腹腔解剖圖譜

關(guān)于腹腔解剖圖譜成人腹腔主要器官的投影

右季肋區(qū)腹上區(qū)左季肋區(qū)①右半肝大部分①右半肝小部分和左半肝大部分①左半肝小部分②部分膽囊②膽囊③胃幽門部和部分胃體②胃賁門,胃底,部分胃體③部分右腎④十二指腸大部分⑤胰的大部分③胰尾④脾④結(jié)腸右曲⑥兩腎(部分)和腎上腺⑤結(jié)腸左曲⑦膽總管,肝A和門V⑥部分左腎⑧腹主A和下腔V

右外側(cè)區(qū)臍區(qū)左外側(cè)區(qū)①升結(jié)腸①胃大彎②橫結(jié)腸③大網(wǎng)膜①降結(jié)腸②部分回腸④左右輸尿管⑤十二指腸小部分②部分空腸③右腎下部⑥部分空回腸⑦腹主A和下腔V③左腎下部右髂區(qū)腹下區(qū)左髂區(qū)①盲腸①回腸②膀胱(充盈)①大部分乙狀結(jié)腸②闌尾③子宮(妊娠)④左右輸尿管②回腸③回腸末端⑤部分乙狀結(jié)腸

第2頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月第3頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

腹膜腹膜peritoneum分為臟、壁2層.

臟層—覆蓋在臟器表面,

成其外膜.

壁層—襯貼于腹壁和盆壁內(nèi)面和膈下面.

兩層互相移行,具完整性.第4頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜與臟器的關(guān)系1.腹膜內(nèi)位器官器官各面均有腹膜覆蓋.

胃,十二指腸上部,空腸,回腸,闌尾,盲腸,橫結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,

脾,輸卵管,卵巢等.手術(shù)應(yīng)打開(kāi)腹膜腔.2.腹膜間位器官器官三面覆蓋腹膜.

升結(jié)腸,降結(jié)腸,肝,膽囊,直腸上部,膀胱,子宮等.某些器官(如膀胱,子宮)手術(shù)可推開(kāi)腹膜返折,而不進(jìn)入腹膜腔.3.腹膜外位器官器官僅一面(前面)被腹膜覆蓋.

十二指腸的大部分,胰,腎,腎上腺,輸尿管,直腸中下部等.某些器官(如腎,腎上腺)可腹膜外入路手術(shù).第5頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜形成的結(jié)構(gòu)

腹膜由壁層移行為臟層,或由一個(gè)臟器移行到另一個(gè)臟器的過(guò)程中形成:

網(wǎng)膜系膜韌帶皺襞第6頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

大網(wǎng)膜

greateromentum形態(tài):連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的4層腹膜.

圍裙?fàn)?

成人前2層和后2層各自愈著.

前2層上部自胃大彎直接連至橫結(jié)腸,

形成胃結(jié)腸韌帶,內(nèi)有胃網(wǎng)膜AV.功能:含巨噬細(xì)胞包裹炎癥應(yīng)用:腹腔手術(shù)時(shí)覆蓋器官創(chuàng)面及斷端.

帶血管蒂的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瓣.第7頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

小網(wǎng)膜

lesseromentum

連于肝下面和胃小彎、十二指腸上部的雙層腹膜.左側(cè)部:

肝胃韌帶從肝靜脈韌帶裂和膈連于胃小彎.

內(nèi)有胃左、右A.V.和迷走N分支.右側(cè)部:

肝十二指腸韌帶自肝門至十二指腸上部.

內(nèi)有肝固有A(左前)、膽總管(右前)、門V(前二者后方)第8頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

系膜1.腸系膜

mesentery將空回腸連于腹后壁的雙層腹膜,扇形.內(nèi)有腸系膜上血管等.根部長(zhǎng)15cm,L2左側(cè)到右骶髂關(guān)節(jié).2.闌尾系膜

mesoappendix位于闌尾和腸系膜下端之間,三角形.闌尾的血管走行于其游離緣.3.橫結(jié)腸系膜是將橫結(jié)腸懸于腹后壁的雙層腹膜,根部自結(jié)腸右曲到左曲,跨右腎、十二指腸降部、胰、左腎.系膜兩端較固定,中部較長(zhǎng)而活動(dòng).內(nèi)有中結(jié)腸血管和左、右結(jié)腸血管的分支等.4.乙狀結(jié)腸系膜為將乙狀結(jié)腸連于腹后壁的雙層腹膜,根部在左髂窩和骨盆左后壁.內(nèi)有乙狀結(jié)腸血管和直腸上血管等.偶爾盲腸和升、降結(jié)腸也有系膜.第9頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝的韌帶上面鐮狀韌帶連于腹前壁上部、膈和肝上面的雙層腹膜,矢狀位.游離緣含肝圓韌帶.冠狀韌帶位肝上面、后面與膈之間,由上(前)、下(后)兩層腹膜構(gòu)成,其間的肝后面無(wú)腹膜覆蓋,為肝裸區(qū).右三角韌帶冠狀韌帶右端,連于肝右葉外后面和膈.左三角韌帶位肝左葉上面和膈之間.變異較多,常含肝纖維附件(新生兒特有的肝殘留物,可出現(xiàn)血管和膽管等結(jié)構(gòu))下面肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶第10頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月胃的韌帶胃脾韌帶胃大彎左側(cè)到脾門的雙層腹膜.上份內(nèi)有胃短血管,下份有胃網(wǎng)膜左血管.胃膈韌帶自胃底后面連至膈的雙層腹膜.全胃切除時(shí)應(yīng)將之切斷,才能分離賁門和食管.肝胃韌帶胃結(jié)腸韌帶第11頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月脾的韌帶脾腎韌帶由脾門連到左腎前面的雙層腹膜.內(nèi)有胰尾和脾血管.脾切除時(shí)要切斷此其后層,方可游離脾.膈脾韌帶由脾腎韌帶延伸到膈.短,有時(shí)不明顯.脾結(jié)腸韌帶位脾前端和結(jié)腸左曲間.短.胃脾韌帶第12頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

腹膜腔腹膜腔peritonealcavity

概念:臟、壁2層腹膜間的潛在腔隙.

男性—密閉.

女性—與外界相通.

腹膜腔內(nèi)有少量漿液.分區(qū):以橫結(jié)腸及其系膜分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū).第13頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月結(jié)腸上區(qū)（膈下間隙）（肝為界）

結(jié)腸上區(qū)

肝上間隙（鐮狀韌帶分）

肝下間隙（肝圓韌帶分）

左肝上間隙（三角韌帶分）右肝上間隙

左肝上前間隙

左肝上后間隙

冠狀韌帶兩層間：肝裸區(qū)（膈下腹膜外間隙）

左肝下間隙（小網(wǎng)膜和胃分）

左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊,小腹膜腔）

左肝下前間隙

網(wǎng)膜孔

右肝下間隙（肝腎隱窩）第14頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月網(wǎng)膜囊

(小腹膜腔)

上壁—肝尾狀葉、膈下面的腹膜.

下壁—大網(wǎng)膜2、3層愈著部。前壁—小網(wǎng)膜、胃后壁、大網(wǎng)膜前2層。后壁—大網(wǎng)膜后2層、橫結(jié)腸及其系膜、覆蓋胰、左腎和左腎上腺的腹膜。左界—脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶右方—網(wǎng)膜孔圍成:上--肝尾狀葉下--十二指腸上部前--肝十二指腸韌帶后--下腔靜脈表面的腹膜可通過(guò)1-2橫指.是網(wǎng)膜囊的唯一孔道.

第15頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月結(jié)腸下區(qū)：結(jié)腸下區(qū)(小腸系膜、升降結(jié)腸為界）

右結(jié)腸旁溝（升結(jié)腸腰間隙）

左結(jié)腸旁溝（降結(jié)腸腰間隙）盆腔

左腸系膜竇

(降結(jié)腸腸系膜間隙)

右腸系膜竇

(升結(jié)腸腸系膜間隙)十二指腸空腸曲和橫結(jié)腸系膜間第16頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

結(jié)腸上、下區(qū)間的交通：

右肝上間隙網(wǎng)膜囊→網(wǎng)膜孔→肝腎隱窩→右結(jié)腸旁溝右腸系膜竇盆腹膜腔左結(jié)腸旁溝

第17頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜的吸收功能與臨床

上腹部的腹膜間隙多，面積大，因此吸收能力強(qiáng)，如在腹膜炎時(shí)，大量的炎性分泌物被吸收，可以導(dǎo)致毒血癥。而盆腔腹膜位置低（坐位和立位時(shí)），面積小，毒素吸收也較少，因此，腹膜炎病人宜采取半臥位，使腹膜腔內(nèi)的分泌物向下流入盆腔最低部位，如直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹內(nèi)，以減少對(duì)有毒物質(zhì)的吸收，并可通過(guò)直腸或女性陰道穿刺等技術(shù)來(lái)確診和治療。第18頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月大網(wǎng)膜與臨床

大網(wǎng)膜在腹膜腔內(nèi)活動(dòng)度大，有局部炎癥時(shí)大網(wǎng)膜趨向該處可起保護(hù)作用。臨床在剖腹探查時(shí)，根據(jù)大網(wǎng)膜“游走”的位置，可作為尋找炎性病灶及穿孔部位的參考。由于大網(wǎng)膜有豐富的血管和淋巴管，利于進(jìn)行帶血管蒂或吻接血管的大網(wǎng)膜移植，可利用大網(wǎng)膜修補(bǔ)器官、提供血運(yùn)、保護(hù)創(chuàng)面以及重建乳房等。第19頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝十二指腸韌帶與臨床

在手術(shù)時(shí)，遇有外傷性肝破裂或肝門附近動(dòng)脈的出血，可立即用左手示指插入網(wǎng)膜孔內(nèi)，拇指在肝十二指腸韌帶的前面加壓，壓迫肝固有動(dòng)脈和門靜脈，快速進(jìn)行暫時(shí)止血。也可探查膽總管結(jié)石.第20頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月結(jié)腸上區(qū)的結(jié)構(gòu)主要包括:

肝肝外膽道胃脾十二指腸上部

(十二指腸大部分在腹膜后腔,為完整性,一併在此敘述)第21頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝

liver位置:大部分位于右季肋部和腹上區(qū),小部分位于左季肋區(qū).

左右肋弓之間的部分與腹前壁相貼.鄰接:上面(膈面)—隔膈鄰右肋膈隱窩、右肺底和心臟下面.

后緣與食管相接觸.下面(臟面)—除膽囊窩內(nèi)容納膽囊,下腔V穿腔靜脈溝外;還鄰右腎上腺、右腎、十二指腸上部、結(jié)腸右曲、胃小彎.第22頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝的體表投影

上界

右腋中線右鎖骨中線胸劍左鎖骨中線第7肋第5肋聯(lián)合第5肋間隙

右界劍臍連線右腋中線右第8、9上、中?第10肋肋軟骨結(jié)合處

下界第23頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝門和肝蒂肝的膈面左縱溝(靜脈韌帶裂和肝圓韌帶裂)右縱溝(腔靜脈溝和膽囊窩)橫溝—肝門(第一肝門)進(jìn)出肝門的結(jié)構(gòu)總稱肝蒂.肝左、右管在前,匯合點(diǎn)最高.肝固有A左、右支居中,分叉點(diǎn)最低.肝門V左、右支在后,分叉點(diǎn)稍低.肝十二指腸韌帶內(nèi),膽總管位肝固有A右側(cè),肝門V右前方.第24頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

第二、三肝門第二肝門:腔靜脈溝上部,肝左、中、右V

出肝處.其肝外標(biāo)志是沿鐮狀韌帶向后上方的延長(zhǎng)線.第三肝門:腔靜脈溝下部,肝右后下V和尾狀葉V出肝處.第25頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝的分葉按表面形態(tài)分右葉

膈面左葉右葉尾葉

臟面方葉左葉第26頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝的分葉和分段肝內(nèi)兩套管道系統(tǒng):1.肝靜脈系統(tǒng)肝左、中、右V、肝右后V

和尾狀葉V2.Glisson系統(tǒng)肝門V、肝A和肝管在肝內(nèi)的分支和分布基本一致,由血管周圍纖維囊包繞.1954’Couinaud按肝內(nèi)管道分:肝段按Glisson系統(tǒng)劃分肝V走行于肝段間.第27頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝裂肝裂:葉、段間缺乏Glisson系統(tǒng)分布的裂隙.1.正中裂:下腔V左壁到膽囊切跡中點(diǎn)的連線.

左右半肝分界,直接分開(kāi)左內(nèi)葉和右前葉.內(nèi)有肝中V.2.背裂:尾葉前方,第二肝門(上)到第一肝門(下).

分開(kāi)尾狀葉與左內(nèi)葉和右前葉.3.左葉間裂:膈面—鐮狀韌帶左1cm至下腔V左壁.臟面—左縱溝.分開(kāi)左內(nèi)葉和左外葉.4.左段間裂:左緣上、中?交點(diǎn)至下腔V左壁連線,轉(zhuǎn)至臟面止于左縱溝中點(diǎn).分左外葉為上下2段.內(nèi)有肝左V.5.右葉間裂:下腔V右壁至肝下緣外、中?交點(diǎn)連線.轉(zhuǎn)至臟面肝門右端.分開(kāi)右前、后葉.內(nèi)有肝右V.6.右段間裂:肝門右端至肝右緣中點(diǎn)連線,到膈面連于正中裂.

第28頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝段

尾狀葉(段Ⅰ)

左外上段(段Ⅱ)

左半肝

左外葉左外下段(段Ⅲ)

左內(nèi)葉(段Ⅳ)肝右前下段(段Ⅴ)

右前葉右前上段(段Ⅷ)

右半肝右后下段(段Ⅵ)

右后葉右后上段(段Ⅶ)第29頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝的淋巴和神經(jīng)淋巴:

后組→膈上LD和縱隔后LD

膈面左組→胃右LD升干→縱隔后LD淺組右組→主動(dòng)脈前LD深組降干→肝LD

臟面→肝LD,部分→縱隔后LD

淺深組均可回流到縱隔后LD,肝臟病變可累及縱隔.神經(jīng):左右迷走N和腹腔神經(jīng)叢→肝叢.

右膈N—感覺(jué)N.右肩放射性疼痛與此有關(guān).第30頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝外膽道肝外膽道的組成:

肝左、右管肝總管膽囊管膽總管第31頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

膽囊gallbladder位置:借疏松結(jié)締組織附于肝下面的膽囊窩內(nèi),可隨呼吸上下移動(dòng).鄰接:上為肝,下后方為十二指腸和橫結(jié)腸,

右為結(jié)腸右曲,左為幽門,前為腹前壁.分部:1.底稍突出于肝下緣,體表投影在右鎖骨中線或右腹直肌外緣與右肋弓交點(diǎn).2.體伸縮性較大.3.頸彎曲,細(xì).起始部膨大(Hartmann囊),膽囊結(jié)石多停留于此.4.管長(zhǎng)2.5-4cm,與肝總管合成膽總管.起始部有螺旋狀粘膜皺襞(Heister瓣),限制膽囊管過(guò)度舒縮.第32頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

膽囊動(dòng)脈

膽囊動(dòng)脈起自肝右A,位于膽囊三角(膽囊管、肝總管和肝下面圍成).

常有變異.第33頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月膽總管

commonbileduct分為4段1.十二指腸上段位肝十二指腸韌帶內(nèi).

切開(kāi)探查引流術(shù)在該段進(jìn)行.2.十二指腸后段位十二指腸上部后面,

行于下腔V前方,肝門V右側(cè).

經(jīng)網(wǎng)膜孔可探查此段結(jié)石.3.胰腺段胰頭后方.胰頭癌常壓迫該段,

導(dǎo)致阻塞性黃疸.4.壁內(nèi)段斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁,

與胰管匯合為肝胰壺腹(Vater),開(kāi)口于十二指腸大乳頭.少數(shù)單獨(dú)開(kāi)口(10%).Oddi括約肌:膽總管括約肌,胰管括約肌,肝胰壺腹括約肌.第34頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

胃stomach位置:

中等充盈時(shí),大部分在左季肋區(qū),小部分位腹上區(qū).

賁門在11胸椎左側(cè),幽門位第1腰椎右側(cè).

因體位、呼吸、內(nèi)容物多少而變化.毗鄰:

前壁—右側(cè)鄰肝左葉,左側(cè)上為膈、下為腹前壁(此部移動(dòng)性較大,是胃的觸診部位).

后壁—隔網(wǎng)膜囊鄰胰、左腎上腺、左腎、橫結(jié)腸及其系膜、脾.這些器官稱”胃床”.胃后壁潰瘍常會(huì)與胰粘連.第35頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月腹腔干

胃左A

左支肝固有A右支—膽囊A

胃右A腹腔干肝總A

胃網(wǎng)膜右A

胃十二指腸A

胰十二指腸上A

胰支胃網(wǎng)膜左A

脾A

胃短A

胃后A第36頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月胃的動(dòng)脈1.胃左A—起自腹腔干,在肝胃韌帶內(nèi)循胃小彎向右下,分5-6支至胃壁,胃大部分切除術(shù)在1-2

分支間切斷小彎.偶可發(fā)出肝固有A左支.2.胃右A—發(fā)自肝固有A(也可起于肝固有A左支或肝總A、胃十二指腸A).在肝胃韌帶內(nèi)沿胃小彎與胃左A吻合.3.胃網(wǎng)膜左A—起自脾A末端,經(jīng)胃脾韌帶入大網(wǎng)膜前2層間,沿胃大彎右行.分支到胃壁和大網(wǎng)膜.

胃大部分切除術(shù)在第1胃壁支與胃短A間切斷.4.胃網(wǎng)膜右A—發(fā)自胃十二指腸A,在大網(wǎng)膜前2層間左行,與胃網(wǎng)膜左A吻合成胃大彎動(dòng)脈弓.5.胃短A—起于脾A或其分支,3-5支,經(jīng)胃脾韌帶到胃底.6.胃后A—出現(xiàn)率約72%,起自脾A或其上極支,經(jīng)網(wǎng)膜囊后壁腹膜后,到胃底后壁.

左膈下A也可分支至胃底上部和賁門.

第37頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月胃的靜脈

胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行,匯入肝門V.

胃右V

幽門前V(辯認(rèn)幽門標(biāo)志)

胃左V(冠狀V)肝門V

胃網(wǎng)膜右V→腸系膜上V

胃網(wǎng)膜左V

胃短V脾V

胃后V第38頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

胃的淋巴

賁門LD

胃左LD

胃右LD

胃網(wǎng)膜左LD

胃網(wǎng)膜右LD腹腔LD

幽門上LD

幽門下LD

脾LD

胃各部淋巴回流雖有一定方向,但胃壁內(nèi)淋巴管廣泛吻合,任何一部位的胃癌,可侵犯其它部位相應(yīng)的LD.第39頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月胃的神經(jīng)1.交感NT6-10→內(nèi)臟大N→腹腔G→胃壁抑制分泌和蠕動(dòng),增加幽門括約肌張力.收縮血管.2.迷走N前干→胃前支,肝支(→肝叢)后干→胃后支,腹腔支(→腹腔叢)促進(jìn)分泌,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng).“高選切”迷走N3.內(nèi)臟感覺(jué)N痛覺(jué)—交感N;牽拉感和饑餓感—迷走N.第40頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

脾

spleen位置:左季肋區(qū)深部.后上端平第9肋,前下端相當(dāng)?shù)?1肋,長(zhǎng)軸與第10肋平行.形態(tài):不規(guī)則.分膈、臟兩面,前、后兩端和上、下兩緣.

臟面凹陷為脾門.上緣有1-3個(gè)切跡.鄰接:脾門前上方為胃,后下方鄰左腎和左腎上腺,下方與胰尾和結(jié)腸左曲相接.

膈面與膈相貼.韌帶:胃脾L,脾腎L,膈脾L,脾結(jié)腸L.副脾:出現(xiàn)率約5.76%-35%.

位置,大小不恒定.第41頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月十二指腸

duodenum分部及其鄰接:1.上部—平第1腰椎.前上方鄰肝和膽囊,↓下方緊鄰胰頭,后方為膽總管、上曲胃十二指A、門V和下腔V.↓起始段粘膜無(wú)皺襞,稱”球”.2.降部—沿脊柱右側(cè)降到第3腰椎.前方↓橫結(jié)腸及其系膜,肝和小腸襻.

下曲后方為右腎和右輸尿管,內(nèi)側(cè)↓鄰胰頭和膽總管,外側(cè)結(jié)腸右曲.3.水平部—向左越第第3腰椎到其左側(cè).

上鄰胰頭和鉤突,后為右輸尿管、下腔V

腹主A,前方有腸系膜根和腸系膜上A.V跨過(guò).腸系膜上

A起點(diǎn)過(guò)低時(shí)會(huì)壓迫水平部,引起梗阻.4.升部—自水平部向左上,至第2腰椎折向前下形成十二指腸空腸曲.第42頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月十二指腸與腹膜的關(guān)系:

十二指腸僅上部的起始處和升部的末端有腹膜覆蓋,

為腹膜內(nèi)位外,其余大部分均位于腹膜后腔,為腹膜外位.十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶.

從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸空腸曲.

表面覆蓋的腹膜皺襞即十二指腸空腸襞.

手術(shù)時(shí)據(jù)此確認(rèn)空腸起始部.動(dòng)脈:胃十二指腸A→胰十二指腸上前、后A.

腸系膜上A→胰十二指腸下A.第43頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月胃、十二指腸、脾與臨床

1．胃潰瘍或穿孔由于胃的左側(cè)半下部直接與腹前壁相接觸，并隨呼吸上、下移動(dòng)。故胃前壁損傷或潰瘍穿孔時(shí)均不會(huì)引起粘連。而胃后壁與胰相鄰，胃后壁的潰瘍或癌癥，可侵犯到胰，并多與胰粘連。

2．十二指腸潰瘍十二指腸上部腸壁較其它部位薄且胃十二指腸動(dòng)脈行經(jīng)十二指腸上部的后方，發(fā)生潰瘍后易導(dǎo)致急性穿孔和大出血。十二指腸上部前鄰膽囊，后為肝門靜脈、膽總管和胃十二指腸動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，在炎癥時(shí)常有粘連，故十二指腸上部切除術(shù)時(shí)，要防止損傷上述結(jié)構(gòu)。3．脾切除胃脾韌帶內(nèi)有胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，行脾切除時(shí)，要妥善結(jié)扎此韌帶，避免撕裂這些血管，特別是動(dòng)脈而造成大出血；當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，位于膈脾韌帶內(nèi)及脾后的靜脈叢與腹后壁的靜脈叢吻合形成廣泛的側(cè)支循環(huán)（Retzius靜脈叢），在行脾切除術(shù)時(shí)要充分止血。第44頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月胃、十二指腸、脾與臨床4．胃迷走神經(jīng)的切斷術(shù)迷走神經(jīng)興奮能促進(jìn)胃酸的分泌，而胃酸分泌過(guò)多，是形成潰瘍的主要因素。臨床上采用高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（PCV）治療胃潰瘍。此手術(shù)只切斷“鴉爪”支以上（相當(dāng)于胃角切跡以上）胃前、后支發(fā)出的所有胃壁支，而保留肝支、腹腔支和胃前、后支的主干，并且還保留分布于幽門部的“鴉爪”支。這種手術(shù)既保存了胃的排空功能又可達(dá)到治愈潰瘍的目的。第45頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月膽囊和膽總管與臨床

膽囊借疏松結(jié)締組織貼于膽囊窩內(nèi)，通常情況下易于剝離，但在少數(shù)患者中，常有小血管通過(guò)，此外，偶有迷走小肝管連于膽囊與肝之間，在手術(shù)時(shí)均應(yīng)予以妥善處理，以免出血和膽汁外溢。膽總管含有大量彈力纖維，被結(jié)石或蛔蟲(chóng)阻塞時(shí)，可擴(kuò)張得很粗而不破裂，但如被膽石壓迫導(dǎo)致血運(yùn)障礙而引起壞死時(shí)，則可發(fā)生穿孔。手術(shù)中尋找膽總管時(shí)應(yīng)縱行剖開(kāi)肝十二指腸韌帶右緣，要防止損傷該韌帶內(nèi)的肝固有動(dòng)脈或肝門靜脈。肝胰壺腹因發(fā)生腫瘤、結(jié)石等引起阻塞時(shí)，可使膽汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流入膽總管而導(dǎo)致膽管炎或膽囊炎。第46頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1．肝門靜脈在肝內(nèi)的分支來(lái)自腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)肝門靜脈右支流入右半肝，而腸系膜下靜脈與脾靜脈的血液，多經(jīng)肝門靜脈左支流入左半肝。故臨床上某些疾?。ㄑx(chóng)）多見(jiàn)于左半肝，而另一些疾?。ò⒚装驮x(chóng)）則多見(jiàn)于右半肝。第47頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)2．肝動(dòng)脈系統(tǒng)肝動(dòng)脈在肝門處的重要變異是迷走肝動(dòng)脈或異位起始的肝動(dòng)脈。迷走肝動(dòng)脈是指起源于肝總動(dòng)脈以外的肝動(dòng)脈，如發(fā)自胃左動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，如果肝沒(méi)有其他動(dòng)脈供給時(shí)，這種異位發(fā)出的肝動(dòng)脈便稱為代替肝動(dòng)脈；如果肝有常見(jiàn)類型的肝左、右動(dòng)脈存在，這種異位發(fā)出的肝動(dòng)脈便稱為副肝動(dòng)脈。迷走肝左動(dòng)脈主要發(fā)自胃左動(dòng)脈，多走行于肝胃韌帶左側(cè)部，靠近胃小彎及賁門處，在胃、賁門及食管下端手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意胃左動(dòng)脈有無(wú)分支到肝，以免損傷迷走肝左動(dòng)脈。迷走肝右動(dòng)脈主要發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)胰頭及肝門靜脈后方或膽總管后方，向上進(jìn)入肝十二指腸韌帶內(nèi)，故在胰頭手術(shù)及門腔靜脈吻合術(shù)中，必須特別注意這種變異的動(dòng)脈。第48頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)3．肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)除肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈外，尚有一些直接匯入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～8支，主要收集尾狀葉和右半肝臟面的靜脈血，在肝的后面直接匯入下腔靜脈前壁及左、右壁。肝短靜脈包括尾狀葉肝短靜脈、尾狀突肝短靜脈和肝右后靜脈，其中肝右后靜脈比較粗大，又稱副肝右靜脈，收集右后葉靜脈血，右半肝切除時(shí)，必須注意結(jié)扎切斷。肝短靜脈雖然不大，但手術(shù)時(shí)損傷它而出血是極為嚴(yán)重和難于控制的。第49頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)4．肝內(nèi)膽管的分布肝內(nèi)膽管以盲端起自毛細(xì)膽管，匯合成小葉間膽管與肝段膽管，最后匯集為肝左管和肝右管。此外，還可見(jiàn)細(xì)小的迷走肝管，其中以左三角韌帶內(nèi)的最粗，在手術(shù)中切斷三角韌帶時(shí)要注意結(jié)扎，以免手術(shù)后發(fā)生膽瘺。第50頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

肝手術(shù)的解剖要點(diǎn)（1）肝外傷的處理：由于肝是實(shí)質(zhì)性臟器，血液供給十分豐富，為了控制外傷導(dǎo)致的大出血，可以暫時(shí)阻斷肝門血流。一般在確保殘留肝有充足血液供給和靜脈回流的前提下，對(duì)于損傷范圍超越肝葉、肝段界限的外傷，以清創(chuàng)和不規(guī)則的肝切除為最適合。（2）肝動(dòng)脈的結(jié)扎：結(jié)扎肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈之后，肝的血供主要依賴迷走肝動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和肝門靜脈等維持。結(jié)扎的位置應(yīng)根據(jù)肝疾病的部位和治療的需要確定，一般是結(jié)扎肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈。肝動(dòng)脈的變異很多，對(duì)此應(yīng)予注意。肝破裂時(shí)，如果阻斷肝門的動(dòng)脈仍不能控制動(dòng)脈性出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮肝動(dòng)脈可能存在變異。（3）肝血流的阻斷：當(dāng)施行無(wú)血肝切除時(shí)，原則上要阻斷肝外所有的血管：①在腹腔干起點(diǎn)的上方阻斷主動(dòng)脈腹部；②阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈和膽總管）；③在肝的上方與下方分別阻斷下腔靜脈。第51頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月結(jié)腸下區(qū)的結(jié)構(gòu)

主要包括:

空腸回腸盲腸闌尾結(jié)腸等第52頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

腸系膜上動(dòng)脈行程:第1腰椎水平發(fā)自腹主A前壁,向前下在胰頸后行,出其下緣,跨十二指腸水平部前方,入腸系膜.分支:向右發(fā)出—胰十二指腸下A.

中結(jié)腸A.

右結(jié)腸A.

回結(jié)腸A.向左發(fā)出—空、回腸A.(12-18支)第53頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

腸系膜下動(dòng)脈行程:第3腰椎水平發(fā)自腹主A前壁,主干向左下進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜.分支:

左結(jié)腸A.

乙狀結(jié)腸A.

直腸上A.第54頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

空腸

jejunum

回腸ileum1.位置:

占結(jié)腸下區(qū)大部分.

近側(cè)2/5為空腸,遠(yuǎn)側(cè)3/5為回腸.迂回成袢.

國(guó)人全長(zhǎng)平均為4.10m.

切除1/3不致消化功能紊亂,1/2-2/3為安全限度,

切除70%以上需特殊飲食,4/5以上可危及生命.第55頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

空、回腸2.腸系膜:

雙層腹膜,內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴.

根自第2腰椎左側(cè)斜向右下,至右骶髂關(guān)節(jié)前方,長(zhǎng)15cm.

腸緣連于空回腸系膜緣,并與之等長(zhǎng).整個(gè)腸系膜呈扇形.

兩層腹膜與系膜緣腸壁圍成系膜三角,此處腸壁無(wú)腹膜(漿膜)覆蓋,小腸切除吻合術(shù)后不易愈合,要妥善縫合,以防腸瘺.第56頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

空、回腸的動(dòng)脈

起自腸系膜上A左壁,12-18支,在腸系膜內(nèi)放射狀行向腸壁,并分支吻合成動(dòng)脈弓.小腸近側(cè)段1-2級(jí),遠(yuǎn)側(cè)段3-4級(jí).末級(jí)動(dòng)脈弓發(fā)出直A到腸壁.

腸切除吻合術(shù)時(shí),腸系膜應(yīng)扇形切除,對(duì)系膜緣側(cè)的腸壁稍多切除些,保證吻合口的對(duì)系膜緣血供充分,以免缺血壞死或愈合不良.第57頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月關(guān)于系膜三角及腸管的血供l．系膜三角空、回腸被腹膜包繞形成系膜時(shí)，在系膜緣處留有小部分腸壁裸露，此裸露腸壁與系膜形成一三角形空隙，稱系膜三角。在小腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)注意縫閉此三角，以促進(jìn)愈合，防止發(fā)生腸瘺。2．小腸壁內(nèi)血管分布血管與腸管縱軸呈垂直分布，由系膜緣行向?qū)ο的ぞ?，彼此吻合不多，因而?duì)系膜緣腸壁血運(yùn)較差，故施行小腸切除吻合術(shù)時(shí)，除腸系膜需按血管走向做扇形切斷外，還應(yīng)多切除一些對(duì)系膜緣的腸壁，以保證吻合口的對(duì)系膜緣腸壁能有較好的血運(yùn)。第58頁(yè),共66頁(yè)，星期六，2024年，5月

盲腸

cecum位置和形態(tài):右髂窩內(nèi).小兒較高.短而粗,6-7cm長(zhǎng).左接回腸末端,后內(nèi)側(cè)壁有闌尾附著,上延為升結(jié)腸.回腸管徑小于盲腸,又以直角于之相連,因此回盲部易發(fā)腸套疊.表面三條結(jié)腸帶,其下端會(huì)聚于闌尾根部,是手術(shù)時(shí)尋找闌尾的標(biāo)志.鄰接:右側(cè)—右結(jié)腸旁溝后方—髂腰肌前—腹前壁第59頁(yè),共66頁(yè)，星期六，20