腹腔鏡腎切除術

關于腹腔鏡腎切除術腎的解剖特點：

一、腎臟的形態(tài)與位置腎臟左右各一，形似蠶豆，腎臟長9~11cm,厚4~5cm，寬5~6cm。腎有內外緣，前后兩面及上下兩極。右腎蒂較左腎蒂短，腎蒂由結締組織包裹出入腎門的血管，淋巴管，神經(jīng)及腎盂形成。腎蒂內結構由前向后為腎靜脈，腎動脈及腎盂；從上到下為腎動脈，腎靜脈及腎盂。正常腎臟位于腹膜后間隙內脊柱兩旁，包繞在腎周筋膜內。呈“八”字排列，左高右低。左腎上端平11胸椎體下緣，下端平2~3腰椎椎間盤平面；右腎上端平3腰椎體上緣，下端平3腰椎體上緣。左側12肋斜過左腎后面的中部，右側12肋斜過右腎后面的上部。腎臟位置不固定，可隨呼吸略有上下移動，其范圍不超過1個椎體；由臥位轉為站立位，腎可降1~3cm第2頁,共19頁，星期六，2024年，5月腎的解剖特點：二、腎臟的毗鄰腎臟的上方借疏松的結締組織與腎上腺相鄰，兩者共同由腎筋膜包繞。腎臟的內下方以腎盂續(xù)輸尿管。在內側，左腎有腹主動脈，右腎有下腔靜脈，內后方分別為左、右腰交感干。腎臟的前方被腹膜覆蓋，左右毗鄰分別為：左腎上端為左腎上腺；左腎前面后部與胃底后壁接觸，中部與胰尾和脾血管相依，下半部鄰接空腸；左腎外側緣上方大部與脾毗鄰，下部與結腸左曲相貼。右腎上端內側被右腎上腺遮蓋，右腎前面上2/3部分與肝鄰貼，下1/3與結腸右曲接觸，內側緣鄰接十二指腸降部。第3頁,共19頁，星期六，2024年，5月腎的解剖特點：三、腎臟的血供和靜脈回流

腎動脈多在腸系膜上動脈的下方由腹主動脈發(fā)出，于腎靜脈后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。右腎動脈走行于下腔靜脈后方和腎靜脈的后方，左腎動脈位于左腎靜脈的后方和稍上方。腎動脈分前后兩支進入腎竇，后支于腎盂后方經(jīng)過，供應腎后段；前支于腎盂和腎靜脈間走行，分支供應腎上、中、下段。腎的動脈間無明顯的交通支。腎靜脈從腎門開始，由3~5支集合而成的粗短靜脈干，經(jīng)腎動脈前方橫行向內，注入下腔靜脈。弓形靜脈、葉間靜脈、節(jié)段靜脈之間均有豐富的交通支，即使一處受到損傷，也不會引起回流障礙。第4頁,共19頁，星期六，2024年，5月第5頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除的優(yōu)點1、腹腔鏡腎部分切除術安全有效，但對手術適應證有一定限制，應選擇突出于腎表面的局限性腫瘤。雖然該術式對術者操作技術要求較高，但腫瘤大小和位置仍是決定手術成敗的主要因素。

2、從技術角度上說，LPN需要熟練的腹腔鏡腎腫瘤切除和縫合技術。自Winfield及其同事開展第一例LPN以來，許多外科醫(yī)師對其技術的改進，公司新開發(fā)的器械，以及腫瘤切除與止血水平的提高，均使LPN水平不斷提高。上述因素以及外科醫(yī)師技術的日益熟練，使得LPN的指征擴大到了更大，更靠近腎臟中部的腫瘤。但浸潤更深的腫瘤往往需要更復雜、更耗時的重建技術，其中包括修補集合系統(tǒng)和腎臟大部缺損的縫合。

3、另外，雖然文獻報道短期隨訪均取得了良好的腫瘤防治效果，但尚需大樣本及長期隨訪以評價其遠期療效。手術本身腎臟實質的切除也可能導致出血、尿瘺及殘余腎單位功能不全。第6頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除的入路：有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種徑路。這兩條徑路各有特點；

經(jīng)腹腔入路：空間廣闊，解剖標志清楚，可減少操作困難；缺點是受既往腹腔手術及感染史的限制，有潛在的腹腔臟器損傷、感染等并發(fā)癥；

經(jīng)腹膜后入路：具有對腹腔臟器干擾小、不受腹腔粘連等因素的影響，也符合泌尿外科醫(yī)生開放手術的習慣；缺點是空間狹小，解剖標志不清，擴張撕裂后，結構表面毛糙，對手術技術提出了更高的要求第7頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術心理護理后腹腔鏡單純性腎切除術是近年來開展的新技術，患者對手術方法，手術療效缺乏了解，存在疑慮，因此術前訪視病人時，應向其介紹該術式的先進性，安全性和微創(chuàng)性以及術中可能出現(xiàn)的情況，以減輕患者的心理應激反應，取得患者的信任與合作。第8頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術除一般的手術基本準備外還應注意儀器和器械的準備儀器準備

Stryker腹腔鏡、攝像頭、顯示屏、冷光源、氣腹機、超聲刀、電刀，不能高壓滅菌的攝像頭、光纜線，超聲刀連接線術前薰蒸6h以上。第9頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術器械用物準備除需準備腹腔鏡基本器械物品外，還需準備的腹腔鏡器械：30度腹腔鏡頭、HEM－0－LOK、鈦夾鉗、超聲刀刀頭，鈦夾釘、血管夾、50ml注射器、自制水囊等。對不能高壓滅菌的腹腔鏡器械需用2%戊二醛浸泡10h滅菌[2]或采用內鏡專用滅菌器滅菌第10頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術巡回護士配合

（1）建立靜脈通路?；颊哌M入手術間后認真核對手術部位，在患者健側上肢做好靜脈留置，妥善固定，以防安置體位時滑脫。（2）安置手術體位。配合麻醉醫(yī)生做好全身麻醉后行健側臥位，腰橋對準11、12肋緣處，充分暴露手術切口，注意上肢外展不超過90°，防止肢體神經(jīng)麻痹。第11頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術第12頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術（3）巡回護士將監(jiān)視器擺放在手術床頭，消毒鋪巾后與器械護士連接好各類儀器，調節(jié)白平衡，冷光源強度，調節(jié)氣腹壓力，一般氣腹壓力在15mmHg，調節(jié)超聲刀功率，并將超聲刀的踏腳放在主刀醫(yī)生側。（4）術中密切觀察患者的血壓、脈搏以及CO2分壓、氧飽和度等情況，使用氣腹的患者易出現(xiàn)高碳酸血癥，呼吸性酸中毒的并發(fā)癥，因此當患者CO2≥45mmHg時，可適當將氣腹壓力調整至≤11mmHg，并配合麻醉醫(yī)生做好手控呼吸，以降低CO2分壓。第13頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術洗手護士配合一、建立腹膜后腔并放置Trocar：遞手術刀在腋后線12肋緣下作一縱行約1－2cm小切口（A點），遞長彎止血鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，遞自制水囊放入腹膜后腔，并注水500－700ml以擴張腹膜后間隙，3－5min后放水退出水囊，遞10mmTrocar置入。遞手術刀分別在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2橫指處做皮膚小切口遞10mm和5mmTrocar置入，并遞三角針7＃絲線予緊密縫閉。后腹腔間隙充入CO2，氣體壓力10－5mmHg，腋中線Trocar置入窺鏡，第二助手扶鏡。第14頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術二、游離腎臟遞主刀超聲刀和沖洗吸引器以鈍性、銳性相結合法游離腎臟，顯露腎動靜脈。三、處理腎蒂遞2個HEM－0－LOK夾閉腎動脈近心端，遠心端遞鈦夾夾閉，遞內鏡剪刀離斷，同法處理腎靜脈。第15頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術四、游離輸尿管遞分離鉗游離出輸尿管，遞鈦夾鉗夾閉后離斷，殘端遞7＃絲線結扎。五、遞標本袋將切除的組織裝入標本袋中，遞皮刀延長A點切口，取出標本。六、降低氣腹壓力至3－5mmHg，重新檢查術野有無活動性出血，清理創(chuàng)面，留置腹膜后引流管，常規(guī)關閉切口。第16頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術要點腹腔鏡手術主要依賴儀器設備，其狀態(tài)好壞直接影響手術效果，因此巡回護士術前一日應檢查儀器設備是否完好，并能熟練掌握腹腔鏡的性能和調試方法，器械護士應熟悉手術的解剖結構，熟練掌握所有器械的性能及其拆裝方法，以及相互間的配套使用。由于超聲刀是術中的主要器械，所以一定要熟練掌握其儀器的性能，使用步驟，連接方式和注意事項。第17頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術要點有效建立后腹膜間隙是手術成功的關鍵。為了擴大腹膜后空間，一般采用水囊擴張法來擴大腹膜后間隙