ICRU+62號報告（中文版）

譯者序接觸放射物理專業(yè)數(shù)年，縱觀國內放療現(xiàn)狀，隨著國內放射技術的水平逐年提高以及對新技術的廣泛開展，出現(xiàn)了各醫(yī)院不同的執(zhí)行標準。很不幸的是，現(xiàn)時國內醫(yī)療系統(tǒng)忽視對物理技術的支持，及少有的資金支持，致使國內放射物理人員對于放療技術進展及放療標準的更新缺少關注。目前國際通用的標準以及權威期刊都使用英語，也有因為語言的限制，致使國內相當多放射物理人員難于理解。國外期刊昂貴的收ICRU62號報告只是對50號報告的增補，對50號報告的建議進行了一些添加更改。如有必要，請參考50號報告原文。黑白色，對其中的相關顏色的圖解，均能辨別顯示。本譯文一些相關的出處，人員姓名，以及參考文獻等，部分未予摘錄。另有一些德語的人員姓名及單位，譯文可能不周。如需要，請參考譯者英文、物理水平有限，對于譯文中表達的意思，只限于譯者的見解。對一些相關的物理術語或句子如有歧義，敬請參閱原文。本譯文無版權，只限于內部交流，拒絕商業(yè)用途。本譯文如對個別單位造成侵權或損失，后果自行承擔。2005.09.20 1鳴謝 5執(zhí)行程序摘要 6 9 2.1、簡介(參考點，坐標系統(tǒng)和體積) 2.7、危及器官(0R) 3.4、報告的劑量評價的三個水平 3.5、危及器官 3.6、報告系列病人的計量 報告治療處方(規(guī)程) 3.6.3、系列病人實際治療的描述 附錄：臨床示例 病例1.乳癌 病例2.前列腺癌 病例3.肺癌 專用詞 國際輻射單位與測量委員會(ICRU)于1925年成立。一向致力于將國際上可接受的建議的發(fā)展作為首要目標：2適合的測量程序和臨床放射學及放射生物學上這些量的應用。3確保這些程序應用中需要的物理數(shù)據(jù)的使用在報告時的一致性。委員會也考慮并作了相似的在輻射防護領域的建議，這一方面，正和國際輻射防護委員會(ICRP)緊密的合作來執(zhí)行這個工作。政策并為當前的應用建議最合意的值和技術。為了保持與快速發(fā)展的輻射應用相適應，委員會的建議保持著持續(xù)的回顧更新。ICRU感到，為了這些標準的維持與發(fā)展，介紹他們自己的詳盡的技術程序是它們這個國際組織的職責。另一方面，他督促所有國家盡可能的貼緊國際上建議的基礎的輻射質和單位概念。委員會感到，他的職責在于發(fā)展一個輻射質和單位系統(tǒng)，使其有著最廣泛的適用范圍，一個當前問題的權宜解決方案似乎是明智的，此類情形時有發(fā)生。一般而言，然而，委員會感到，基于權宜之計的手段，從長期的觀點看，是失策的。其致力于把決心放在長期的直到被期待的有利位置上。ICRU邀請并歡迎針對他的建議和報告的建設性的意見和建議，這些建議可能被轉呈給主席。委員會意識到它的職責在于：為放射治療，放射防護及這些領域的重要數(shù)據(jù)匯編提供指導和建議，并為科學研究和工業(yè)輻射應用提供指導和建議。進一步地，委員會正關注病人防護和診斷放射學中圖象質量評價的問題，這些行為并不減少ICRU在寬范圍的科學的努力下許諾提供一整套嚴格定義的有用的值和單位。委員會當前正忙于關于處理下列課題的ICRU報告的明確表達：光子束照射和它們的傳遞的吸收的劑量標準核醫(yī)學中的圖像質量的評估胸部放射攝影一一圖像質量的評估量規(guī)范放射性核素的身體受量確定在婦科腔內治療報告的劑量，體積規(guī)范核醫(yī)學中的劑量規(guī)范在診斷放射學中的劑量測量程序乳房X線照像術一一圖像質量的評估中子操作量的測量中子，質子放療及輻射防護的核心數(shù)據(jù)處方，記錄，報告電子束治療在放射生態(tài)學取樣中的要求暴露于電離輻射R0C分析的回顧性評估中子的阻止本領另外，ICRU正在擴大他的計劃，評估包含有非電離性輻射，特別是在其量與單位方面的可能性。為使指導和建議能作出重要貢獻，把其發(fā)展作為確定領域，委員會以之為目標，繼續(xù)輻射科學的回顧。ICRU和ICRP關系密切之外，還和其他對輻射質，單位和測量感興趣的組織發(fā)展關系。自1955年，ICRU與世界衛(wèi)生組織(WHO)建立正式關系，藉此ICRU被作為輻射單位與測量事務中主要的指導組織，且WH0幫助在世界范圍內宣傳委員會的建議。1960年，ICRU和國際原子能機構 有正式的關系，ICRU觀察員受邀參加每年的標準化組織(ISO)非正式交換各項會議的通告，且ICRU被指定和ISO下的兩個技術協(xié)會協(xié)作。ICRU也與下列組織協(xié)調并交換最終報告：國際法定度量衡辦公署國際定量測量辦公署歐洲協(xié)會國際醫(yī)學科學組織理事會聯(lián)合國食品和農業(yè)組織國際光生物學協(xié)會國際科學聯(lián)盟理事會國際勞工辦公室國際醫(yī)學物理組織國際輻射防護協(xié)會國際理論物理和應用物理聯(lián)盟聯(lián)合國教科文組織ICRU已經發(fā)覺發(fā)展同這些組織富有成效的關系，對ICRU有實在的益處。和這些國際團體的關系并不影響其同國際放射研究會的基本從屬關在ICRU存在的早期，其運作本依靠自發(fā)的基金，運轉和操作資金靠上級組織的參與者負擔(在國際放射研究會只有象征性的資金補助可用)。意識到繼續(xù)以自發(fā)基金運轉這個模式無法實施，繼尋求多元化來近幾年，歐洲協(xié)會，人類與健康服務機構美國部下屬的國際癌癥研究所，國際原子能機構提供了主要的財政支持。此外，近十年來，已得到來自下列組織的財政支持：美國放射治療與腫瘤協(xié)會原子能管制委員會荷蘭放射診斷協(xié)會法國電子富士醫(yī)學系統(tǒng)公司國際放射防護協(xié)會意大利放射協(xié)會科尼卡公司菲利浦醫(yī)學系統(tǒng)股份有限公司輻射研究學會ScanditronixAB公司西門子AktiengesellschaftSumitomo重工業(yè)有限公司東芝公司AndréWambersie當前報告是對1993年公布的ICRU50號報告《處方、記錄和報告光一些建議。這些建議用通常能被世界范圍所有中心所遵循的方法來闡述。ICRU50號報告的公布及其趣，提出了新的問題，有時觸發(fā)起激烈的討論與爭論。自從50號報告公布的這幾年里，隨著許多新方法的引入，照射技術在進展，推動這個進程的是，允許精確定義靶體積、感興趣體積以及危及器官的三維圖像技術的相當大的進步。很自然，治療計劃系統(tǒng)也和允許改良照射處方的這些進展同步發(fā)展。當前補充的目的由于這些緣由，為了更精確的闡明這些定義和概念及考慮這個技術及臨床程序的價值，ICRU決定公布一個補充文檔。這個新報告完備了包和劑量必須被詳細說明。推介治療技術和吸收劑量水平不是ICRU的目的和任務。治療的處方是負責病人的放射腫瘤組的職責。對于報告，為確保普遍的理解，使用清晰的、很明確的、不含糊的且普遍接受的概念和術語是很重要的。只有在這些條件下，才能完成不同中心之間的可用信息交換。體積和外放適形放療的發(fā)展和期望的治療增益，以及增加了的一部分腫瘤細胞丟失的風險，都要求更精確地定義靶體積周圍的外放。自從GTV和CTV成當描畫PTV和應得到更精確證實的適宜的外位置變化(例如：胃及膀胱的填充、由于呼吸作用的移動等等),定義了內在外放。增加擺位外放是考慮病人一射束位置所有不確定性。為反應不確定性的來源不同，內部外放和擺位外放予以分開。內部外放主要產生于難于或不可能控制的生理作用，相比之下，增加擺位外放是因為主要相關于技術因素的不確定性，這些不確定性能通過更精確的病人擺位和固定，及機器的機械穩(wěn)定性的提高而被減少。和ICRU給定的一樣，全局的概念和PTV的定義沒有改變。對每個定義的體積，為確保闡述明晰，用特定的顏色來標記。獲益概率Vs并發(fā)癥風險最后，補充中認識到對所有類型的不確定性進行外放線性疊加，一般會導致過大的PTV,這將致使超出病人耐受，且不能反應真實的臨床結果針對減少嚴重的正常組織并發(fā)癥風險，必須權衡癌細胞群落的部分丟失的風險。為避免劇烈且嚴重的治療并發(fā)癥，,在疾病控制和并發(fā)癥風險之間權衡，常常要求接受減少的治愈可能性的事實。因此，適合的選擇外放，以及PTV邊界的描畫，包含有依賴于放射腫瘤組的實踐與評價方面的折衷成分。危及器官當描畫PTV時，接受折衷方案是由于危及器官的存在。這種危機器官是放射敏感的正常組織且鄰近PTV,可能嚴重影響治療計劃和(或)將被使用的吸收劑量水平。緣由危機器官存在的問題在這份對50號報告的補充中予以更詳盡的論述。樣的危機器官的耐受性，這個系統(tǒng)的用途被闡明。一個有著高“串型相關性”的組織的典型例子是脊髓，這意味著劑量超出耐受限制，即使是一個小體積，都可能完全的損害器官的功能(脊髓炎)。相比之下，肺有低的“串型相關性”,意味著損害肺部功能的主要參數(shù)是接受超出耐受水平劑量的肺組織的比例。心臟作為合并有“串型”(冠狀動脈)和“并型”(心肌)結構的器官。計劃危及器官體積當前補充強調這個事實：對危及器官，和CTV一樣，其移動，外形和(或)尺寸的改變，還有擺位的不確定性都必須考慮。為補償這些變量和不確定性，必須外加一個外放，這導致PRV的概念(像PTV一樣)。的處方(像PTV一樣)應包括在各個方向上的外放的尺寸。PTV和PRV可適形度指數(shù)適形度指數(shù)(CI)的概念被闡述和定義為治療體積和PTV體積的商.CI的定義意味著治療體積完全包含PTV.治療體積注釋為接受不小于選定的劑量所包含的體積，此劑量為腫瘤放射組指定并能適當達到治療，腫瘤根除或姑息的目的。并不奇怪，CI的優(yōu)化可能導致其他理想?yún)?shù)的變壞，例如，照射體積的尺寸，或PTV中吸收劑量的均勻性。還有，為了達到優(yōu)化CI的目的，可能要求一些總體上的折衷。報告的劑量規(guī)范的劑量應予報告，其次，PTV中最大和最小劑量的最佳估計應予報告。此外，當有用時，任何附加的相關信息應被給出，舉例來說，劑量體積直方圖(DVH)。危及器官的吸收劑量也應給出。系列病人的劑量報告ICRU50號報告處理單個病人的劑量報告，當報告系列病人的治療時會遇到給出不同的報告。首先，治療處方和申請應該詳盡的描述，包括體積、吸收劑量水平和分次。治療應依照上方的建議來報告，且應該陳述與處方的偏差。特別是，在ICRU參考點處，劑量變化小于處方劑量的±5%、±5-10%和大于±10%的病人比例應予報告。當在科學雜志上報告治療時，建議：處方的CTV、PTV和相應的劑量用等劑量分布圖表示出來，并用Gy給出總的吸收劑量。報告的三個水平自1993年公布以來，由于近來照射技術方面的發(fā)展，圖像技術及治療計劃方面的進展，三個水平之間的界限被修改。臨床樣例最后，當前對ICRU50號報告的補充，包含有三個范例，以圖解說明這些建議，如何應用在臨床情形中。第一個示例比較了使用單一電子束和電子束與光子束合并的內乳鏈的照射。第二個示例處理前列腺腺癌的照射。第三個示例圖解說明如何報告支氣管癌的照射。結論：ICRU50號報告的補充提供了許多最新的建議，包括許多治療技術，治療計劃，基于靶定義的圖象技術的進展。為了向治療中必需的決策過程提供幫助，定義和闡述了適形度指數(shù)的概念。最后，提供了報告?zhèn)€體及系列病人治療的明晰的指導，因此，該補充件將對現(xiàn)代放射治療過程提供指導和援助。處方、記錄、報告光子束治療理想的照射技術是一個均勻的完整的“體積被治療”(如，60Gy)且周圍正常組織無劑量，例如，在這種理想狀況下，處方劑量為60Gy,記錄的劑量(在病人治療單)也是60Gy,且報告劑量(如，為公布或多中心研究)也將是60Gy。不幸的是，這不可能實現(xiàn)，并且，依賴技術條件，在靶體積內的劑量可能在相當大范圍內變化。確切地說，由于可用照射技術的限制，在靶體積內最大和最小劑量之間的差異常達到10%、15%甚至20%。因此，附加的問題可能是，一個正常組織接受的劑量水平，此水平經常接近于處方劑量，有時達到或超出耐受限制。Dische等人(1993年)統(tǒng)計了已公布的臨床數(shù)據(jù)并獲得證據(jù)，通過實驗性臨床數(shù)據(jù)提出建議，小到5%的計量誤差可能導致切實的損害或腫瘤反應的改變，也就是發(fā)病風險的改變。這樣一個5%的劑量不確定性，用不同方法來報告是很容易出現(xiàn)的(如，報告時沒有說明100%、95%、90%或85%劑量水平)。已公布的論文回顧(Dische等，1993年)顯示，這些論文中，少于40%的報告水平可被接受。不充分的報告可能導致一個研究的錯誤的解釋且被不正當?shù)膽谩ische等強烈建議：只發(fā)表那些輻射劑量被充分和明確描述的論文應該是編輯的方和Nilsson(1993年)提出過。從那以后，很清楚，如果首次在29號報告中發(fā)布的建議將被更廣泛另外，計算機在放療中應用的快速發(fā)展，允許更好的計劃設計和三維劑號報告《外部高能光子和電子射束治療過程中計算機的使用》(ICRU,1987)。1993年，ICRU發(fā)布了50號報告《處方、記錄、報告光子束治療》 (ICRU,1993),用以替代29號報告。自從電子束治療及其劑量測定呈現(xiàn)出一些特殊問題，與光子分開，來處理這些問題是有好處的，這將是正準備的另一個報告的目的。對其他的放療技術，其劑量規(guī)范包含在ICRU38號報告《報告婦科近距離治療的劑量體積規(guī)范》(ICRU,1985)和ICRU58號報告《報告組織間治療的劑量體積規(guī)范》(ICRU,1997)中。即將公布的ICRU報告將處理質子束和中子束的劑量規(guī)范。在50號報告公布后的五年中，為了進一步促使采用通用的術語，并因此很容易的進行科技和臨床信息交換，ICRU決定，定義附加概念，闡這么做很適當。這個文檔就是結果。這兒給出的修改不會與50號報告里的建議相抵觸，而是更加反映了自1993年以來發(fā)生的進展。幾個理由都首先，近來分期和成像方式的進展，再有實施精確治療的發(fā)展，憑借創(chuàng)建比先前可能更精確的符合處方的劑量分布，允許在惡性組織中更大的劑量和(或)在危及器官中更低的劑量，這可導致更高的治療增益，但卻增加了可能更頻繁丟失“邊緣”(幾何)的風險，削弱了新技術的效果。為了使用新技術補償不同類型的解剖、幾何變化及不確定性，必須加到CTV的各種類型的不同外放將要求更好的界定。這是一個活躍的研究領域(看，如Ross等，1990;Holmberg等，1994;Michalski,1994;Schwartz等，1994;Purdy等，1996;及Ekberg等，1997)。其次在我們理解正常組織反應上的進展，也要求附加建議，例如，關于體積、劑量及分次，也針對恰當?shù)牟荒＠鈨煽傻男畔⒔粨Q(看，如Wolbarst等，1982;Withers等，1988;Lyman,1985,及0lsen等，1994)。下面指出對ICRU50號報告的改變和補充。所有ICRU50號報告的其他部分無變化，這份報告將作為ICRU50號報告的附卷。當前報告的第二章替換了ICRU50號報告的2.3節(jié)一給出了更詳盡的必須考慮的不同外放的建議，以統(tǒng)計關于解剖、幾何的變化及不確定性(報告的2.4節(jié)),一引入適形度指數(shù)(CI)(報告的2.5.2節(jié)),一給出關于如何分類不同類型的危及器官的信息(報告的2.7.1節(jié)),一引入計劃危及器官體積(PRV)(報告的2.7.2節(jié)),一給出關于圖解的建議(報告的2.8節(jié))。當前報告的3.6節(jié)補充ICRU50號報告的2.4節(jié)，并給出附加的關于如何報告不僅單個病人且對系列病人的劑量的建議。這份報告給出了如何使用在此報告中及ICRU50號報告中提出的建議的臨床例子。這里給出兩條重要的備注。首先，雖然這份報告的題目讀成“處方、記錄、報告光子束治皆歸屬于經治醫(yī)生。必須認識到，當前，對不同國家的不同中心，使用然而，為達到不同中心間的恰當?shù)男畔⒔粨Q，使用統(tǒng)一的術語、定義和概念是必不可少的。在不同中心實施的同一治療應以同一種方式描述，且任一腫瘤學家讀一個指定中心的實施的治療的描述時，都應能完全的理解做的是什么。這就是說，很明顯，采用統(tǒng)一的概念和定義來處方、記錄和報告治療，使得程序更簡單，并理所當然的減少混淆和錯誤的風險，長期的益處是不言而喻的。這樣的術語應能為早先的結果提供橋接，且應能推動放射腫瘤學的發(fā)展。第二個要求特別注意一點的事情是對于報告治療的建議里的完全性和復雜性的水平。特別地，基本建議必須足夠簡單易允許在所有中心的使用。如果不用附加的建議進行補充，這種途徑的潛在缺點顯而易見；一些附加的有用的信息可能沒有報告而丟失。因此，在前報告中(和ICRU50號報告一樣),考慮在告治療時治療計劃復雜性的不同水平，由此允許報告更完整的信息。只是，水平之間的界限被更新。水平1的治療報告應足夠簡單易允許其使用在所有的中心。水平2包含有更完整的及相關的信息，水平3適合于試驗性的和/或特別的技術。如一些姑息治療，有時水平1的報告是足夠的。在當前報告中一直都強調，應該使用當前報告和50號報告中討論的術語定義和概念來報告相關信息。在50號報告和當前報告中，ICRU設法建立能被放射治療界接受的不含糊且簡單的概念和定義。要完全執(zhí)行所有的建議，將要求治療計劃至少報告在水平2;但同時，基本參數(shù)的報告(水平1)將為低復雜性的治療計劃提供橋接，包括過去的，現(xiàn)在的或者將來的。為了實現(xiàn)精確放療，病人的組織、器官、體積的位置與用于成像或參考點正確體積定義和野設置的先決條件是，用一個可重復的，穩(wěn)定的位置進行病人的對位。充分的病人固定系統(tǒng)是實現(xiàn)它的最有效手段。不管內部或外部參考點、校位點或線，都被用來建立病人坐標系統(tǒng)，并提供病人成像或治療的重復對位。內在參考點是可被用來定位密集腫瘤體積(GTV)和臨床靶體積(CTV)且為在成像設備，模擬機，治療設備上精確擺位而設定的病人解剖標記(如，骨結構或含氣腔)。通常，分散的多個參考點必須用于不同的射束且如果有多于一個GTV或CTV的情況中。外部參考點是位于人體表面或在緊靠人體外部的固定裝置表面(如，面罩，口咬木塞和體罩)的明顯的可見的點。作為外部參考點，也可能使用在大體上能重復關聯(lián)到人體的皮膚標記和校對紋身(如，關聯(lián)到骨骼結構)。在計劃和放療執(zhí)行中包含有三類的坐標系統(tǒng)。相對于成像設備和治療設備的坐標系統(tǒng)。這些坐標定義關系到機架、準直器、燈光野、激光調位束和床回轉系統(tǒng)。例如，圖2.1(改自于ICRU42號報告[ICRU1987]),展示了整套的三個不同的坐標系統(tǒng)：一病人坐標系統(tǒng)一成像設備坐標系統(tǒng)一治療機坐標系統(tǒng)這些體積是(圖2.13,2.14,及2.16):臨床靶體積(CTV),計劃靶體積(PTV),危及器官(0R)和計劃危及器官體積(PRV)。下面逐個討論每個體積.應注意，GTV和CTV描繪已知的或可疑的腫2.2密集腫瘤體積(GTV)GTV的位置、尺寸、外形可以用臨床檢查(舉例來說，體格檢查、觸診、內窺鏡)和/或多樣的成像技術(舉例來說，X線、CT、數(shù)字放射攝影、超聲檢查、MRI和放射性核素方法成像)來確定。用來確定GTV的這些方法應該符合依據(jù)TNM(UICC,1997)和AJCC(AJCC,1997)系統(tǒng)評價腫瘤的要求。定義GTV應該完全符合TNM分期標準。在圖2.2給出的臨床檢查(ICRU50號報I.2=C04.9-2+C02.9-2)。依賴用作評價的檢查技術，舉例來說，對乳腺腫瘤，觸診、乳腺X線攝片、X線和外科手術標本的鏡檢(圖2.3給出的例子),某些腦腫瘤(原發(fā)腫瘤，轉移淋巴結，其他轉移)可以顯示出尺寸，外形上的差異，有時會很顯著。放射腫瘤學家應該指明用來評價其變化也可能很明顯(圖2.4)。圖2.3乳腺導管癌外觀Case20圖2.48個放射腫瘤學家(—)2個放射診斷醫(yī)生(..)2個神經外科醫(yī)生(---)GTV可能僅限于一個器官的一部分(例如，T1期乳癌)或可能包含在一個完整的器官中(如，在腦多發(fā)轉移癌中)。GTV可以、也可能不擴展到相關器官組織正常邊界之外。對于報告，GTV應該用標準的局部解剖和解剖術語來描述，例如，情況中，口頭非書面的描述可能太不方便。因此，為了記錄和分析的目的，一個分類系統(tǒng)是必要的。多個系統(tǒng)被建議用于編碼解剖描述。他們用一個完整并精確的方法來描述和記錄GTV,這至少有三方面的緣系統(tǒng)。其次，在根治放療中為了獲得局部腫瘤控制，一個合適的劑量必須被給在(至少)整個GTV中(否則局部控制概率降低)。第三，在治療2.3臨床靶體積臨床靶體積(CTV)是一個組織體積，包含一個可見的GTV和/或必須被消滅的亞臨床惡性病變。為了達到根治的目的，這個體積必須被合是一個純粹的臨床解剖學概念，且能用包括臨床上可疑的但未被證實的累及結構加任何可見的已知腫瘤(因此謂“亞臨床病灶”)來描述。微觀上，腫瘤看上去可能相對來說很好分界，或者沒有明顯的界限(圖2.5)。圖2.5(獲許可)當行顯微鏡檢查時，通常發(fā)現(xiàn)亞臨床外侵環(huán)繞GTV(圖2.6),此外，可以的亞臨床累及區(qū)域，例如，區(qū)域淋巴結(NO),可以被作為治療區(qū)域。因此，像圖2.7圖示的那樣，可能面臨兩類的亞臨床病灶(環(huán)GTV區(qū)域和離GTV有一定距離的區(qū)域，如，淋巴結)。這個規(guī)定基于這種假設，在一些解剖上明確的組織/器官，在某種程度上有可能帶有癌細胞，雖然用現(xiàn)有的技術還不能證實。這屬于亞臨床的?？赡苄怨烙嫽诮洺浞治墨I證明的治療和隨訪的臨床實踐。對治療處方，這些亞臨床附著病灶 (或它們存在的可能性)能用危險度的術語來描述，也就是在這個亞臨床期別下，如果不合理治療，后續(xù)可證實其存在的危險度。對部分病人，可以有多于一個的CTV,以便于處方不同的劑量。圖2.7圖示了一種情形，考慮原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結在解剖上是分開的的情形(如，乳腺經保守處理后)。其他情形中，目的是給兩個或更多的CTV處方不同的劑量。這樣一個例子是推量治療，經常地，高劑量體積(常包含GTV)位于低劑量體積之中。臨床實踐顯示，GTV的外圍一般皆有亞臨床的累及，如存在不能被分級程序檢出的單個惡性細胞、小的細胞團或微小蔓延。GTV加上其周圍的局限亞臨床外侵，如果處方同一劑量，可以定義為一個CTV,這個且認為靠近切除的GTV部位的其余組織需要放療時，這個體積通常也指有可疑的亞臨床播散的附加CTV體積(如區(qū)域淋巴結),也認為需要治療，它們也被定義為CTV,可以指定為CTVI、CTVII等。對報告CTV,必須用易懂的解剖術語和/或依據(jù)相對GTV的建議一致的適當代碼來定義(看ICRU50號報告中的例子，表I2)GTV和CTV的標識和描述因此是治療處方的一部分。必須強調，GTV和CTV的處方基于一般腫瘤學原理且獨立于任何治療方式。特別是，他們不是放療領域特有的。例如，在外科，依據(jù)臨床評價設置一個環(huán)GTV的一個安全的外放。這提示同樣的，在外部野放療概念的應用。在近距離治療中，被治療的體積必須被定義，因而使用CTV的概念。GTV和CTV的定義構成治療基本處方的一部分，對于醫(yī)學記錄，他們是必不可少的。它們的定義必須優(yōu)先于治療模式的選擇及后續(xù)的治療計劃過程。2.4計劃靶體積(PTV)2.4.1幾何變化及不確定性的外放一旦CTV被定義，且采用外部射束放療作為治療方式，為了獲得可接受的劑量分布，必須選擇合理的射束布局，劑量分布的估計在當前只能靜態(tài)表現(xiàn)出來。然而，實際上，會有組織、病人以及相關于通常坐標系統(tǒng)的射束的位置、尺寸、外形及方位的改變和不確定性。這能在單次治療期間(分次內)及從一分次到另一分次(分次間)中看到。其偏差能在圖像處理和治療計劃之間、治療計劃和第一次治療過程之間產生。劑量分布展現(xiàn)靜態(tài)情形并不能如實反映帶有相關射束病人/器官的位置不確定性。如果對其不加考慮，不予以外放，需要治療的組織的一部分，移進或移出治療射束；這將導致超劑量或低劑量。其他組織部分在一劑量梯度內移來移去，這就很難指定組織的每一部分的受到確切的劑量。另一方面，使用很大的外放將導致不必要的并發(fā)癥。并沒有理想的解決辦法，必須尋求一個可接受的折衷方案。由于組織位置、尺寸、外形的變化，還有包括分次內和分次間的病人位置和射束位置的變化，為避免在CTV任何部位中出現(xiàn)處方劑量的重大偏差，必須在CTV上加一個外放。這就引出了計劃靶體積(PTV)的概很難量化不同類型的變化和不確定性，包括它們之間的相互作用。因此，迫使人們作出設想，在一些情況下，有根據(jù)地合并這些不同的變化和不確定性。進來的進展，例如，利用電子射野影像(Holmberg等，允許一部分參數(shù)更好的量化。其他技術的進展，如，射束輸出的呼吸門控，可以影響選擇的外放的寬度。對最終的治療計劃(射束尺寸的定義等),所有的變化及不確定性必須考慮，這些綜合的影響將界定一個靜態(tài)體積(計劃靶體積[PTV])。因此，需要包含在PTV中的外放由許多相對于參考點和坐標系統(tǒng)的幾何變化及不確定性組成。它們都列在表2.1中，且在圖2.8-2.13和表2.3外放的確定可能考慮所有潛在的變化和不確定性，或僅包括一個確定的比例(例如，2個標準差)。其他考慮也是必要的，例如，僅包括了正常的呼吸，而未考慮偶然的深呼吸(看表2.2)。這樣決定的信息是圖2.6從GTV邊界(參考腫瘤)始的不同距離的腫瘤灶的分布示例。圖上顯示，在A:在參考腫瘤的外圍無腫瘤灶。這些病例占全部病例的41%。及Aaltonen-Brahme等(1997)的報告中找到。一些文章專門提出特殊的情形。TenHaken等(1991),Hunt等(1995),Roeske等(1995)及Tinger等(1996)討論了針對盆腔區(qū)域放療的情形。Willet等(1987),Geuzberg等(1992),Weltens等(1993),Balter等討論了縱隔區(qū)治療的射束位置問題。Hunt等和Hess等(1995)分析了頭頸部腫瘤的情況。Fein等(1996)分析了乳等(1994)及Moerland等(1994)分析了腹部區(qū)域的情外放?，F(xiàn)表示為內在外放(IM)。內在外放一般非對稱的環(huán)繞CTV,其目的是補償所有包含在或緊挨CTV的組織和器官在位置、尺寸、外形上的移動和變化。他們可能產生(Landberg等，1996;及Aaltonen-Brahme等，1997)。ITV關聯(lián)到病人擺位外放(SM)圖2.7GTV(顯見腫瘤=斜線條紋區(qū))和包括GTV外圍可疑亞臨床外侵(CTVI,這里也包含GTV),區(qū)域淋巴結(CTVII=未劃線區(qū))的CTV的示例。GTV中腫瘤細胞密度高，但可能不均質(例如，由于壞死)。靠近GTV(像在縱隔淋巴瘤中的壁層胸膜，假定沒有固有的邊界),不得不認為是有亞臨床浸潤的區(qū)域，可能有隨距離增大腫瘤細胞密度的減小。在這個區(qū)域(安全外放),真實的細胞密度變化很域淋巴管及淋巴結，沒有“密集腫瘤”能被證實(NO),但是，基于臨床實踐，圖2.8治療期間(分次間的變放療之前的巨大腫瘤(左),在眼觀上消失(右)。為了另外考慮在治療計劃和貫穿整個治療分次的病人位置和治療射束定位的不確定性(不精確度和缺乏重復性),有必要對每個射束一個擺位外放(SM)。擺位外放參考外部坐標系統(tǒng)。對不同解剖方向上的需補償?shù)牟淮_定性可以不同。因此，擺位外放的尺寸依賴于射束幾何條件的選擇。其不確定性依賴于多種不同類型的因素，像：一設備的機械不確定性(如，機架、準直器及床的垂度)一劑量測定的不確定性模擬機轉換到治療設備的擺位誤差這些都可能從一個中心點到另一個中心點，且在一個中心點中，從一個機器到另一個機器時產生變化。病人固定設備的使用、質量保證程序的應用、人為因素像放射照像師和放射治療師的技能和實踐，都很重要，且必須都在考慮之中。不同的記錄和驗證系統(tǒng)(實時的或非實時的)的使用，也很重要，并可能明顯改變需要的擺位外放的尺寸。圖2.14示意圖示了不同的外放和體積以及它們的關系。備注：在一些病例中，內部外放(IM)接近一個很小的值(如，腦腫瘤病人，圖2.9治療期間CTV位置改變的臨床樣例(分次間變化)。EhaingEhaingB1aw9inhainginsp.104mm0p.96mmA.圖示，呼氣末狀態(tài)；下圖示，吸氣末狀態(tài)。在下腹水平的包含射束中心軸的氣相。象圖中右側部分圖示的可能偶爾伴有一次深度吸氣。6),經許可)計劃靶體積(PTV)是一個用于治療計劃的幾何概念。緣由選擇合適的射束尺寸和射束布置而被定義，已確保處方劑量精確地實施到CTV上。①描繪PTV是件具有妥協(xié)的事情，帶有判斷性，因此是腫瘤放射學家及放射物理師的共同責任。在治療計劃中，PTV的邊界必須用輪廓圖清晰的標識出來。出于對報告和評價適形度指數(shù)(見下)的劑量規(guī)范的目的，定義的PTV必須是治療，圖2.17.a.1)。象下面將被討論的一樣，這些不同的變化和不確定性都可能是A型和B型(“隨機性”和“系統(tǒng)性”)中的一種。它們可以相互毫無關聯(lián)，或在不同程度上相關。對應CTV的不同部分(如，膀胱和前列腺的底部相對于頂部),并且在不同的時間(如，有呼吸循環(huán)作用),它們的尺寸都可以有差別。對于單個病人的情形，相對一個病人群體可能有很大區(qū)依靠臨床條件(如，病人狀況和GTV的部位)和選擇的技術，PTV可能很相似于CTV(如，小的皮膚腫瘤、垂體瘤),或者，相比起來，可能遠大于CTV(如，肺腫瘤)。既然PTV是一個必須關聯(lián)于基本解剖描述的純粹的幾何概念，它可能延伸出正常的解剖邊界之外(如，包括了部分的臨床未受影響的骨性結構)。在乳腺切線照射的典型例子中，呼吸運動導致PTV移動并超出體輪廓平均位置的外部(圖2.13)。當選擇合適的射束尺寸去補償這些幾何不確定性，這種情形應根據(jù)一般規(guī)則來處理。然而在這些病例中，將出現(xiàn)一個問題，當PTV的劑量分布被計算和顯示，當其予以一個單一的“平均的”靜態(tài)呼吸狀態(tài)下的分布顯示時，體輪廓的外部不能用有意義的方虛線),能執(zhí)行劑量計算，如果不存在幾何不確定性，然后計算和顯示對PTV的劑量分布，那么,CTV確切吸收的劑量分布將類似于顯示得到的CTV劑量分布。任何情況下，建議給出所使用的方法的描述。(PTV)定義，與ICRU29號報告(ICRU,1978)中的“靶體積”的先前定義相選擇PTV的一個難度，是由于放射敏感的正常組織(危及器官，見下面的定義)的存在。如果對一個臨時射束布置，合癥風險之間的折衷方案不能令人滿意，應該考慮把變換射束化程序的一部分。如果PTV和PRV交疊在一起(見2.7.2節(jié)),在處方劑量和分次時，也必須考慮這樣的情況。在一些情形中，可能需要改變處方 (體積和/或劑量水平),并因此而接受一個改變的獲益概率。對于根治性治療，局部控制概率減小，也就意味著，治療的目的可能從根治轉2.4.3疊加或合并外放在選擇一個PTV時，上面確定的各不同類型的外放必須疊加或合并在一起。圖2.16描繪了不同的情形。在選定外放時，由于創(chuàng)建的PTV過大，由之而來的并發(fā)癥的風險，必須和丟失部分CTV的風險相權衡。例如，如果各外放值線性相加，結果通常PTV過大，隨之而來，伴有超出病人耐受的風險。自從引入“外放”以補償隨機性和系統(tǒng)性不確定性，一種類似于國際法定度量衡辦公署(BIPM,1981)建議的二次合并方法經常被使用。這可以提供合并包括相關的及不相關的隨機性和系統(tǒng)性不確定性。在許多實例中，這個方法提供了如實的可接受的結果(Mijnheer等，1987)。不幸的是，理想的方法只能嚴格地應用于能確定原因和誤差并能量化這些不確定性的情形中(如，用標準差量化)。當前，少有的一些情形(如，一些適形治療規(guī)程中),這一般都不可能。當前在實踐中，放射腫瘤界基于從觀察和評價，失敗和并發(fā)癥的風在任何情況下，選擇外放的方法和它們的寬度，都必須清楚地報告。圖2.11GTV(胰腺癌)相對于內部參考點(椎體，可見于左側)的可能的分次內圖2.12病人射束/位置顯著變化的示例。在這個盆腔腫瘤治療的模擬機照片中，處方的前野用白線來顯示。紅線為使用治療驗證片來0圖2.13左乳癌病人乳房腫瘤切除術后(沒有GTV存在),考慮行術后全乳房放射治療(這兒沒有出示，而在ICRU50號報告，圖2.6中給出)。并且對腫瘤床一個淺紅=CTV(臨床靶體積)淺藍=PTV(計劃靶體積)淺綠=PRV(計劃危及器官體積) -----=正常組織的極限位置(見2.4.2節(jié))▲=內部參考點=外部參考點由于照射技術的限制，接受到處方劑量的體積一般和PTV不相符合。它可能更大(有時非常大)且一般地在外形上更簡單。這就導致治療體治療體積是一個組織體積，是(根據(jù)核準的治療計劃)接受放射腫瘤組選擇并指定的劑量的體積。這個劑量用以適當達到治療的目的，舉治療體積是相應劑量水平的等劑量面所包含的體積。相關于ICRU參考點劑量并用來定義治療體積的相對等劑量值應當在報告時陳述。也可以，選擇定義治療體積的劑量水平值用絕對劑量表達。如，如果參考點的處方劑量是60Gy,且如果在PTV中+7%~-5%的偏差可以接受，治療體積就是包含在57Gy(=60Gy的95%)等劑量面內的體積。當治療計劃程序一完成，且所有的射束布置，再有所有的其它參數(shù)已經核實，治療體積的描畫就已經完成。質量保證程序的目標就是確保實際的治療體積與計劃的治療體積相符合?；趲讉€原因，確定治療體積和它的外形、尺寸及它相對于PTV的緣的”)。另一個是為了評價和解釋正常組織并發(fā)癥(在PTV之外，治療體積之內遭遇的并發(fā)癥)。種類(在單一分次期間的變化)(在整個治療過程期間的變化)隨機性系統(tǒng)性隨機性系統(tǒng)性生理過程(循環(huán)，呼吸，蠕動)生理過程(循環(huán))生理過程(如，膀胱充盈，腸充氣程度)生理過程蠕動)治療位置的改變(俯臥位-仰臥位)生理過程(如，空腔器官的充盈程度)體重丟失病人移動每日擺位技術誤差適形度指數(shù)(CI)當PTV完全包含在治療體積內時，可以應用適形度指數(shù)(CI),它是 暗示治療體積完整地包繞PTV。照射體積是指接受被認為相對于正常組織耐受有重要意義的劑量的組織體積。如果照射體積被報告，此有意義的劑量必須用絕對劑量(Gy)或者用相對于PTV指定的相對劑量來陳述。照射體積依賴于使用備注：相對于治療體積，當射束方位數(shù)增加，照射體積的尺寸可能增加(圖2.17在使用射束整形的“適形”治療中，例如，用MLC(多葉準直器),2.7危及器官(0R)2.7.1危及器官的定義危及器官(“危險正常組織”)(又見，3.5節(jié))是指其放射敏感性可能顯著影響治療計劃和/或處方劑量的正常組織。表2.220例肺癌患者，正常呼吸狀況下的熒光顯像研究，相對于內部最大移動平均移動標準差來自于Ekberg等，1998表2.3不同射束布置的治療體積和照射體積的變化 體積比 體積比治療體積照射體積111弧形治療111備備注：前列腺癌病人治療的例子，使用2、3和4個相交射束即正方形或矩形),以及使用多葉準直器(適形治療)的3、4個相交射野治療。劑量分布在圖2.17中顯示，取ICRU參考點(射束中心軸相交點)為100%等劑量點。治療體積包含在95%等劑量面內。且照射體積包含在50%等劑量面內。當射束數(shù)目增加，適形度指數(shù)(CI95)(即，治之比)減小(治療體而，針對正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)模型的不同方法已被提出：Wolbarst(1982)等提出，Lyman(1985)也曾描述過的經驗模型，以及基于FSU(功能子單位)(Withers等[1998],Kallman等[1992],及[1994])概念的功能模型。織可按功能劃分為“串型”、“并型”、“并串型”任何一種結構(圖2.18)。例如，脊髓有高度的“串型相關性”,提示即使這種危及器官一個很小個很低的“串型相關性”,意味著其重要的參數(shù)為被照射的超出耐受水等1990,1992)。對于相同的劑量，與心臟(合并有串型[冠狀動脈]和并型[心肌]組織)相比，(局部)肺(并型組織)的照射，很少有它突現(xiàn)了一個重要問題。規(guī)定危及器官是否考慮分類為串型為主、并型VOLUME/MARGINGrossTumorVolumeSubclinicaldiseaseREFERENCEPOINTANDClinicalTargetVolumeInternalTargetVolume(=CTV+IM)富intomalroforencepointPlanningTargetVolume(4)internalreferencepointatRiskVolume圖2.14不同體積/外放的示意展現(xiàn)為補償這些變化和不確定性，象對PTV那樣使用相同的原理，一個綜合的外放必須加到0R。內在外放和擺位外放也能單獨地確圖2.15兩個等中心射束的射束眼觀視(BEV)示圖。圖上顯示CTV和PTV(淺紅和上顯示。閉合環(huán)和開放環(huán)用來圖示投影的幾何結構。2.8記錄和報告體積的建議如下描述(當相關時，應多重描述):然后，涉及治療本身的信息必須給出。特別是：一計劃靶體積(PTV)一計劃危及器官體積(PRV)在治療描述中，計劃靶體積的描述是關鍵點。計劃靶體積的描畫總是去一個折衷的方案，暗示其依賴判斷、實踐。因此，這預示為放射腫瘤組的責任。當定義PTV時，也包括應考慮的危及器官，相加或合并的不同外放必須清楚的描述，以便于治療目的和報告的劑量能被明確的理解。此外，作為一般建議，附加的相關信息也應報告。為了促進給予的決策的正確闡述，用不同的顏色來標記解剖結構的位置是通常的做法。通常的例子是用紅色來描述“腫瘤”。在治療計劃收劑量的分布。這些顏色必須很容易的表述。為這些用途，不同的顏色和顏色深淺的選擇，目前，仍沒有通用的這份報告中，下列慣例被建議并已使用：GTV:密集腫瘤體積一深紅CTV:臨床靶體積一淺紅ITV:內在靶體積一深藍PTV:計劃靶體積一淺藍OR:危及器官一深綠PRV:計劃危及器官體積一淺綠標記點一黑色如，黃色(或褐色)(深色指示0R,相應的淺色指示PRV)。對此文檔，這份報告中特定準備的圖形中，使用了建議的顏色代碼。但，取自于其他文獻的圖形，原本復制了原始作者的圖解。體積應該用帶顏色的表面顯示(圖2.13),而不能只是用輪廓圖顯當估計這些程序能增加安全性，并且沒有增加差錯或混淆的風險，就應該引入這些新規(guī)則，這是很重要的。ThearrowillustratestheinfluenceoftheorgansatriskondelineationofthePTV(thick,fullline).GrossTumorVolume(GTV)SubclinicalInvolvementmcTvpTVandPRV)indifferentclinic為考慮所有的病人一射束位置的變化/不確定性，外加一個擺位外放CYV+IM+SM定義為計劃靶體積(PTV),并且基于此來選擇射束尺寸和布象情形A指示的一樣，簡單相加(線性相加)幾何不確定性的所有因素，通常會導致一個過大的PTV,這將和周圍的正常組織的耐受不相容。在這種情況下，并不是線性相加內在外放(IM)和擺位外放(SM),必“綜合的”的安全外放的寬度時，如在一些復雜的協(xié)議中，只有所有的不確定性和他們的σ是已知的，量化方法(如，使用√zσ2形式)才是恰當?shù)?。在多?shù)臨床情形中，都采用“綜合的”安全外放。一些情形中，危及器官的存在顯著減小了可接受的安全邊界的寬度(脊髓、視神經等的存在)。另一雖然離GTV的距離越遠，亞臨床侵犯的幾率越小(見圖2.6),對亞臨床外強調這個很重要：隨著觀視PTV的角度不同，不同安全外放的厚度可以變化(如，骨性結構和纖維組織可以防止，至少暫時可以防止惡性細胞擴散)。(備注：如果不能給予整個GTV足夠劑量，整療。)圖2.17.a前列腺癌治療中，同一個計劃靶體積(PTV)下，產生的六個不同的治療體積的比較。開放野予以兩野(2.17.a.1)、三野(2.17.a.2)、四野(2.17.a.3)及弧顯示。直腸用深綠色顯示，骨性結構為黃色。ICRU參考點的劑量設為100%。六幅圖像在中心平面上比較劑量分布。治療體積包含在95%等劑量面內(..)。照射體積包含在50%等劑量面內(---)。對于包含有3個射束和4個射束的治療，比較了未遮擋的開放野和用適形遮擋(MLC)產生的劑量分布。2PARALLELOPPOSEDBEAMS4INTERSECTINGBEAMSCpen45. OpenMedian47.6Stand.dev29.0 22.333.628.4ARCTHERAPYPorcentAbsotedDosPercentofwholePercentofwhole戶能tdmhPercentofwholo圖2.17.b與圖2.17.a同一個樣例，對2.17.a中顯示的所有治療計劃，比較了其針對于病人外表面(體積)的累積劑量一體積直方圖。對其中的3個和4個射束治療，2.9獲益概率和并發(fā)癥風險通常照射GTV周圍的外放，是為了處理亞臨床病灶。經常照射局部淋巴結區(qū)域也是同樣的原因。這導致了CTV的概念(見2.3節(jié))。為了增加考慮CTV在外形和尺寸上的變化，也包括病人一射束位置的變化和不確定性，增加一個額外的安全外放。這導致了PTV的概念(見2.4節(jié))。安全外放的概念也能被用在0R上。因此，由于體內器官的移動和相對于病人的射束位置不確定性，存在0R受到過量照射的風險。理想狀況下，寧愿僅僅照射包含有惡性細胞的組織，也就是GTV和確實包含亞臨床病灶的正常組織。實際上，如果受累的機率足夠高，就帶來照射非受累組織的風險。環(huán)繞GTV和在區(qū)域淋巴結的亞臨床受累的機率的認識，僅來源于臨床實踐。因此，臨床判斷這些組織的治療是否正當，是一件麻煩事。當或者治療方式的選擇(外科治療或化療)。也必須考慮發(fā)病率因素。另外，對那些將有局部失敗或遠地轉移的病人，或者對GTV已成功治療而治愈的病人，必須避免過度的治療。期待未來的診斷(成像)方法能提高(先前的)亞臨床病灶的檢出，繼而將能把它們作為GTV的一部分。存在亞臨床病灶這個問題不能完全被消除，只能是修改了其存在的機率在治療計劃程序期間，為避免部分CTV低劑量，需對CTV外加一個額兩個類型的體積可能交疊，需尋求一個最佳的可能折衷方案。這依賴實踐，判斷和治療組的技能，也依賴可用的技術設備和工具。在任何情況下，危及器官的存在總是暗示需要折衷處理，并且必須應用風險原理。當增加或減小安全外放的寬度，必須權衡腫瘤群落部分丟失以及增加并發(fā)癥數(shù)和/或嚴重度之間的風險。更多的關于代價/收益率的臨床量化信息將使得所作的決策更加客觀化。這些情況在圖2.16中圖示。對每個個體病人，不得不尋求一個合(((b)并行子單元(如，肺)(c)串一并行子單元(心臟)(改編自Withers等(1988)和Kallman等(1992)。)3.吸收劑量3.1從處方到記錄和報告治療用照射經管病人的治療處方屬于放射腫瘤組的責任，提出關于治療處方本身的建議不是本報告的目的。然而，很明顯，對處方、記錄和報告采用相同的概念和定義，將使這個過程變得更容易，且減少了混淆的風險。為了使信息的交換明確且精細，用同一種方法，使用相同的概念和定義來報告在不同中心執(zhí)行的治療是很重要的。對于報告的下列建議的目標是建立一套最低限度的信息條款，其中應是概括的協(xié)定，且應在所有情況下都被報告。這就實現(xiàn)了這份報告的目的。但當然，任何認為有關的附加信息應當增加其中。這些附加信息可能涉及到：—-更精確詳盡的描述劑量分布，如，平均劑量及其標準差，劑量體積直方圖等。一一不同解剖部位的劑量的精確描述(包括危及器官)。支持報告這些附加信息，以此，它能從根本上促進放射治療的發(fā)展作為一般原則，這些報告劑量的當前的建議體系是基于PTV內的一個點的選擇，作為ICRU參考點被提出。ICRU參考點應根據(jù)下面的通用標準來選定：(1)這個點的劑量應是臨床相關的；(2)這個點應很容易用一個明晰的不含糊的方式來定義；(3)應選擇其劑量能精確確定的點；(4)這個點應該位于沒有陡峭的劑量梯度的區(qū)域?！豢傇赑TV的中心(或在PTV中心區(qū)域),并且在ICRU參考點的劑量為ICRU參考劑量，且總應予報告。腫瘤的控制依賴于CTV內的劑量及其變化。然而，在CTV內的劑量變PTV范圍內吸收劑量有一定程度的不均一性，總是存在的。在某些場合下，一定的劑量變化甚至是所期望的。一-PTV內的最小劑量。相對于確定的解剖結構，PTV和PRV是確定的體積。因此，對其中心劑量，最大劑量，最小劑量的精確計算，并呈現(xiàn)其劑量體積直方圖。如CTV在空間中能移動，且其尺寸及外形也能改變。其中心劑量，最的中心劑量，其值一般會接近PTV中心的劑量，因此，報告PTV中心的劑至于關注CTV內的最大劑量，其值一般接近PTV內的最大劑量，因此報告PTV內的最大劑量，能用來合理評估CTV內最大劑量。部分(靠近邊界)可能(用平均截斷面來表現(xiàn)時)超出體輪廓。在這種情形中，必須計算僅完全包含在平均體表面內的PTV部分的劑量分布，如，劑量體積直方圖(見圖2.13)。此外，當可行時，對GTV、CTV和ITV的這些信息都應該報告。3.4報告治療的劑量評價的三個水平報告治療性照射的完整性和精度水平很大程度上依賴部門內的條件及治療的目的。對不同的臨床條件，能夠確定想要得到的劑量評價的不同水平。由于下面給出的原因，已有三個水平提供選擇，且認識到介于兩個水平之間的也可以進行標識。在下面的段落中，僅概述了基本的最低限度的要求。然而，作為一般規(guī)則，建議報告任何的臨床認為相關的附加有用信息。用軟件和設備，已經能夠完全實施并且可以應用。因此，三個水平的描述不得不相應地更改。這反映在在這份報告中對三個水平的定義上。水平1:在所有中心都應遵循這個水平的要求。其建立了最低限度的標準。在這個標準之下，將不能執(zhí)行安全、精確的放射治療。在這個水平上，假定ICRU參考點的劑量能被精確確定，并且在最低限度上使用中心軸上這些基本的水平要求，暗示，醫(yī)療和物理的專門知識，也包括合理的設備都應達到可用的要求(見，如，歐洲協(xié)會官方期刊，1997;Aletti和Bey,1995)。水平2:這個水平的劑量計劃的標準，允許在不同中心之間的更完整的相關在這個水平，在可靠條件下，設定使用可靠的病人數(shù)據(jù)獲取工具和 CT序列和/或MRI斷面)。也設定在多平面內或體積內經非均勻組織校正后，其完全的劑量分布可用。歷經整個過程，都必須有一整套完整的質量保證程序。水平3水平3包括報告項目仍未建立的一些新技術的進展(如，BNCT,強可能變換為水平2。在任何水平中，ICRU參考點的劑量及PTV內最大和最小劑量的最佳估計都應該報告。為了計算正常組織烷反應的可能性，不僅僅要考慮劑量和分次，且要考慮照射的危及器官的體積。對每個危及器官，當器官的一部分或整個器官被照射并超出其可接受的耐受水平，象ICRU50號報告2.4.3解定義的那樣，都應該報告其最大劑量(水平1)。例如，最大脊髓劑量=42Gy,10cmC1-C4;左腎劑量=21Gy,全腎。利用劑量體積直方圖，應評價其接受了大于可接受的耐受劑量的體積(水平2及以上)。這份報告的前面部分，也包括ICRU29號和50號報告，只討論了單個病人的劑量報告?？赡苡龅降牟煌闆r是，報告一系列病人的治療結果。由于這個目的，建議下面的規(guī)則。表3.1對系列病人研究的典型治療處方(源于RTOG.Purdy等.1996)(a)各組中定義的GTV。組2:GTV=前列腺。組3:GTV=前列腺十雙側精囊。組2:CTV1為前列腺十雙側精囊。組1:PTV為CTV外加0.5-1.0cm外放。B.對PTV1和PTV2(上面A中定義的)的處方劑量的示例。用2Gy分次劑量，每日照射所有的野，每周五次，實施劑量推量安排。參考點劑量，定義在或靠近靶中心(典型的，在等中心射束的交點)。PTV內的最小劑量將不低于ICRU參考點劑量的93%。PTV內的最大劑量不應大于ICRU參考點劑量3%。一一報告劑量應包括ICRU參考點劑量、PTV內最大劑量及最小劑量。組1和組3:ICRU參考點劑量組2:ICRU參考點劑量十24.0GyICRU參考點劑量二84.0Gy3.6.2治療處方的報告(規(guī)程)體積的描述必須和這份報告中使用的定義相一致(見上)。給到PTV的處方劑量及其分次也必須象這份報告中指示的那樣來進行描述。表3.1給出了這種描述的例子。在附錄中也對這種樣例進行了3.6.3系列病人中實際治療的描述在臨床實踐中，對每個病人不是總有可能把處方劑量和劑量分布實施在PTV內。當選擇一個相當大歷時跨度的數(shù)據(jù)時，例如，在回顧性分析中，即象圖3.1示例的那樣，可能會遇到劑量和分次的很大變化。雖然這個變化不容易認識到，即使在受控的臨床試驗中，一些變化仍然發(fā)生(圖3.2)。故而，對報告系列病人的體積和劑量的原則，遵循報告單一病人的一般建議，顯得相當重要。由于病人狀況惡化、硬件故障、或重新評價病人而導致一個不同的處方(如，從根治治療改為姑息治療),而中斷治療，處方劑量的偏差由此產生。故此，系列病人的最終劑量變化可能相當大，根據(jù)先前的建議原則，這不便予以報告。因此，相對于應予報告的ICRU參考點劑量，劑量偏差少于±5%,±5-10%,大于±10%的病人比例，應分別予以報告。如圖3.3示例一樣，這能用一個簡單的圖表來示意。不能實施處方劑量的原因應清楚地說明。更可取的是，對全部的病人系列，包括那些完成治療處方的和未完成治療處方的病人，都進行重要的終點分析，象生存率和局部控制概率。這些都應該記錄。當報告治療，如在科學期刊上報告，建議用以Gy為單位的等劑量分布圖，給出總體劑量，并圖示出處方的CTV和PTV以及其相應的劑量。治療技術僅報告野尺寸和/或相對于解剖結構的射野邊界(如，10cm×12cm盆腔野)是不夠的。圖3.116個1946-1975年治療的髓母細胞瘤病人結果，16個病人在后顱窩位置的ICRU參考點劑量，相對于分次數(shù)(左圖)和治療天數(shù)(右圖)出示的分布。16個病人，完全臨床緩解后，12個病人持續(xù)癥狀解除(●),4個病人后顱窩69.0-51.0-45.0-39.0-33.0-27.0-21.0-3.0-1611162126313641465156616671768186911Tanaihaddneewas60Gv±5%圖3.2圖中出示了實施的125例非小細胞肺癌試驗病人的劑量。處方劑量為ICRU參考點60Gy±5%。這些病人用降序排列：(1)ICRU點劑量和(2)最小劑量。虛線表示處方劑量的±5%的許可劑量變化。至于對ICRU參考點的劑量，102個病人符合標準；然而，23個病人受到高于或低于ICRU參考點的劑量。(獲瑞典，蘭德腫瘤中心，RN,Ann-Margret許可)。4525<+1-5%+1-5-10%>+1-10%50圖3.3圖中出示了系列病人中其吸收劑量在本協(xié)定中的處方劑量的三個指定的偏差之內的的比例(于圖3.2中同一病人資料)。(獲瑞典，蘭德腫瘤中心，RN,Ann-Margret許可)。對于應用ICRU的建議，報告外部射束治療，出示了三個臨床示例。備注I:在下面三個臨床示例中，根據(jù)國際疾病分類，腫瘤類(ICD-0[10])(參考：WHO,1990),依此來描述不同體積的解剖部位(如，43頁)治療計劃斷面的解剖標準遵循ICRU50號報告中表I.3(第4頁)出示的備注II:已使用建議的顏色代碼(2.8節(jié))。對病例2和病例3,黃色也被用來指病例1.治療目的b.病人位置危及器官光子射束合并電子射束。A:肺組織[并型結構][C34.9-2]。A.1.a中用箭頭指示)。射束垂直于皮膚。野寬45mm?？刂拼胧┨幏絼┝康囊话?。處方劑量在ICRU參考點。在兩個射束(共軸)的中心軸上，PTV中心的深度。射束方向0°。射束方向0°。對技術a(單一電子束)(圖A.1.b):使用三維電子筆形束算法多平面劑量計算(水平2)。對技術b(合并有共軸的光子和電子束)(圖A.1.c):使用光子束生成函數(shù)，在三維方向上經斜入射校正、不均勻組織校正、側向散射校正的多平面劑量計算。電子束計算基于三維電子筆形束算法(水平2)。每周一次光子束驗證片。完成兩次入射劑量的半導體測量。圖A.1.a淺紅=CTV(臨床靶體積深藍=ITV(內在靶體積)淺藍=PTV(計劃靶體積)-→=冠脈左前降支在中心平面上的投影(危及器官，OR),箭頭的頂點(后方和前方)與分別存在風險的部分冠脈降支(也就是位于射束內)的上部和淺綠=PRV(計劃危及器官體積)=外部參考點▲=內部參考點Fig.A.1.b.Dosedistributionforana劑量分布。描制出95%、85%、65%、50%及35%等劑量。100%劑量為PTV中參考點十)=100%一冠脈左前降支劑量(PRV):73%到28%范圍一肺劑量：在中心平面，僅15cm2受到大于30Gy劑量一PTV中的平均劑量(平均數(shù))是96%,標準差5.1%,中值劑量98%。圖A.1.c前部一個8MeV電子束合并一個前部6MV光子束的劑量分布。每個射束在ICRU參考點的劑量貢獻相同。左圖示，經組織不均勻性校正后，橫斷面上的劑量分布。繪制了95%、85%、65%、50%及35%等劑量。100%劑量為PTV中心(=劑量報告的規(guī)范為水平2?！狿TV內最大劑量=103%-PTV內最小劑量=85%一冠脈左前降支(PRV)劑量：80%到50%范圍-PTV內的平均(平均值)為98%,標準差3.8%,中值劑量為98%。病例2.治療目的CTVPTV病人位置劑量計劃危及器官接受劑量前列腺癌前列腺左后葉增大，質硬，未侵出前列腺外。臨床低分化(G3)前列腺腺癌。靜脈腎盂造影，同位素骨掃描，胸部攝片及酸性磷酸酶均正常。盆腔CT掃描符合T2期，無精囊和淋巴結受累。整個前列腺及3mm的外放。用CT掃描和觸診來定義為考慮器官的活動和射束/病人位置的變化，對CTV增七個射束(前部、右側、左側、右前斜、左前斜、右后計劃CT要求，和治療時一樣，病人取相同的位置、固定設備、條件。盆腔CT掃描開始在約骼脊水平，4mm(即，從骶髂關節(jié)的底部到尿道陰莖部)。靶體積區(qū)之上和之下的區(qū)域用0.8cm的層厚進行掃描。2.左前斜射束，45°(LAO)報告的劑量規(guī)范一等中心處(ICRU參考點)-PTV內最大劑量圖A.2.a前列腺癌病人，仰臥位，固定在Alpha護架固定器中，準備行CT掃描，在病人身上即固定設備上置多個激光擺位點，以幫助對3D計劃和最終的治療計劃上右：側面觀(注，右側股骨頭經數(shù)字化隱藏，而未顯示)下右：下位觀以下顏色代碼用在前列腺病例的所有視圖中：前列腺GTVPRV直腸紅色OR膀胱PRV膀胱PTV淺藍白色深綠PRV股骨頭又見，注II,26頁。fCTVITVpTVORandPRVfnrroctumORandPRVforbladder.圖A.2.d前列腺癌病人彩色涂料顯示七野技術。出示了外部皮膚表面、CTV、ITV、BeamBeamTics圖A.2.e前位和側位射野BEVDRR(數(shù)字重建攝影)顯示。顯示了前列腺PTV、直腸和膀胱PRV、射束開口(多葉準直器)以及橫向基準的細絲格柵。右：側位觀圖A.2.f四畫面顯示總治療的等劑量(cGy)分布。處方指定的劑量為PTV內最小劑量(74Gy),用疊加的顏色代碼顯示等劑量線(74,60,50,30Gy),三維方向上顯示了橫斷位，矢狀位，冠狀位視圖。等劑量治療體積顯示。處方指定的劑量 %vol%voluNm221.5221.544.3Dose(Gy)VOLUME%VOLUME%voLukEvoLukEDose(Gy)Dose(Gy)%VOL-PD99.7%MAX177.8DoCyMINDoMRANDo%voto-REPDoe32.7%MAxDo77.30yMINDo0.70yMEANDo%Dose(Gy)VorREP25.7%PRVBLADDERMEANDosMAxDoeMINDoVOLUMEVOLUMEDoeVOLUMEvOLUWBVOLUMEvOLUWBDose(Gy)%MEANDoeMEANDoeMINDosDose(Gy)MAXDo+MAXDo+2.9%均劑量。病例3治療目的CTVPTV肺癌女性，65歲。持續(xù)咳嗽。臨床體檢正常。胸部無證據(jù)表明有縱隔淋巴結轉移。臨床分期IIB2.肺門淋巴結病灶[C771C-1]侵。加一個10cm的外放。A:脊髓[C72.0B]D:食管[C15.9]B:左肺劑量盡可能的低劑量計算對ICRU參考點射束的貢獻=21.2%,36.0%,劑量分布見圖A.3.d。射野DRR同模擬機射野照片比較一根據(jù)劑量計劃，PTV內的最大和最小劑量一熱點(PTV之外)=105%(在肺的外周)上左：前位觀PTV淺藍心臟OR深橙色心臟PRV脊髓OR脊髓PRV食管OR食管PRV淺橙色深綠淺綠圖A.3.cBEV(射束眼觀視)DRR(數(shù)字重建攝片)顯示。顯示了CTv,PTV,和右：側位觀refpntX:0.24Y:-126.37sovaluesdose:sovalues圖A.3.d四窗口顯示總體治療的等劑量(cGy)分布。處方和記錄的指定的劑量為PTV內的ICRU參考點劑量(71Gy)。PTV內最小劑量66Gy。用疊加的顏色編碼出示等劑量線，并三維顯示橫斷位，矢狀位，及冠狀位視圖。Fig.A.3.e.ViewshowingPTV,ORandPRVforheart.ORandPRVfareninalmADdDou圖A.3.e視圖顯示，PTV,心臟0R和PRV,脊髓OR和PRV,食管0R和PRV以及66Gy %PresorbedDose(68.00Gy)dosetissueL1ndif0.0TOTALLUNGTOTALDose(Gy)80.0gNuLov%gNuLov80534.060400.540267.0VoLVoLnNgVOLUMEVOLUMEvolvoluxm874826.439.626.439.6Dose(Gy)407.4%VOL-REPDoe32.048064.0Dose(Gy)80.00.0ICRU71.2DoGvVOL-PDMAXDoMINDoseMEANDorDo4.5CyMINDoe0.00yMEANDo23.60yeumdifPRVHEARTdosetissuePRVcoRDdosetissue(SPINALCORD)%VOLUXE%Dose(Gy)0.08.016.024.032.040.048.