病歷書(shū)寫(xiě)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與病歷管理新規(guī)制度

病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范和病歷管理制度住院病歷基礎(chǔ)要求1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、正確、立即、完整。書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清楚、表示正確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、書(shū)寫(xiě)病歷時(shí),除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含署名)時(shí)使用紅色墨水外,住院病歷書(shū)寫(xiě)一律使用藍(lán)黑墨水。3、病歷書(shū)寫(xiě)發(fā)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。4、病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)該雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。不得采取刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡,而使原字跡不能識(shí)別。5、除日常病程統(tǒng)計(jì)可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并由上級(jí)醫(yī)師修改署名外,書(shū)寫(xiě)病歷者必需是擁有執(zhí)業(yè)資格,并含有在本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員。(實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)人員。包含本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。不管是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不含有在本院正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作人員,不管是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均還未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利醫(yī)務(wù)人員,在本院進(jìn)修期間,除本院在接收其進(jìn)修時(shí)專門(mén)機(jī)構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考評(píng)合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。經(jīng)治醫(yī)師:指含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊(cè)登記,在本院含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)權(quán)利,對(duì)特定患者診療、診療負(fù)有主管責(zé)任醫(yī)師。6、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí),使用紅墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辯認(rèn)前提下,在空白處書(shū)寫(xiě),注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并署名。7、醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求:主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)于患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,統(tǒng)計(jì)最少天天一次;病重者每日或隔日一次,最長(zhǎng)不得超出3天;對(duì)通常患者最少5天統(tǒng)計(jì)一次。副主任醫(yī)師以上查房每七天1~2次。8、“因搶救急?；颊?未能立即書(shū)寫(xiě)病歷,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”要求同時(shí)適適用于門(mén)診及住院病歷書(shū)寫(xiě)。9、對(duì)于應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),在患者本人簽字同時(shí),可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟√鎿Q(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。10、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療方法”是指對(duì)于一些特殊疾病或高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療過(guò)程,尚不宜向患者說(shuō)明情況,應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書(shū),并立即統(tǒng)計(jì),基患者無(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意收,由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求近親屬或法定代理人事先必需取得患者同意委托書(shū)。11、本規(guī)范住院病歷編寫(xiě)次序按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》相關(guān)要求。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采取以下次序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁(yè):(3)出院統(tǒng)計(jì)(死亡統(tǒng)計(jì));(4)住院病歷;(5)病程統(tǒng)計(jì)(包含首次入院統(tǒng)計(jì),日常病程統(tǒng)計(jì),上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì),疑難病例討論統(tǒng)計(jì),交接班統(tǒng)計(jì),轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì),階段小結(jié),搶救統(tǒng)計(jì),會(huì)診統(tǒng)計(jì),術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì),死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等)(6)輸血同意書(shū);(7)麻醉同意書(shū);(8)手術(shù)同意書(shū);(9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)單;(11)麻醉統(tǒng)計(jì)單;(12)手術(shù)統(tǒng)計(jì)單;(13)手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單;(14)病程匯報(bào)單;(15)會(huì)診單;(16)特殊檢驗(yàn),診療知情同意書(shū);(17)特檢和常規(guī)檢驗(yàn)匯報(bào)單;(18)臨時(shí)醫(yī)囑單;(19)長(zhǎng)久醫(yī)囑單;(20)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單;(21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說(shuō)明:1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系依據(jù)《病歷書(shū)定基礎(chǔ)規(guī)范》要求住院病歷基礎(chǔ)內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室特點(diǎn)制訂。本格式可作為通用格式,特殊專科可依據(jù)具體情況給予調(diào)整,如外科、婦科等可依據(jù)其專科特點(diǎn)另加?？企w檢情況。2、眉欄中病歷陳說(shuō)者(姓名)由醫(yī)師填寫(xiě),陳說(shuō)者(署名)欄系指病史書(shū)寫(xiě)完成(不包含體恪檢驗(yàn)部分),要求陳說(shuō)者署名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤。3、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ),不超出20字精煉患者住院關(guān)鍵癥狀、病變部位、性質(zhì)立即間,癥狀通常不宜使用病名或診療性名詞,但同一個(gè)疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包含:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。關(guān)鍵癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其關(guān)鍵癥狀關(guān)系,應(yīng)說(shuō)明有:全斷意義陰性癥狀。診治經(jīng)過(guò):患病后檢驗(yàn)、診療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果,診療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。通常情況:發(fā)病以來(lái)精神、飲食、大小便、睡眠及體重改變等。5、凡欄目中有“口”,在所代表對(duì)應(yīng)內(nèi)容“口”填寫(xiě)對(duì)應(yīng)代碼,如選擇“無(wú)”或“正?！?則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處給予對(duì)應(yīng)描述。6、住院病歷項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無(wú)缺,格式可依據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。二十四小時(shí)出院統(tǒng)計(jì):1.二十四小時(shí)內(nèi)出入院統(tǒng)計(jì)屬于住院病歷一個(gè),是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿二十四小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷,同時(shí)可替換出院統(tǒng)計(jì)。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院病歷,無(wú)須書(shū)寫(xiě)此統(tǒng)計(jì),但需書(shū)寫(xiě)出院統(tǒng)計(jì)。2.二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、關(guān)鍵體檢陽(yáng)性特征、和判別診療相關(guān)陰性體征、診療依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)(統(tǒng)計(jì)到小時(shí)分鐘)和在外院或門(mén)診輔助檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫(xiě)明依據(jù)臨床情況判定造成死亡關(guān)鍵疾病和/或并發(fā)癥。4.“死亡診療”包含造成患者死亡關(guān)鍵疾病和并發(fā)癥臨床診療。二、門(mén)<急>診病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)要求及說(shuō)明門(mén)<急>診病歷是患者在本院門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì),包含病史、體格檢驗(yàn)、相關(guān)檢驗(yàn)、診療及處理意見(jiàn)等統(tǒng)計(jì)。門(mén)(急)診病歷管理:其門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供,部分門(mén)診病人資料(如X片、病理片等)保留在醫(yī)院不得少于。(一)為了便于病歷書(shū)寫(xiě),依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》制訂首頁(yè)格式。新病例首次就診時(shí),由患者或其近親屬填寫(xiě)患者基礎(chǔ)情況,或接診醫(yī)師填寫(xiě)患者基礎(chǔ)情況。診療過(guò)程中發(fā)覺(jué)新過(guò)敏藥品時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥品過(guò)敏史一欄,且注明時(shí)間并署名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)包含其它醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)統(tǒng)計(jì)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。(二)急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能立即書(shū)寫(xiě)病歷,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分統(tǒng)計(jì)時(shí)間和搶救時(shí)間。(三)輔助檢驗(yàn)結(jié)果:統(tǒng)計(jì)患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含醫(yī)院名稱、檢驗(yàn)時(shí)間、項(xiàng)目、檢驗(yàn)編號(hào)(如CT、病理檢驗(yàn))、結(jié)果、有沒(méi)有匯報(bào)單等。(四)初步診療意見(jiàn):主治醫(yī)師依據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢驗(yàn)結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)作出初步判定,并不是全部檢驗(yàn)完成并取得結(jié)果后所作出診療。切初,步診療應(yīng)該按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診療病名,標(biāo)準(zhǔn)上不用癥狀替換診療:若診療難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),盡可能避免用“待查”、“待診”字樣。(五)診療意見(jiàn):指醫(yī)師依據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)及所作初步診療,決定需進(jìn)行檢驗(yàn)、診療。要具體記述處理意見(jiàn),所用藥品要寫(xiě)明劑型、劑量和使用方法。每種藥品或療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕檢驗(yàn)或診療應(yīng)給予說(shuō)明,必需時(shí)可要求患者署名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。(六)醫(yī)師署名:應(yīng)該簽全名,書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清楚。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷必需由上級(jí)醫(yī)師署名方可生效。(七)門(mén)(急)診病歷續(xù)頁(yè)為門(mén)(急)診病歷關(guān)鍵組成部分,和首頁(yè)連續(xù)編頁(yè)碼(例首頁(yè)為第1頁(yè),續(xù)頁(yè)應(yīng)注明共多少頁(yè))。續(xù)頁(yè)將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于統(tǒng)計(jì)首診或復(fù)診科別變更。(八)護(hù)理文書(shū):護(hù)理統(tǒng)計(jì)有門(mén)(急)診病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě),在統(tǒng)計(jì)時(shí)間后注明“護(hù)理觀察統(tǒng)計(jì)”,只統(tǒng)計(jì)客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士署名。(九)特殊檢驗(yàn)(診療)及門(mén)(急)診手術(shù)知情同意書(shū):特殊檢驗(yàn)、特殊診療是指含有下列情形之一診療、診療活動(dòng):1.含有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和診療;2.因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或病情危篤,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)檢驗(yàn)和診療;3.臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和診療;4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和診療;在知情同意書(shū)下方統(tǒng)計(jì)“已和患者談話,并取得同意”或“已和患者談話,拒絕行xx檢驗(yàn)(或診療)”,要求患者或代理人署名,然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。此單據(jù)由就診科室收存,每個(gè)月末上繳門(mén)診部辦公室存檔備查(保管)。(十)留觀統(tǒng)計(jì):應(yīng)在門(mén)(急)診病歷線頁(yè)中書(shū)寫(xiě),包含時(shí)間、病情改變、診療處理意見(jiàn)等,遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),由護(hù)士或醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并署名。(十一)特殊或常規(guī)檢驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)由接診醫(yī)師根據(jù)時(shí)間次序自行或指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。(十二)搶救患者病歷統(tǒng)計(jì)說(shuō)明1.對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)搶救情況。搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含:搶救段時(shí)期和時(shí)間、病情改變及對(duì)應(yīng)搶救方法、檢驗(yàn)結(jié)果,參與搶救醫(yī)師意見(jiàn)等。2.患者病情改變指搶救過(guò)程中患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。3.搶救方法系指搶救過(guò)程中所利用諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采取對(duì)應(yīng)方法理由、療效等。4.檢驗(yàn)結(jié)果指搶救過(guò)程中為明確病情、判定療效等目標(biāo)采取諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)協(xié)力檢測(cè)、血?dú)夥治龊托碾妶D、X線檢驗(yàn)、CT檢驗(yàn)等,應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果給予必需分析說(shuō)明。5.應(yīng)簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并署名。6.統(tǒng)計(jì)醫(yī)師簽全名,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠署名。7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。(十三)死亡患者病歷統(tǒng)計(jì)說(shuō)明對(duì)在門(mén)(急)診期間(包含觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含:統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間,死亡關(guān)鍵檢驗(yàn)結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切統(tǒng)計(jì)到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診療。統(tǒng)計(jì)醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必需按衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)分表”要求,真實(shí)、客觀、立即、正確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。2.住院醫(yī)生,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必需經(jīng)科主任、帶教老師考評(píng)后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必需對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并署名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3.住院病歷質(zhì)控實(shí)施三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考評(píng)制度。(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進(jìn)行每七天一次查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容;每個(gè)月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況;每個(gè)月進(jìn)行最少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必需對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷檢驗(yàn),督促歸檔病歷返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。通常情況,質(zhì)控人員每七天檢驗(yàn)病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)覺(jué)問(wèn)題以“返修通知單”形式通知病歷書(shū)寫(xiě)人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于要求期限返還病案室。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為責(zé)任人。負(fù)責(zé)每個(gè)月最少對(duì)全院各科室門(mén)急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),關(guān)鍵檢驗(yàn)手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,尤其是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。4.每個(gè)月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào),并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)要求1.病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)要求1)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、正確、立即、完整、規(guī)范。2)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用漢字,通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。3)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清楚,表述正確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。4)病歷應(yīng)該根據(jù)要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名;實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷,應(yīng)該經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名;進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。5)病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。2.電子病歷管理1)嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)計(jì)委相關(guān)《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范》要求實(shí)施并制訂相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確定后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后電子病歷采取電子數(shù)據(jù)方法保留。打印電子病歷紙質(zhì)版本必需全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)該保留備份,并定時(shí)對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠立即恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)該確保有數(shù)據(jù)繼承和使用。4)電子病歷修改、歸檔必需和紙質(zhì)病歷同時(shí)進(jìn)行。在電子病歷法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、病歷質(zhì)量控制管理步驟1.本院新進(jìn)人員培訓(xùn)之前,必需到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)最少1個(gè)月。2.嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制:1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控意在提升病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室自控意識(shí),加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)分表”要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)病歷和各類(lèi)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行常常性檢驗(yàn),發(fā)覺(jué)不足后要立即修改。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。各級(jí)醫(yī)師簽字必需推行職責(zé),不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組組員必需對(duì)本科當(dāng)月出院全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必需達(dá)成90%以上,無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量10%,要求分析存在問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并統(tǒng)計(jì)在科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考評(píng)登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必需完成60份出院歸檔病歷質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間>7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類(lèi)及以上手術(shù),非本人書(shū)寫(xiě)病歷),并提交病歷質(zhì)控匯報(bào)。.二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,關(guān)鍵由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)實(shí)施,包含:由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每個(gè)月對(duì)各科室上月出院住院三天以上歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10~20%歸檔病歷,其中科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考評(píng)登記本中登記部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診療不明自動(dòng)出院病例為必查。每個(gè)月將考評(píng)、分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總后反饋給各科室。專題檢驗(yàn):由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每個(gè)月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,關(guān)鍵為入院統(tǒng)計(jì)、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、危重病人病情統(tǒng)計(jì)、手術(shù)審批、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后首次病程錄、各類(lèi)診療知情同意談話簽字統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、交接班統(tǒng)計(jì)、臨床診療方法及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即反饋,限期整改。定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)成甲級(jí)病歷要求者實(shí)施追蹤監(jiān)控。3).三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)組員。每三個(gè)月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià),尤其是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。3.多種類(lèi)型病歷質(zhì)控措施:1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵部分,能夠立即了解臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量情況,發(fā)覺(jué)各個(gè)醫(yī)療步驟存在問(wèn)題,立即進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)病人和可能存在醫(yī)療糾紛病人病歷作為關(guān)鍵對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容關(guān)鍵圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為關(guān)鍵,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度。關(guān)鍵檢驗(yàn):準(zhǔn)入制度審核,病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性和規(guī)范性,醫(yī)囑規(guī)范性,輔助檢驗(yàn)合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,和對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任率領(lǐng)下最少每個(gè)月檢驗(yàn)一次,隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢驗(yàn),嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)分表”要求。對(duì)檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)問(wèn)題,逐一統(tǒng)計(jì)整理后,再通報(bào)科室相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢驗(yàn)完成后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。各個(gè)科室應(yīng)立即將反饋整改意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺點(diǎn)病歷均要求立即整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)要求進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷檢驗(yàn)情況納入對(duì)科室和科主任績(jī)效考評(píng)。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任率領(lǐng)下最少每個(gè)月檢驗(yàn)一次,隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢驗(yàn),嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)分表”要求。對(duì)有單項(xiàng)否決缺點(diǎn)不合格病歷,需進(jìn)行必需重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)問(wèn)題,逐一統(tǒng)計(jì)整理后,再通報(bào)科室相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢驗(yàn)完成后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,對(duì)發(fā)覺(jué)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。各個(gè)科室應(yīng)立即將反饋整改意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺點(diǎn)病歷均要求立即整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)要求進(jìn)行處理,必需時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷檢驗(yàn)情況納入對(duì)科室和科主任績(jī)效考評(píng)。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)