次,但<每日1次,可能影響活動(dòng)及睡眠,夜間哮喘癥狀>每月2次,但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率20%~30%第三級(jí):中度持續(xù)每日有癥狀,影響活動(dòng)及睡眠,夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值,PEF或PEV1變異率>30%第四級(jí):重度持續(xù)每日有癥狀,頻繁發(fā)作,經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀,體力活動(dòng)受限。FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%護(hù)理評(píng)估—身心狀況

外源性哮喘(過(guò)敏型)內(nèi)源性哮喘(感染型)混合性哮喘重癥性哮喘(哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上,經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者。)臨床分類(lèi)

重癥哮喘嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上,經(jīng)一般的支氣管舒張劑治療不能緩解者,稱(chēng)為重癥哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài))。重癥哮喘常見(jiàn)的誘因:

1.呼吸道感染未控制

2.過(guò)敏原未清除。

3.嚴(yán)重脫水、痰液黏稠、形成痰栓,阻塞細(xì)支氣管,導(dǎo)致肺不張。

4.治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素。

5.精神過(guò)度緊張。

6.嚴(yán)重缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

并發(fā)癥慢性支氣管炎(反復(fù)發(fā)作感染)阻塞性肺氣腫肺源性心臟病氣胸肺不張縱膈氣腫護(hù)理評(píng)估—輔助檢查(1)血象:嗜酸性粒細(xì)胞、IgE升高,感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高(2)痰液檢查:大量酸性粒細(xì)胞,粘液栓(3)血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2下降,重癥哮喘PaCO2上升(4)胸部X線檢查:發(fā)作時(shí)兩肺透明度增加(5)肺功能檢查、皮膚敏感試驗(yàn)`肺功能檢查

1、通氣功能檢測(cè):第一秒用力呼氣容積(FEV1)/肺活量(FVC)下降(低于70%或低于正常值的80%)為判斷氣道阻塞的重要指標(biāo)。

2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn):用以測(cè)定氣道的可逆改變,常用藥物為沙丁胺醇、特步他林等,F(xiàn)EV1較用藥前增加>15%,且絕對(duì)值大于200ml。為陽(yáng)性。

3、支氣管激發(fā)試驗(yàn):用以測(cè)定氣道反應(yīng)性,常用吸入激發(fā)劑為醋甲膽堿、組胺等,此實(shí)驗(yàn)只適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的病人,F(xiàn)EV1下降>20%,為陽(yáng)性。護(hù)理評(píng)估—輔助檢查過(guò)敏原檢測(cè)

1、體內(nèi)試驗(yàn):

2、體外試驗(yàn):特異性變應(yīng)原的檢測(cè):對(duì)變應(yīng)原和刺激物敏感。護(hù)理評(píng)估—輔助檢查

診斷要點(diǎn)

1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難(多與變應(yīng)原、物理、化學(xué)刺激有關(guān))

2.雙肺可聞及哮明音

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的上述癥狀

5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)

明確診斷符合1~4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘[治療要點(diǎn)]原則:1、消除病因(脫離變應(yīng)原)2、控制急性發(fā)作3、預(yù)防復(fù)發(fā)避免各種誘因,脫離變應(yīng)原,這是治療哮喘最有效的方法采用階梯/綜合治療治療措施避免誘因,脫離變應(yīng)原;控制、消除癥狀:平喘,排痰;氧療;抗感染;護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效:與無(wú)效性咳嗽、痰液多而粘稠、支氣管痙攣、疲乏等;氣體交換受損:與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻塞有關(guān);焦慮:與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān)預(yù)期目標(biāo)保持呼吸道通暢,有效呼吸情緒穩(wěn)定護(hù)理措施:一般護(hù)理1、心理護(hù)理:緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)可加重或誘發(fā)呼吸困難,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供良好的心理支持,消除患者緊張情緒,使其產(chǎn)生信任和安全感;2、保持適宜的環(huán)境:注意室內(nèi)空氣流通,減少刺激物,防止患者接觸變應(yīng)原,避免哮喘誘因;協(xié)助患者采取舒適體位;護(hù)理措施:一般護(hù)理3.飲食護(hù)理大約20%的成年人和50%的哮喘患兒可因不適當(dāng)飲食而誘發(fā)或加重哮喘飲食以清淡、易消化、高蛋白、富含維生素A、維生素C、鈣食物為主,如哮喘發(fā)作與進(jìn)食某些異體蛋白(魚(yú),蝦,蟹、蛋類(lèi)、牛奶等),應(yīng)忌食;某些食物添加劑(酒石黃、亞硝酸鹽)也可誘發(fā)哮喘,應(yīng)當(dāng)注意。慎用和忌用某些引起哮喘的藥物,如阿司匹林或阿司匹林的復(fù)方制劑。戒煙,戒酒若無(wú)心,腎功能不全時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)病人飲水2000~3000ml/d,必要時(shí),遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,注意輸液速度。護(hù)理措施:一般護(hù)理4、密切觀察病情:了解病人呼吸的頻率、深度、類(lèi)型及呼吸困難程度;觀察痰液的頻率、量及粘稠度,咳嗽的能力及方法等;護(hù)理措施:一般護(hù)理5.保持身體清潔舒適哮喘病人常會(huì)大量出汗,應(yīng)每日以溫水擦浴,勤換衣服和床單,保持皮膚清潔,干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳嗽后用溫水漱口,保持口腔清潔。護(hù)理措施:一般護(hù)理6.氧療護(hù)理重癥哮喘病人常伴不同程度的低氧血癥存在,應(yīng)遵醫(yī)囑給與吸氧,吸氧流量為每分1~3L,吸氧濃度一般不超過(guò)40%,為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導(dǎo)致氣道痙攣,吸入的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤(rùn)。

7.專(zhuān)人護(hù)理,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓脈搏呼吸,注意心電圖,神志的變化,檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果、肺功能檢查的指標(biāo)。嚴(yán)密觀察有無(wú)自發(fā)性氣胸、肺不張、脫水、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、肺性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理措施:一般護(hù)理護(hù)理措施用藥護(hù)理:觀察藥物的療效及副作用?2受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)—緩解癥狀糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉等—控制炎癥護(hù)理措施用藥護(hù)理:觀察藥物的療效及副作用;

?2受體激動(dòng)劑:如沙丁胺醇、氨哮素,霧化吸入時(shí)噴藥則深吸氣,有松弛支氣管平滑肌作用,是控制急性發(fā)作的首選藥。偶有心悸、頭暈、手顫等副作用。護(hù)理措施用藥護(hù)理:觀察藥物的療效及副作用;①稀釋后靜脈注射時(shí)間應(yīng)在10min以上;②慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年,心、肝、腎功能障礙或甲狀腺功能亢進(jìn)者。③與部分藥物合用時(shí)減少用量。④觀察用藥后療效和副作用,如惡心、嘔吐,心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降等。茶堿類(lèi)護(hù)理措施5、用藥護(hù)理:觀察藥物的療效及副作用;每日劑量分2次吸入,噴藥后用清水充分漱口,防止咽部真菌感染;

長(zhǎng)期吸入劑量>lmg/d可引起骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥,應(yīng)注意觀察;全身用藥宜在飯后服用,以減少對(duì)消化道的刺激;

囑病人勿自行減藥或停藥;糖皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松,必可酮等)護(hù)理措施指導(dǎo)病人作緩慢的深呼吸,并予低流量吸氧;指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器;耐心指導(dǎo)病人和家屬認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期防治哮喘的重要性;避免哮喘的誘發(fā)因素;幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀;幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)地處理,正確用藥;積極參加體育鍛煉;健康教育霧化吸入器的使用護(hù)理措施

霧化吸入的正確使用定量霧化吸入器(MDI)MDI的使用方法:

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