發(fā)熱的診斷（檢體診斷課件）

普通內(nèi)科門診女，63歲，教師主訴：發(fā)熱伴咽喉痛5天。問題：一、這位患者究竟患的是什么??？二、發(fā)熱是哪些疾病的臨床表現(xiàn)呢？三、假如你是接診這位患者的大夫,你應(yīng)該做些什么？1.你怎樣進行病史采集？2.做哪些體格檢查？3.選擇哪項實驗室及輔助檢查？4.怎樣得到疾病的初步診斷？這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容（一位準(zhǔn)醫(yī)生應(yīng)該想到、應(yīng)該做的事情）普通內(nèi)科門診作為一名醫(yī)生我們應(yīng)了解什么是發(fā)熱，哪些疾病會表現(xiàn)為發(fā)熱，接診發(fā)熱的病人該如何問診？普通內(nèi)科門診發(fā)熱

(P3)是由于各種原因使機體產(chǎn)熱和散熱失衡，導(dǎo)致體溫升高，超出正常范圍。一、發(fā)熱的定義二、發(fā)生機制產(chǎn)熱增多散熱減少發(fā)熱/deal/183275內(nèi)源性致熱源IL-1,TNF,IFN等體溫調(diào)節(jié)中樞骨骼肌陣攣（寒戰(zhàn)）皮膚血管收縮，停止排汗產(chǎn)熱

散熱

外源性致熱源微生物，壞死組織，抗原抗體等體溫

非致熱源性發(fā)熱口測法：36.3-37.2℃腋測法：36-37℃肛測法：36.5-37.7℃正常體溫及測量方法

體溫的生理變異

體溫高于正常范圍(>37oC)每日下午月經(jīng)前及妊娠期劇烈運動后進餐后1.感染性發(fā)熱：（常見，占60%-75%）由各種病原體（如細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱：三、發(fā)熱的病因無菌性組織損傷或壞死（如大面積燒傷、腫瘤熱等）自主神經(jīng)功能紊亂（生理性低熱）抗原-抗體反應(yīng)（風(fēng)濕熱、藥物熱等）內(nèi)分泌代謝疾病（甲亢等）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)（中暑、腦外傷等）皮膚散熱減少的疾病（廣泛性皮炎、魚鱗病等）非感染性發(fā)熱1．發(fā)熱的分度以口測溫度為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)體溫升高的程度不同，分為：低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.l～41℃超高熱41℃以上

四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過程及特點上升期高熱期下降期驟升驟降緩升緩降①體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱疲乏無力、肌肉酸痛、面色蒼白、畏寒寒戰(zhàn)②高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱，頭痛、脈搏增加、呼吸加深加快③體溫下降期：散熱>產(chǎn)熱皮膚潮濕、出汗較多3.熱型及臨床意義

熱型（fevertype）按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上，所形成不同形狀的體溫曲線1.稽留熱（continuefever）持續(xù)高熱，體溫維持在39～40℃，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等的高熱期。2.弛張熱（remittentfever）最高體溫在39℃以上，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但體溫最低時，高于正常。常見于敗血癥、膿毒血癥、重癥肺結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。弛張熱常見的疾病是:

A.傷寒B.肺炎

C.支氣管炎

D.敗血癥

E.布魯菌病

D3.間歇熱（intermittentfever）體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，經(jīng)過數(shù)天或數(shù)小時間歇后，體溫再次突然升高，如此反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.波狀熱（undulantfever）體溫逐漸上升至39℃或以上，經(jīng)數(shù)天逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病。5.回歸熱（recurrentfever）

體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替出現(xiàn)。見于回歸熱，霍奇金病。6.不規(guī)則熱（irregularfever）發(fā)熱的體溫曲線無任何規(guī)律。可見于許多疾病，如結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等。2024/8/14結(jié)膜充血麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病發(fā)熱

傳單、白血病、淋巴瘤、布氏桿菌病病毒性肝炎、肝膽系感染、瘧疾、淋巴瘤、布氏桿菌病淋巴結(jié)腫大肝脾腫大肺炎球菌肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、急性溶血、藥物熱、輸液反應(yīng)等。寒戰(zhàn)麻疹、水痘、風(fēng)疹、風(fēng)濕病、藥物熱皮疹

先發(fā)熱后昏迷見于：流行性乙型腦炎、腦脊髓膜炎、中暑等。先昏迷后發(fā)熱見于：腦出血、巴比妥類中毒等?；杳园l(fā)熱

傳單、白血病、淋巴瘤、布氏桿菌病病毒性肝炎、肝膽系感染、瘧疾、淋巴瘤、布氏桿菌病發(fā)熱

五、發(fā)熱的伴隨癥狀誘因、起病時間、季節(jié)、起病緩急、病程長短、程度、規(guī)律性（持續(xù)性或間歇性）；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗等；是否伴有呼吸系統(tǒng)（咳嗽、咳痰、咯血、胸痛）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、泌尿系統(tǒng)（尿頻、尿急、尿痛）、神經(jīng)系統(tǒng)（意識改變，頭痛、頭暈）疾病表現(xiàn)及皮疹、出血、肌肉關(guān)節(jié)痛等；是否接受過診治，使用的藥物名稱、劑量，治療效果如何；患病以來精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況；傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。

六、發(fā)熱的問診要點普通內(nèi)科門診女，63歲，教師主訴：發(fā)熱伴咽喉痛5天。----通過問診主訴：女，63歲，5天來發(fā)熱伴咽喉痛?，F(xiàn)病史：患者5天前洗澡受涼出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40度，伴咽喉痛，為不規(guī)則熱，無結(jié)膜充血，無皮膚粘膜出血、無皮疹，患病以來的一般狀況尚可。診療經(jīng)過：自行口服“消炎藥”及“退熱劑”3天未見好轉(zhuǎn)，體溫仍波動于39～40度。相關(guān)病史：既往體健，無旅行史、接觸史、流行病史。否認糖尿病、結(jié)核病史。

項目一

普通內(nèi)科疾病

一、發(fā)熱的診斷

體格檢查

29診斷學(xué)檢體診斷

30檢體診斷醫(yī)師對被檢者進行全面、系統(tǒng)、規(guī)范的體格檢查后，對健康狀況或疾病狀態(tài)提出的判斷Physicaldiagnosis31體格檢查

physicalexamination醫(yī)生用自己的感官和傳統(tǒng)的輔助器具對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，來了解和評估被檢查者身體狀況的一系列最基本的檢查方法——

視、觸、叩、聽、嗅診。32體格檢查常用的器具和物品必要的選擇性的必要的選擇性的聽診器檢耳鏡血壓計檢鼻鏡壓舌板鵝頸燈電筒音叉128HZ,512HZ叩診錘近視力表檢眼鏡膠布大頭針沙布墊卷尺、直尺手套棉簽潤滑油3334

體檢時注意事項

1.儀表舉止、態(tài)度、愛心、醫(yī)德、服務(wù)意識

2.體檢前自我介紹說明目的，取得配合

3.光線、溫度、環(huán)境、位置（站病人右側(cè)）

4.檢查手法細致、輕柔且規(guī)范、準(zhǔn)確、有序

5.按規(guī)定的順序進行，全面且有重點

6.根據(jù)輕重緩急，合理調(diào)整檢查順序

7.注意及時復(fù)查，了解病情新變化8.注意自我保護，消毒、隔離衣、口罩、帽子35

第一章基本檢查方法

視診觸診叩診聽診嗅診學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握視、觸、叩、聽、嗅五種基本檢查方法及其臨床應(yīng)用3637什么是視診？可應(yīng)用的范圍注意事項視診是醫(yī)生用眼鏡觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法一般狀態(tài)檢查和全身性體征38紫紺39注意：光線4041什么是觸診？應(yīng)用范圍？觸診是應(yīng)用手的感覺來判斷某一器官或軀體部分的物理特征的一種方法應(yīng)用范圍很廣，遍及全身，以腹部的觸診尤為重要42觸診方法：

淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診雙手觸診法深壓觸診法沖擊觸診法適用于檢查表淺病變43觸診方法：

淺部觸診法是用一手放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動作，輕柔地進行滑動觸摸。適用于關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等，腹部觸診深度約1cm---如壓痛、肌緊張44淺部觸診法：在腹部深部觸診前進行淺部觸診，有利于病人做好接受深部觸診檢查的心理準(zhǔn)備。45深部觸診法：

手指并攏，一手或兩手重疊，由淺入深…46觸診方法：深部觸診法深部滑行觸診常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查47觸診方法：深部觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查48觸診方法：深部觸診法深壓觸診法用于壓痛、反跳痛的檢查49觸診方法：深部觸診法沖擊觸診法用于大量腹水時肝脾的檢查5051

叩診：叩診是用手或叩診錘按一定的方法叩擊身體某部位表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點，或是否出現(xiàn)疼痛來判斷被檢查部位的臟器有無異常的一種方法。

方法：1.直接叩診法2.間接叩診法注意：安靜、體位、對比52直接叩診法53間接叩診法正確姿勢錯誤姿勢正確方向錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢間接叩診法的姿勢叩診間接叩診法正誤圖5455清音鼓音過清音濁音實音叩診音肺組織空洞、氣胸肺氣腫肺實變大量胸腔積液根據(jù)音響的振幅及頻率的不同，臨床可分為：56

1．清音(resonance)

是一種音調(diào)較低、音響較強、震動持續(xù)時間較長的聲音，是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。57

2．濁音(dullness)

是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生。如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)所表現(xiàn)的叩診音。58

3．鼓音(tympany)

是一種和諧的低音，如同擊鼓聲，與清音相比音響更強，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。

正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。

病理情況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。59

4．實音(flatness)

亦稱重濁音或絕對濁音，音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動持續(xù)時間更短的非樂音，如叩擊實質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變等。60

5．過清音(hyperresonance)

屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響則較強。極易聽到，為一種類樂音。正常人一般不會出現(xiàn)，正常兒童可叩出相對過清音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。61叩診音及其特點

叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正常可出現(xiàn)的部位

清音強低長正常肺濁音較強較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強高較長胃泡區(qū)和腹部實音弱高短實質(zhì)臟器部分過清音更強更低更長見于肺氣腫62叩診注意事項1.環(huán)境安靜2.適當(dāng)體位3.對稱部位的比較與鑒別4.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)，一般叩診達到的深度約5～7cm，叩診力量應(yīng)視不同檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定。6364

聽診：聽診：是醫(yī)師直接用耳或借助聽診器在被檢者體表聽取身體各部位發(fā)出的聲音，判斷正常與否的一種診斷方法。方法：直接聽診法間接聽診法65聽診器的發(fā)明者—雷奈克1816年雷奈克去探視一位年輕的女心臟病人。由于附耳其胸口做診斷不被風(fēng)俗所允許，他想起音學(xué)原理，聲音透過某些固體的傳遞可以達到放大的效果。隨即用紙卷成圓筒，結(jié)果聽到心臟運動的聲音，比他直接附耳于患者胸口聽診來得更清晰。就在一瞬間，一個卷起的紙筒使臨床醫(yī)學(xué)向前邁進了一大步。雷奈克最后決定定名為“聽診器”。66聽診器的構(gòu)造及使用方法體件軟管及耳件彈簧部67注意：安靜68注意事項聽診時環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。檢查時應(yīng)根據(jù)病情囑病人采取適當(dāng)?shù)捏w位，對衰弱不能起床的病人，應(yīng)減少病人翻身，減輕其痛苦。聽診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，軟、硬管管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。此外，聽診時注意力要集中，聽心時要根除呼吸音的干擾，聽肺部時也要排除心音的干擾。6970是以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法嗅

診：71酒味：大量飲酒后、醉酒者刺激性蒜味：有機磷中毒者爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒氨味：尿毒癥患者腥臭味：肝性昏迷者呼出氣體腐敗性臭味：消化不良、胰腺功能不足腥臭味：痢疾患者大便722024/8/14酸性汗味：發(fā)熱性疾病、風(fēng)濕熱狐臭味：腋臭患者血腥味痰液；大咯血患者惡臭味痰液：肺膿腫、支氣管擴張者惡臭膿液：氣性壞疽、厭氧菌感染酸臭味嘔吐物：幽門梗阻患者糞臭味嘔吐物：腸梗阻患者其他氣味732024/8/1474

復(fù)習(xí)思考題基本檢查法包括哪些？觸診的方法包括，分別適用于何種情況？叩診分為哪兩種？叩診音包括什么，見于何種情況？異常氣味的臨床意義。2024/8/14742024/8/1475第一節(jié)

全身狀態(tài)檢查2024/8/1476一年齡各年齡組疾病譜不同動脈硬化性疾病、某些癌癥-----老年人結(jié)核病、風(fēng)濕熱-----青少年佝僂病、麻疹、白喉-----兒童2024/8/1477二性別2024/8/14782024/8/14792024/8/14802024/8/14812024/8/1482三生命征包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，是評價生命活動質(zhì)量的重要征象。2024/8/1483體溫2024/8/1484腋窩測溫法:

36～37℃；簡便、安全、不易交叉感染；測10分鐘口腔測溫法：36.3～37.2℃；準(zhǔn)確；測5分鐘直腸測溫法：36.5～37.7℃；溫度穩(wěn)定，重癥昏迷及幼兒患者；測5分鐘2024/8/1485熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱2024/8/1486呼吸頻率節(jié)律深度2024/8/1487脈搏頻率節(jié)律緊張度強弱波形動脈壁情況2024/8/1488測量血壓的基本方法及注意事項

血壓2024/8/1489血壓標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)，18歲及以上成人血壓標(biāo)準(zhǔn)及高血壓分類規(guī)定為2024/8/1490中國高血壓防治指南（2010年修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級高血壓140~15990~992級高血壓160~179100~1093級高血壓≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140＜902024/8/1491診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓和（或）舒張壓大于、等于

A.

140／90mmHg

B.

130／80mnllHg

C.

130／85mmHg

D.

139／89mmHg

E.

120／80mmHg

A2024/8/1492四發(fā)育與體型2024/8/1493巨人癥垂體前葉功能亢進2024/8/1494垂體功能減退甲狀腺功能減退2024/8/1495性早熟2024/8/1496體型正力型無力型超力型2024/8/14972024/8/14982024/8/14992024/8/14100營養(yǎng)狀觀察，最簡單的方法

觀察前臂曲側(cè)或上臂伸側(cè)下1/3的皮脂五營養(yǎng)2024/8/141012024/8/14102營養(yǎng)的狀態(tài)可分為以下三種2024/8/14103臨床上常見的營養(yǎng)狀態(tài)異常有哪些？2024/8/14104營養(yǎng)不良2024/8/141052024/8/14106營養(yǎng)過剩2024/8/14107六意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡昏迷譫妄2024/8/14108

七表情與面容

急性面容

面色潮紅，興奮不安、表情痛苦，時有鼻翼煽動，口唇皰疹等常見于急性感染性發(fā)熱性病如大葉性肺炎等2024/8/14109慢性面容

面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，雙目無神常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、肝硬化等2024/8/14110貧血面容

面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊見于各種原因所致的貧血2024/8/141112024/8/14112

肝病面容

面色暗褐，額部、鼻部、雙頰有褐色素沉著常見于慢性肝病2024/8/14113甲亢面容

眼裂增大，眼球突出，瞬目減少，興奮不安，煩躁易怒或驚愕表情見于甲狀腺能亢進癥2024/8/141142024/8/14115二尖瓣面容

面色晦暗，兩頰紫紅，口