醫(yī)院管理案例-例縱膈巨大腫瘤患者多學(xué)科合作下留置PICC導(dǎo)管

一例縱膈巨大腫瘤患者多學(xué)科合作下留置PICC導(dǎo)管1目錄目標(biāo)實施過程經(jīng)驗成效管理方法五社會反響與評價23一目標(biāo)

依據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》6.3.2.2：PICC穿刺時應(yīng)注意,患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管，正確理解和應(yīng)用行標(biāo)，為縱膈巨大腫瘤合并上腔靜脈壓迫綜合癥選擇安全的血管通路。4目標(biāo)

5二實施過程

6實施過程

1病例概況2正確選擇輸液工具3置管護理林某，女，67歲住院號：871659診斷：縱膈惡性外周神經(jīng)鞘瘤2016-01-03入住我科，入院時主訴胸悶、胸痛、氣促、干咳，伴雙上肢及頸部輕度水腫7病例概況

2016-1-6胸部CT平掃顯示胸部巨大占位，前上縱膈見一巨大腫瘤，大小14.4cmX8.2cm。8影像學(xué)結(jié)果X線顯示左胸部巨大占位，左肺被巨大腫塊占位，被壓縮。9影像學(xué)結(jié)果治療方案入院后完善相關(guān)檢查，腫塊占據(jù)在整個左側(cè)胸腔，考慮無法手術(shù)決定保守治療，擬定化療方案：吡柔比星＋紫杉醇，計劃行8個療程化療。吡柔比星屬發(fā)泡劑紫杉醇屬強刺激性藥物12長期留置隧道式導(dǎo)管植入式輸液港輸液工具選擇——血管通道選擇決策樹評估靜脈輸液治療短期留置＜10天中長期＞10天＜4周長期＞10天＜4周外周靜脈條件是否良好靜脈ACF可穿刺靜脈ACF可穿刺是外周留置針否中長導(dǎo)管是外周留置針否中長導(dǎo)管是PICC否隧道式導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管植入式輸液港pH在4-9滲透壓＜600mOsm/L外周靜脈短期留置靜脈ACF可穿刺是PICC中心靜脈導(dǎo)管否CVCpH＜4或＞9滲透壓＞600mOsm/L中心靜脈＜1年靜脈ACF可穿刺是PICC隧道式導(dǎo)管植入式輸液港否隧道式導(dǎo)管植入式輸液港雙上肢及頸部輕度水腫判斷pH/滲透壓預(yù)計治療時間≥8月中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會，2014年5月。吡柔比星屬發(fā)泡劑藥物11宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注，不宜選擇PVC12中心靜脈輸液工具比較－PVC－

－CVC－－PICC－－Port－PVC患者病情不穩(wěn)定，難以耐受手術(shù)的過程不宜選擇

Port13中心靜脈輸液工具比較－Port－－CVC－－PICC－－PVC－Port1.不宜留置，難以滿足8個周期的化療不宜選擇CVC14中心靜脈輸液工具比較－Port－－CVC－－PICC－－PVC－CVCPICC能滿足持續(xù)長期靜脈治療需要，感染率低，維護方便，選擇PICC為最佳輸液工具15中心靜脈輸液工具比較－Port－－CVC－－PICC－[1]中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01PICC－PVC－

2014版《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》6.3.2.2PICC穿刺時應(yīng)注意,患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管。慎重考慮PICC置管PICC置管禁忌癥：有嚴(yán)重的出血性疾病者預(yù)插管位置感染、菌、敗血癥上腔靜脈壓迫綜合癥預(yù)插管位置有放射史，血栓形成史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)16輸液工具選擇

1、《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定上腔靜脈綜合征患者不宜行PICC置管，“不宜”理解為不推薦，但在其他工具不能滿足患者治療的情況下，可以結(jié)合患者的病情，采取相應(yīng)保護措施，嘗試PICC置管。2、文獻檢索，國內(nèi)有上腔靜脈綜合征患者置管PICC的相關(guān)文獻報道。17輸液工具選擇

院內(nèi)多學(xué)科合作（MDT）會診以護理為主導(dǎo)，組建腫瘤科主任、主管醫(yī)生、醫(yī)學(xué)影像中心主任參與的核心小組。

小組討論后認(rèn)為患者胸部CT平掃顯示腫塊是一軟組織影，可以嘗試留置PICC管，留置后注意觀察病情，一旦發(fā)現(xiàn)上腔靜脈綜合征癥狀加重應(yīng)立即拔管。輸液工具選擇

19影像中心主任認(rèn)為患者的巨大腫塊偏左側(cè)，而右側(cè)頭臂靜脈、右頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈顯示清晰，可試行右側(cè)手臂PICC留置。院內(nèi)多學(xué)科合作（MDT）會診輸液工具選擇

如何安全留置PICC導(dǎo)管20了解患者雙上肢臂圍情況，測得前臂圍26cm。進行試驗性雙上肢靜脈輸液，檢查雙上肢及頸部有無水腫，咳嗽、氣促癥狀有無加重。21步驟一：評估

難點問題及處理2221置管過程中可能出現(xiàn)上腔靜脈綜合征加重情況留置管道可能導(dǎo)管尖端無法到達預(yù)測的位置1物品環(huán)境準(zhǔn)備：心電監(jiān)護儀；搶救用物；搶救藥物；PICC置管用物；B超機。參加人員：PICC置管?？谱o士、主管醫(yī)生、責(zé)任護士。核查血常規(guī)、凝血四項、D－二聚體、肝腎功能、心電圖、增強CT等檢查結(jié)果。向患者或家屬告知病情，簽署置管知情同意書。23423步驟二：置管前準(zhǔn)備2016-1-19選右側(cè)上肢進行B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)。24步驟三：置管25步驟四：導(dǎo)管位置導(dǎo)管末端位于T6指導(dǎo)患者活動置管側(cè)肢體，保證血循環(huán)，防止機械性靜脈炎。置管當(dāng)日嚴(yán)格控制輸液量。每天交接班時測量雙上肢肘上10cm臂圍并作好記錄。預(yù)防血栓，用10U/ML的肝素鹽水封管。26步驟五：置管后風(fēng)險管理置管當(dāng)天禁止置管側(cè)肢體受壓。告知患者置管后可能存在的并發(fā)癥及預(yù)防方法，PICC置管后的健康宣教，患者確保完全掌握后才可離院。嚴(yán)密觀察病情變化，注意頭頸部、胸部腫脹程度變化，咳嗽、胸悶是否加重，一旦上腔靜脈壓迫癥狀加重立即拔管?；颊唠x院后，每周進行一次電話隨訪。27步驟五：置管后風(fēng)險管理完善的術(shù)前評估嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護細(xì)致的術(shù)后護理患者順利置入PICC并完成8個療程的化療，無并發(fā)癥發(fā)生，于2016-9-30拔管。案例的成功使我院上腔靜脈綜合征患者有機會選擇留置PICC，完成化療方案。28步驟六：結(jié)果29三經(jīng)驗成效

統(tǒng)計顯示，我院每年胸部腫瘤患者有500例，在一年多的臨床應(yīng)用中,我科為住院號871659、805086、895359、902819、882017、908155、906759、891335等30例胸部腫瘤患者，成功留置PICC，確?；颊叩闹委?，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，縮短住院時間，增加了滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。30經(jīng)驗成效

31四管理辦法

1.結(jié)合案例，制定了PICC置管術(shù)前評估單胸部腫瘤患者留置PICC管的術(shù)前評估單，并在全院推廣。32管理辦法

33管理辦法

2.啟動MDT系統(tǒng)，發(fā)揮醫(yī)護團隊合作優(yōu)勢，制定多學(xué)科合作疑難PICC置管工作流程。靜療小組核心成員放射科醫(yī)生腫瘤科醫(yī)生血管外科醫(yī)生343.建立海南省人民醫(yī)院靜療MDT團隊微信討論群及時、安全、有效地解決置管中遇到的問題，推動我院靜療工作發(fā)展。管理辦法

35五社會反響與評價

1.2017年通過我院新技術(shù)、新項目評審，并在全院推廣。36社會反響與評價

2.2016年第三季“循道杯”大賽華南四省賽區(qū)中榮獲銀獎37社會反響與評價

《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定上腔靜脈綜合征患者不宜行PICC置管，為推薦型條款?！安灰恕北硎静煌扑]，但在其他工具不能滿足患者治療的情況下，可以發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合會診的優(yōu)勢，結(jié)合患者的病情，采取相應(yīng)保護措施，嘗試留置PICC導(dǎo)管實施化療。通過此案例，形成標(biāo)準(zhǔn)化的評估和置管流程，結(jié)合多學(xué)科的聯(lián)合會診，能解決臨床部分縱膈巨大腫瘤合并上腔靜脈壓迫綜合癥的患者安全置管的問題。38小結(jié)

［1］2014版《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》.［2］黃瓊英.林娟.高珍蘭.PICC置管在胸部腫瘤患者中的應(yīng)用.福建醫(yī)藥雜志.2008,6(13):9.［3］楊秀梅.樊文妤.李明.外周置入中心靜脈導(dǎo)管在