病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與病歷管理新規(guī)制度

病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和病歷管理制度住院病歷基礎(chǔ)要求1、病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、正確、立即、完整。書寫文字工整、字跡清楚、表示正確、語言通順、標(biāo)點正確。2、書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含署名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。3、病歷書寫發(fā)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)該雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采取刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來字跡,而使原字跡不能識別。5、除日常病程統(tǒng)計可由實習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改署名外,書寫病歷者必需是擁有執(zhí)業(yè)資格,并含有在本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員。(實習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護理大中專學(xué)校在校學(xué)生,進入本院臨床實習(xí)人員。包含本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。不管是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護士資格,均不含有在本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作人員,不管是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,均還未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作醫(yī)療機構(gòu)含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利醫(yī)務(wù)人員,在本院進修期間,除本院在接收其進修時專門機構(gòu)(所進修科室、進修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考評合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師:指含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利,對特定患者診療、診療負有主管責(zé)任醫(yī)師。6、上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原統(tǒng)計清楚、可辯認前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并署名。7、醫(yī)師查房統(tǒng)計要求:主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)于患者入院后二十四小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看患者,統(tǒng)計最少天天一次;病重者每日或隔日一次,最長不得超出3天;對通?；颊咦钌?天統(tǒng)計一次。副主任醫(yī)師以上查房每七天1~2次。8、“因搶救急危患者,未能立即書寫病歷,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補記,并加以注明”要求同時適適用于門診及住院病歷書寫。9、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動,在患者本人簽字同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字。基簽字人是文盲可扳手印替換(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。10、實施“保護性醫(yī)療方法”是指對于一些特殊疾病或高風(fēng)險醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況,應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并立即統(tǒng)計,基患者無近親屬或近親屬無法簽署同意收,由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機構(gòu)可要求近親屬或法定代理人事先必需取得患者同意委托書。11、本規(guī)范住院病歷編寫次序按衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》相關(guān)要求。實際應(yīng)用時,住院病案裝訂要求采取以下次序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院統(tǒng)計(死亡統(tǒng)計);(4)住院病歷;(5)病程統(tǒng)計(包含首次入院統(tǒng)計,日常病程統(tǒng)計,上級醫(yī)師查房統(tǒng)計,疑難病例討論統(tǒng)計,交接班統(tǒng)計,轉(zhuǎn)科統(tǒng)計,階段小結(jié),搶救統(tǒng)計,會診統(tǒng)計,術(shù)后首次病程統(tǒng)計,死亡病例討論統(tǒng)計等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術(shù)同意書;(9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論統(tǒng)計單;(11)麻醉統(tǒng)計單;(12)手術(shù)統(tǒng)計單;(13)手術(shù)護理統(tǒng)計單;(14)病程匯報單;(15)會診單;(16)特殊檢驗,診療知情同意書;(17)特檢和常規(guī)檢驗匯報單;(18)臨時醫(yī)囑單;(19)長久醫(yī)囑單;(20)護理統(tǒng)計單;(21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系依據(jù)《病歷書定基礎(chǔ)規(guī)范》要求住院病歷基礎(chǔ)內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室特點制訂。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶梢罁?jù)具體情況給予調(diào)整,如外科、婦科等可依據(jù)其?？铺攸c另加專科體檢情況。2、眉欄中病歷陳說者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳說者(署名)欄系指病史書寫完成(不包含體恪檢驗部分),要求陳說者署名以認同上述病史內(nèi)容無誤。3、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超出20字精煉患者住院關(guān)鍵癥狀、病變部位、性質(zhì)立即間,癥狀通常不宜使用病名或診療性名詞,但同一個疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包含:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。關(guān)鍵癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其關(guān)鍵癥狀關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義陰性癥狀。診治經(jīng)過:患病后檢驗、診療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢驗項目及結(jié)果,診療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。通常情況:發(fā)病以來精神、飲食、大小便、睡眠及體重改變等。5、凡欄目中有“口”,在所代表對應(yīng)內(nèi)容“口”填寫對應(yīng)代碼,如選擇“無”或“正?！?則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處給予對應(yīng)描述。6、住院病歷項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可依據(jù)學(xué)科情況進行調(diào)整。二十四小時出院統(tǒng)計:1.二十四小時內(nèi)出入院統(tǒng)計屬于住院病歷一個,是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿二十四小時即出院時書寫住院病歷,同時可替換出院統(tǒng)計。如入院后已書寫了住院病歷,無須書寫此統(tǒng)計,但需書寫出院統(tǒng)計。2.二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、關(guān)鍵體檢陽性特征、和判別診療相關(guān)陰性體征、診療依據(jù)及搶救經(jīng)過(統(tǒng)計到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢驗陽性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫明依據(jù)臨床情況判定造成死亡關(guān)鍵疾病和/或并發(fā)癥。4.“死亡診療”包含造成患者死亡關(guān)鍵疾病和并發(fā)癥臨床診療。二、門<急>診病歷書寫基礎(chǔ)要求及說明門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過統(tǒng)計,包含病史、體格檢驗、相關(guān)檢驗、診療及處理意見等統(tǒng)計。門(急)診病歷管理:其門(急)診病歷由患者負責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保留在醫(yī)院不得少于。(一)為了便于病歷書寫,依據(jù)《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》制訂首頁格式。新病例首次就診時,由患者或其近親屬填寫患者基礎(chǔ)情況,或接診醫(yī)師填寫患者基礎(chǔ)情況。診療過程中發(fā)覺新過敏藥品時,應(yīng)增補于藥品過敏史一欄,且注明時間并署名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過包含其它醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)統(tǒng)計其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。(二)急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能立即書寫病歷,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分統(tǒng)計時間和搶救時間。(三)輔助檢驗結(jié)果:統(tǒng)計患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行檢驗,統(tǒng)計應(yīng)包含醫(yī)院名稱、檢驗時間、項目、檢驗編號(如CT、病理檢驗)、結(jié)果、有沒有匯報單等。(四)初步診療意見:主治醫(yī)師依據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢驗結(jié)果、診療經(jīng)過作出初步判定,并不是全部檢驗完成并取得結(jié)果后所作出診療。切初,步診療應(yīng)該按規(guī)范書寫診療病名,標(biāo)準(zhǔn)上不用癥狀替換診療:若診療難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡可能避免用“待查”、“待診”字樣。(五)診療意見:指醫(yī)師依據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診療,決定需進行檢驗、診療。要具體記述處理意見,所用藥品要寫明劑型、劑量和使用方法。每種藥品或療法各寫一行。對患者拒絕檢驗或診療應(yīng)給予說明,必需時可要求患者署名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。(六)醫(yī)師署名:應(yīng)該簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清楚。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫門診病歷必需由上級醫(yī)師署名方可生效。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷關(guān)鍵組成部分,和首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。續(xù)頁將就診時間和科別標(biāo)明,便于統(tǒng)計首診或復(fù)診科別變更。(八)護理文書:護理統(tǒng)計有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在統(tǒng)計時間后注明“護理觀察統(tǒng)計”,只統(tǒng)計客觀內(nèi)容,觀察護士署名。(九)特殊檢驗(診療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢驗、特殊診療是指含有下列情形之一診療、診療活動:1.含有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果檢驗和診療;2.因為患者體質(zhì)特殊或病情危篤,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險檢驗和診療;3.臨床試驗性檢驗和診療;4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)檢驗和診療;在知情同意書下方統(tǒng)計“已和患者談話,并取得同意”或“已和患者談話,拒絕行xx檢驗(或診療)”,要求患者或代理人署名,然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存,每個月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管)。(十)留觀統(tǒng)計:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包含時間、病情改變、診療處理意見等,遵照誰觀察誰統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn),由護士或醫(yī)師書寫并署名。(十一)特殊或常規(guī)檢驗匯報單應(yīng)由接診醫(yī)師根據(jù)時間次序自行或指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。(十二)搶救患者病歷統(tǒng)計說明1.對急診搶救患者應(yīng)隨時統(tǒng)計搶救情況。搶救統(tǒng)計應(yīng)包含:搶救段時期和時間、病情改變及對應(yīng)搶救方法、檢驗結(jié)果,參與搶救醫(yī)師意見等。2.患者病情改變指搶救過程中患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。3.搶救方法系指搶救過程中所利用諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機、除顫機應(yīng)用等,應(yīng)說明采取對應(yīng)方法理由、療效等。4.檢驗結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判定療效等目標(biāo)采取諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)協(xié)力檢測、血氣分析和心電圖、X線檢驗、CT檢驗等,應(yīng)對檢驗結(jié)果給予必需分析說明。5.應(yīng)簡明統(tǒng)計搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并署名。6.統(tǒng)計醫(yī)師簽全名,如有上級醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠署名。7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。(十三)死亡患者病歷統(tǒng)計說明對在門(急)診期間(包含觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡統(tǒng)計應(yīng)包含:統(tǒng)計日期和時間,死亡關(guān)鍵檢驗結(jié)果,死亡時間應(yīng)確切統(tǒng)計到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診療。統(tǒng)計醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時,必需按衛(wèi)計委《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢驗評分表”要求,真實、客觀、立即、正確、完整地書寫病歷。2.住院醫(yī)生,進修醫(yī)生,實習(xí)生必需經(jīng)科主任、帶教老師考評后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必需對每一份病歷進行審查、修改并署名,合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。3.住院病歷質(zhì)控實施三級質(zhì)控二級考評制度。(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進行每七天一次查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容;每個月科內(nèi)通報質(zhì)控情況;每個月進行最少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必需對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé),加強本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負責(zé)對歸檔病歷檢驗,督促歸檔病歷返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。通常情況,質(zhì)控人員每七天檢驗病案質(zhì)量一次,并計算甲級病案率,并將發(fā)覺問題以“返修通知單”形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于要求期限返還病案室。(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為責(zé)任人。負責(zé)每個月最少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價,關(guān)鍵檢驗手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,尤其是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。4.每個月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容,進行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)要求1.病歷書寫基礎(chǔ)要求1)病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、正確、立即、完整、規(guī)范。2)病歷書寫應(yīng)該使用漢字,通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清楚,表述正確,語句通順,標(biāo)點正確。4)病歷應(yīng)該根據(jù)要求內(nèi)容書寫,并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名;實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷,應(yīng)該經(jīng)過本院注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名;進修醫(yī)務(wù)人員由本院依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采取二十四小時制統(tǒng)計。2.電子病歷管理1)嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)計委相關(guān)《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范》要求實施并制訂相關(guān)電子病歷管理細則。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確定后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后電子病歷采取電子數(shù)據(jù)方法保留。打印電子病歷紙質(zhì)版本必需全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)該保留備份,并定時對備份數(shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗,確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠立即恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)該確保有數(shù)據(jù)繼承和使用。4)電子病歷修改、歸檔必需和紙質(zhì)病歷同時進行。在電子病歷法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、病歷質(zhì)量控制管理步驟1.本院新進人員培訓(xùn)之前,必需到醫(yī)務(wù)部進行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)最少1個月。2.嚴(yán)格實施三級質(zhì)量控制:1).一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控意在提升病歷書寫者及所在科室自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢驗評分表”要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫病歷和各類統(tǒng)計進行常常性檢驗,發(fā)覺不足后要立即修改。修改時,修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原統(tǒng)計清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必需推行職責(zé),不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組組員必需對本科當(dāng)月出院全部病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率必需達成90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量10%,要求分析存在問題,提出整改意見并統(tǒng)計在科室病歷書寫質(zhì)量考評登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,必需完成60份出院歸檔病歷質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間>7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫病歷),并提交病歷質(zhì)控匯報。.二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,關(guān)鍵由醫(yī)務(wù)部組織落實實施,包含:由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每個月對各科室上月出院住院三天以上歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10~20%歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考評登記本中登記部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診療不明自動出院病例為必查。每個月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。專題檢驗:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每個月對各科室運行病歷進行質(zhì)控,關(guān)鍵為入院統(tǒng)計、首次病程錄、三級醫(yī)師查房統(tǒng)計、危重病人病情統(tǒng)計、手術(shù)審批、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字統(tǒng)計、會診統(tǒng)計、交接班統(tǒng)計、臨床診療方法及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢驗結(jié)果統(tǒng)計分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)覺問題立即反饋,限期整改。定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達成甲級病歷要求者實施追蹤監(jiān)控。3).三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會組員。每三個月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量評價,尤其是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。3.多種類型病歷質(zhì)控措施:1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵部分,能夠立即了解臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量情況,發(fā)覺各個醫(yī)療步驟存在問題,立即進行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)病人和可能存在醫(yī)療糾紛病人病歷作為關(guān)鍵對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容關(guān)鍵圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為關(guān)鍵,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實醫(yī)療關(guān)鍵制度。關(guān)鍵檢驗:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時效性和規(guī)范性,醫(yī)囑規(guī)范性,輔助檢驗合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,和對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任率領(lǐng)下最少每個月檢驗一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢驗,嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢驗評分表”要求。對檢驗中發(fā)覺問題,逐一統(tǒng)計整理后,再通報科室相關(guān)責(zé)任人進行組織整改。當(dāng)月檢驗完成后,由質(zhì)控小組對運行病歷檢驗中發(fā)覺問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)立即將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺點病歷均要求立即整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)要求進行處理,將運行病歷檢驗情況納入對科室和科主任績效考評。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任率領(lǐng)下最少每個月檢驗一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢驗,嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢驗評分表”要求。對有單項否決缺點不合格病歷,需進行必需重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢驗中發(fā)覺問題,逐一統(tǒng)計整理后,再通報科室相關(guān)責(zé)任人進行組織整改。當(dāng)月檢驗完成后,由質(zhì)控小組負責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果,對發(fā)覺問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)立即將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺點病歷均要求立即整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)要求進行處理,必需時對當(dāng)事人進行單獨教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷檢驗情況納入對科室和科主任績效考評。四、病歷質(zhì)量獎懲措施(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間>7天或術(shù)