心律失常(內(nèi)科學(xué))-2011

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循環(huán)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)級T波心室快速復(fù)級QT間期心室肌去極和復(fù)級全過程長短與心率快慢有關(guān)心電圖

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常心律失常分類心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）

折返機(jī)制（reentry）折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：室上性、室性3、撲動和顫動：心房、心室心律失常分類心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)起搏器分類作用原理代表藥物Ⅰ類阻斷快速鈉通道

ⅠA

ⅠB

ⅠC減慢動作電位0相上升速度(Vmax)延長動作電位過程不減慢Vmax，縮短動作電位時程減慢

Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長動作電位時程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮抗心律失常藥物分類作用原理代表藥物Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長復(fù)極胺碘酮索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物屬于IC類的抗心律失常藥物是A．奎尼丁B．利多卡因C．普羅帕酮D．胺碘酮E．維拉帕米答案：C真題精練竇性心動過速

竇性心動過緩心率＞100次/分＜60次/分運動、激動、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運動員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等針對病因及誘發(fā)因素β受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器

臨床意義

處理對策第一節(jié)竇性心律失常第一節(jié)竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動過緩—心動過速綜合征第一節(jié)竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：1、無心動過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動過緩—心動過速綜合征者，起搏器治療同時應(yīng)用抗心律失常藥物治療

房性期前收縮atrialprematurebeats是一種提早的異位搏動，激動可起源于竇房結(jié)以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricular

junctionalbeats室性期前收縮prematureventricuarbeats第二節(jié)期前收縮房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者心電圖特點房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早交界性早搏室早治療房性期前收縮一般無需治療癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪房室交界區(qū)期前收縮通常無需治療室性期前收縮無器質(zhì)性心臟病：去除病因和誘因急性心肌缺血：首選利多卡因?？稍缙谟忙率荏w阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）。避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥物是A．慢心律B．普羅帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受體阻滯劑E．鈣拮抗劑答案D【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是β受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P295)真題精練對于無器質(zhì)性心臟病無癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是A．去除病因和誘因B．胺碘酮C．維拉帕米D．普羅帕酮E．美西律答案：A真題精練第四節(jié)心動過速室上性心動過速竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速室上性心動過速室上性心動過速病因多見于無器質(zhì)性心臟病者（折返機(jī)制為最常見發(fā)生機(jī)制）心電圖心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時限多正常，伴差異傳導(dǎo)時異常逆行性P波，不宜辨認(rèn)。起始突然臨床特點心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟实谝恍囊艉愣?，心律絕對規(guī)則室上性心動過速室上性心動過速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓

洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流障礙者立即電復(fù)律。已使用洋地黃者除外預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。導(dǎo)管消融術(shù)可根治心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生機(jī)制主要是A．心肌缺血B．折返機(jī)制C．高血壓病D．感染性心內(nèi)膜炎E．洋地黃中毒答案：B男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次／分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能的診斷是A．心房顫動B．竇性心動過速C．竇性期前收縮D．陣發(fā)性室性心動過速E.陣發(fā)性室上性心動過速真題精練答案：E男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120/70mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復(fù)至180次/分最可能的診斷為A．竇性心動過速B．陣發(fā)性心房顫動c．陣發(fā)性室上性心動過速D．陣發(fā)性心房撲動E．第三度房室傳導(dǎo)阻滯答案：C真題精練陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心力衰竭者首選A．靜滴利多卡因B．靜注維拉帕米C．口服苯妥英鈉D．靜滴10%氯化鉀E．口服美西律答案：B

為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動過速，應(yīng)首選A．外科手術(shù)B．射頻消融治療C．抗心動過速起搏器D．長期服用有效藥物E．自動心臟復(fù)律除顫器答案：B真題精練室性心動過速室性心動過速病因多見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點非持續(xù)性室速：常無癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時間>30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動過速室性心動過速心電圖連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個心室率100-250次/分QRS波形態(tài)畸形，時限大于0.12秒房室分離

心室奪獲與室性融合波:有助診斷突然開始

室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺.無效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、QT間期延長者首選IB類：美西律3、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速’患者4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動過速特殊類型心動過速加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)心電圖：連續(xù)發(fā)生3~10個起源于心室的QRS波群，心率60~110次/分心動過速的開始和終止呈漸進(jìn)性心室、竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲特殊類型心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室性心動過速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s，U波顯著可進(jìn)展為心室顫動和猝死治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室性心動過速/心室顫動的心力衰竭患者，最適宜的治療為A．服用阿托品B．植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器C．服用奎尼丁D．安置房室順序起搏器E．靜脈維拉帕米答案：B室性心動過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是A．QRS波群形態(tài)寬大畸形B．心室率l00～200次／分c．心室律稍微不規(guī)則D．心室奪獲和室性融合波E．房室分離，房率>室率答案：D真題精練血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E安置永久性人工心臟起搏器答案：D洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用A．利多卡因B．普羅帕酮C．苯妥英鈉D．氯化鉀E．直流電復(fù)律答案：E真題精練竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因健康人、某些病理狀態(tài)多見于無器質(zhì)性心臟病者多見于各種器質(zhì)性心臟病心電圖心率>100次/分竇性心率心電圖①160-220次/分,規(guī)則②QRS波正常③P波難以辨認(rèn)④起始突然①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室奪獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點無明顯癥狀心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一持續(xù)性可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血治療針對病因和去除誘發(fā)因素1、剌激迷走神經(jīng)法2、腺苷、維拉帕米、洋地黃、電復(fù)律3、射頻消融：根治辦法1、無血流動力學(xué)障礙者：

利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動力學(xué)障礙者：

電復(fù)律A．心房撲動B．心房顫動C．竇性心動過速D．陣發(fā)性室上性心動過速E．持續(xù)性室性心動過速1．突然發(fā)作突然終止，按摩頸動脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2．最易引起血流動力學(xué)異常的是答案：D、E鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A．QRS波群寬大畸形的程度B．是否存在房室分離C．心室率的快慢D．靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E．對迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動過速。心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。真題精練第五節(jié)心房顫動與心室顫動房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫心房顫動最常見于A．冠心病B．風(fēng)心病二尖瓣狹窄C．高心病D．甲亢性心臟病E．縮窄性心包炎真題精練答案：B房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-治療（一）急性房顫初次發(fā)作+24-48小時內(nèi)=急性房顫治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類（4）藥復(fù)律無效者，用電復(fù)律房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者。藥物控制心室率：首選地高辛、β受體阻滯劑、CCB陣發(fā)性房顫的治療原則是A．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時控制室率B．抗凝治療，發(fā)作時控制室率C．抗凝治療，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律D．轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時控制室率E．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律真題精練答案：A房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時間維時在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無危險因素者，用阿司匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。4、緊急復(fù)律前用肝素心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)應(yīng)控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

真題精練答案：B適宜使用洋地黃類藥物的情況是A．快速心房顫動B．三度房室傳導(dǎo)阻滯C．預(yù)激綜合征伴心房顫動D．病態(tài)竇房結(jié)綜合征E．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯答案：A房顫室顫病因正常人；常見于器質(zhì)性心臟??；孤立性房顫缺血性心肌病延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正常或增寬。波形、波幅、頻率極不規(guī)則.無法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞同心跳驟停室性心動過速伴嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙時，終止發(fā)作的首選方法是A．利多卡因B．胺碘酮C．同步電復(fù)律D．人工起搏超速抑制E．壓迫頸動脈竇答案：C強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是A．縮短心房有效不應(yīng)期B．減慢房室傳導(dǎo)C．抑制竇房結(jié)D．直接抑制心房纖顫E．延長心房不應(yīng)期真題精練答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(《內(nèi)科學(xué)》第7版Pl76)

A．異搏定B．洋地黃C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮下列疾病時宜選擇的治療藥物為1．急性心肌梗死并發(fā)室性心動過速2．急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3．預(yù)激綜合征合并快速心房顫動答案D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)，心動過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點頻率，可消除此種心律失常。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P209)真題精練女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次／分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。答案：D、A2．為進(jìn)一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、A．心電圖檢查B．超聲心動圖C．X線胸片D．囑病人左側(cè)臥位聽診E．囑病人屏氣后聽診1．聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是A．房性早搏B．室性早搏C．糜性心律不齊D．心房顫動E．竇性心動過速男，56歲，心房顫動患者，突然發(fā)一過性黑朦。二周來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)2～15s。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無異常。1．可能的診斷是A．腦動脈瘤B．腦血栓形成C．腦出血D．腦血管畸形E．短暫性腦缺血發(fā)作答案：E2．主要累及的血管是A．基底動脈系B．椎動脈系C．頸內(nèi)動脈系D．大腦后動脈E．大腦前動脈3．最適宜的預(yù)防治療是A．阿司匹林B．低分子右旋糖酐C．丙戊酸鈉D．胞二磷膽堿E．降纖酶答案：C、A第六節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯沖動從心房到心室的傳導(dǎo)常

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻

房室傳導(dǎo)延長，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波不能下傳治療：第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無癥狀者不必治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。A．臨時心臟起搏器植入B．腎上腺素C．直流電復(fù)律D．毛花苷丙(西地蘭)E．阿托品下列各例治療應(yīng)首選1．男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動5年。就診時，心率l60次／分，心房顫動，血壓100／70mmHg2．男，65歲