心理障礙-基于評(píng)估的治療

心理障礙-基于評(píng)估的治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮提綱為何需要基于評(píng)估的治療(MBC)什么是MBCMBC在臨床研究及實(shí)踐中的應(yīng)用MBC理念下選擇抗焦慮抑郁劑的考量因素心理障礙治療的現(xiàn)況及需求目前的抗焦慮抑郁劑不能完全解決問(wèn)題，新藥的研發(fā)遭遇瓶頸，缺乏突破性改變臨床實(shí)踐操作與指南/循證醫(yī)學(xué)推薦之間存在較大差距首診于綜合醫(yī)院的患者多，但診斷率/治療率低，綜合醫(yī)院非心理?？漆t(yī)生需要更簡(jiǎn)單易行的方法識(shí)別及管理患者的情緒問(wèn)題過(guò)去30年，抗抑郁劑總體的有效率未增加一項(xiàng)meta分析，納入182項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的抗抑郁劑治療成人抑郁癥的研究（1980年1月到2007年5月1日發(fā)表），N=36385，檢驗(yàn)抗抑郁劑臨床研究結(jié)果是否會(huì)受安慰劑影響G.IPapakostas,M.Fava,EurNeuropsychopharmacol.2009Jan;19(1):34-40抑郁癥治療的實(shí)際診療過(guò)程與

指南/循證醫(yī)學(xué)推薦之間存在較大差距

治療往往達(dá)不到預(yù)期效果(臨床治愈和功能的恢復(fù))治療的一致性差DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458MadhukarHTrivedi,et，al，Neuropsychopharmacology(2007)32,2479–2489患者往往得不到充分的抗抑郁藥治療，如藥物的劑量，堅(jiān)持治療時(shí)間和隨訪均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于理想水平對(duì)癥狀、不良反應(yīng)、自殺風(fēng)險(xiǎn)、依從性等常規(guī)評(píng)估并未廣泛實(shí)施需要有效的措施幫助在實(shí)際診療過(guò)程中實(shí)現(xiàn)更規(guī)范的治療抑郁癥的治療遠(yuǎn)低于理想水平調(diào)查發(fā)表時(shí)間雜志名稱受試者M(jìn)DD患病率(CIDI)12個(gè)月內(nèi)接受治療12個(gè)月內(nèi)接受充分治療(MDD)NCSPart22003JAMA18歲及以上(N=9090)Lifetime16.2%(15.1-17.3)12-month6.6%(5.9-7.3)51.6%(46.1-57.2)21.7%(18.1-25.2)Kessler,et,al.JAMA289:3095–105NCS-R：TheNationalComorbiditySurveyReplication抗抑郁藥依從性差第一作者/發(fā)表年限國(guó)家或地區(qū)樣本類型/方法學(xué)樣本量

不依從的定義不依從比率Bambauer/2007美國(guó)Psychiatricenrolleesinahealthcareplan/retrospectivereview2405ImmediateADnon-adherence6-monthADnon-adherenceImmediate:13.0%6-month:49.0%Yeh/2008臺(tái)灣Psychiatricsample/Likert-stylesurvey181EstimationofcurrentADnonadherence50.0%Sawada/2009日本Psychiatricsample/retrospectivechartreview3676-monthADnonadherence55.7%AD=antidepressantSansone,2012提綱為何需要基于評(píng)估的治療(MBC)什么是MBCMBC在精神專科臨床研究及實(shí)踐中的應(yīng)用MBC理念下選擇抗抑郁劑的考量因素心理障礙管理趨勢(shì)——基于評(píng)估的治療(MeasurementBasedCare，MBC)對(duì)患者進(jìn)行全面和系統(tǒng)的評(píng)估，利用評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)治療MBC“SystematicallyusingmeasurementtoolstomonitorprogressandguidetreatmentchoiceisknownasMeasurement-basedcare”MH.Trivedi,JClinPsychiatry2009;70(suppl6)指南/循證臨床實(shí)踐MBCMBC已廣泛用于大內(nèi)科的慢性疾病管理血壓血糖抑郁/焦慮心理障礙管理中MBC的評(píng)估要素MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.簡(jiǎn)單易用且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估工具可用于監(jiān)測(cè)這些方面心理障礙癥狀嚴(yán)重程度藥物的耐受性藥物的有效性治療的安全性治療的依從性隨訪階段抑郁癥患者應(yīng)在第一次發(fā)作后至少進(jìn)行6個(gè)月的治療應(yīng)根據(jù)臨床治療指南的要求進(jìn)行規(guī)范治療開(kāi)始治療后應(yīng)建議患者2-4周內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪：評(píng)估藥物的療效及接受度給予疾病教育評(píng)估不良反應(yīng)自殺風(fēng)險(xiǎn)后續(xù)的12周中隨訪3次是臨床中比較理想的隨訪頻率MayoClinProc.2007;82(11):1395-1402納入MBC理念是2010年APA指南的重要更新a.建立和維持治療聯(lián)盟b.全面的精神病學(xué)評(píng)估c.評(píng)估患者的安全性d.確定合適的治療環(huán)境e.

評(píng)估功能損害和生活質(zhì)量f.和其他醫(yī)生協(xié)調(diào)患者的治療方案g.

監(jiān)測(cè)患者的精神狀況h.

將評(píng)估納入疾病管理i.提高治療依從性j.

提供患者及家屬教育PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.SecondEdition.20002010年APA指南指出：精神科醫(yī)生應(yīng)將以下措施貫穿于抑郁癥治療的全部時(shí)期10項(xiàng)原則中有6項(xiàng)與評(píng)估相關(guān)2010年版新增條目：將評(píng)估納入精神疾病管理加強(qiáng)精神疾病的評(píng)估是DSM-5工作目標(biāo)之一KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.

DavidJ.KupferDSM-5工作組主席

DSM-5的使用對(duì)象不僅僅是精神科醫(yī)生，很大比例的是非精神科醫(yī)生DSM-5認(rèn)識(shí)到很多非精神科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)各種精神障礙，而他們需要量化評(píng)估工具讓他們能像測(cè)血壓、量血脂一樣評(píng)估閾值，所以DSM-5提供了相應(yīng)的模式MBC的實(shí)施流程篩查選擇初始治療監(jiān)測(cè)進(jìn)展調(diào)整治療長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)維持治療利用工具快速識(shí)別出需要治療的人群醫(yī)生面談確診在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上選擇藥物既往用藥史預(yù)期有效性耐受性合并用藥情況合并軀體疾病或其他精神疾病安全性確定與臨床決策相關(guān)的評(píng)估點(diǎn)（如第2、4、6、9、12周）評(píng)估癥狀、耐受性藥物劑量、安全性、依從性根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療達(dá)到滿意療效的患者，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以預(yù)防復(fù)燃復(fù)發(fā)1.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-332.APAPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010每次訪視時(shí)評(píng)估治療的不良反應(yīng)增加/減少藥物劑量?加用其他藥物來(lái)處理藥物不良反應(yīng)?幫助識(shí)別最令其痛苦的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物改變或劑量增減時(shí)患者的反應(yīng)MBC如何管理藥物不良反應(yīng)?1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31能夠評(píng)估患者的依從性，當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以及時(shí)解決有助于確保適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軌驅(qū)σ缽男赃M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MBC如何幫助提高依從性?1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31提綱為何需要基于評(píng)估的治療(MBC)什么是MBCMBC在臨床研究及實(shí)踐中的應(yīng)用MBC理念下選擇抗抑郁劑的考量因素MBC的可行性及有效性

已被多項(xiàng)大型研究驗(yàn)證顯示MBC在抗抑郁劑治療過(guò)程中易于實(shí)施在STAR*D研究中，

精神?？漆t(yī)生和其他科室醫(yī)生（Primarycare）在執(zhí)行所提供的指南時(shí)并不困難DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458TMAPSTAR*DREVAMPCO-MEDCOMETTMAP:TexasMedicationAlgorithmProject，STAR*D:TheSequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepressionREVAMP：researchevaluatingthevalueofaugmentingmedicationwithpsychotherapyCO-MED：CombiningMedicationstoEnhanceDepressionOutcomesCOMET：ClinicalOutcomesinMeasurement-basedTreatment醫(yī)學(xué)規(guī)范流程化治療與常規(guī)治療的比較*P<0.01常規(guī)治療與醫(yī)學(xué)規(guī)范流程方案的比較;TMAP=美國(guó)得克薩斯州醫(yī)學(xué)規(guī)范流程方案;TAU=常規(guī)治療;ALGO=醫(yī)學(xué)規(guī)范流程方案;IDS=抑郁癥狀問(wèn)卷;IDS總分季度季度醫(yī)生評(píng)估結(jié)果患者自評(píng)結(jié)果IDS總分**25272931333537394143基線1234TAU(N=175)ALGO(N=175)25272931333537394143基線1234TAU(N=175)ALGO(N=175)TrivediMH.etal.ArchGenPsychiatry.2004;61(7):669-680.將MBC理念運(yùn)用到臨床實(shí)際工作的益處KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、優(yōu)化的抑郁癥管理模式MBC用于精神?？频囊嫣幫ㄟ^(guò)量化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)地反應(yīng)病情變化改善治療結(jié)局增加了與其他科室的合作節(jié)省就診時(shí)間MBC用于其他科室/社區(qū)的益處協(xié)助篩查抑郁癥、焦慮癥降低誤診率引導(dǎo)使用咨詢會(huì)診資源

協(xié)助開(kāi)展后續(xù)治療節(jié)省就診時(shí)間MBC的作用是為醫(yī)生提供客觀參考，協(xié)助醫(yī)生做出臨床判斷，幫助醫(yī)生管理患者患者存在個(gè)體差異，MBC不能取代精神科醫(yī)生的作用和價(jià)值，臨床醫(yī)生擁有最終的決策權(quán)提綱為何需要基于評(píng)估的治療(MBC)什么是MBCMBC在精神?？婆R床研究及實(shí)踐中的應(yīng)用MBC理念下選擇抗抑郁劑的考量因素藥物治療是抑郁癥急性期重要治療手段治療措施疾病嚴(yán)重藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對(duì)存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問(wèn)題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對(duì)特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇23PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010案例一患者因睡眠不佳，緊張害怕就診于精神科，給予左洛復(fù)及再普樂(lè)，患者服用一周，因頭暈、頭脹嚴(yán)重，走路要跌倒而停用藥物。但患者癥狀仍然沒(méi)好，給以量表檢查，SSS顯示該患者以軀體癥狀為主，而PHQ-9及GAD-7顯示焦慮抑郁不明顯，所以用的抗焦慮抑郁藥物太重，出現(xiàn)副反應(yīng)太大而停藥。根據(jù)量表，給予黛力新加每素玉，患者疾病的有效及迅速控制，同時(shí)沒(méi)有副反應(yīng)。

PHQ-9及GAD7顯示分值很低

案例二，開(kāi)始未規(guī)則服藥在量表分?jǐn)?shù)上反應(yīng)但這位患者PHQ-9及GAD-7分?jǐn)?shù)不高案例三、男，33歲，頭暈胸悶心悸五月，反復(fù)就醫(yī)，EKG十次，彩超兩次，胸部CT兩次，頭部MRI一次，冠脈CT一次，腹部CT一次，HOLTER兩次，十次專家門診，治療未果。患者否認(rèn)有心理問(wèn)題，做量表后不得不認(rèn)可他的癥狀與情緒有關(guān)，能夠接受抗焦慮抑郁治療。

案例四女54歲，高血壓不穩(wěn)定、控制不好，有許多不適癥狀，但其認(rèn)為是高血壓控制不好而造成的，不認(rèn)為有心理障礙問(wèn)題，始終就診于心臟科努力治療其高血壓，量表評(píng)估充分顯示有心理障礙問(wèn)題！而且根據(jù)分值比較高首選怡諾思，兩次治療后癥狀迅速控制，血壓控制穩(wěn)定。（注：怡諾思在高血壓患者中是絕對(duì)慎用的，即使這位患者被推薦給心理科，心理課也未必敢用怡諾思）案例五

患者女39歲，反復(fù)全身乏力不適八年，一直在各個(gè)綜合醫(yī)院各個(gè)科室就診，包括中醫(yī)治療，花費(fèi)無(wú)數(shù)，其本人和經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有人考慮心理障礙問(wèn)題。根據(jù)量表的分值選擇用藥：欣百達(dá)加再普樂(lè)，三個(gè)月后各種不適癥狀幾乎消失殆盡。案例六患者女39歲心悸胸悶，一直當(dāng)心肌炎看，室性早搏8千次，沒(méi)有效果，后來(lái)聽(tīng)人說(shuō)吃西洋參有效，就大量吃西洋參，可悲的是依然沒(méi)有如何效果。量表評(píng)分心理障礙，抗焦慮抑郁七次治療，包括其中癥狀改善不明顯加藥一次，百憂解加至每天早上兩粒，患者癥狀明顯改善。案例七患者女70歲，黛力新服藥后癥狀迅速緩解，但癥狀緩解后開(kāi)始減藥，三周后癥狀開(kāi)始出現(xiàn)細(xì)微的反復(fù)，量表立即顯示出來(lái)這種細(xì)微的變化，繼續(xù)恢復(fù)原來(lái)用藥。而該患者的PHQ-9及GAD-7量表沒(méi)有顯示出這樣細(xì)微的變化案例八患者女65歲，治療三個(gè)月癥狀緩解自行停藥。停藥一年后癥狀復(fù)發(fā)，繼續(xù)用藥后癥狀緩解。但患者癥狀復(fù)發(fā)后，其PHQ-9及GAD-7量表并沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)問(wèn)題。案例九患者女44歲，中山醫(yī)院心內(nèi)科看了十幾年胸悶，也做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影，陰性。始終沒(méi)有從心理角度考慮問(wèn)題，患者本人也沒(méi)有認(rèn)為其有心理問(wèn)題，通過(guò)量表顯示軀體癥狀障礙，患者程度輕，黛力新區(qū)間。其PHQ-9及GAD-7量表基本沒(méi)有問(wèn)題。案例十、患者男49歲，用黛力新及每素玉治療，堅(jiān)持四周治療，量表清楚顯示效果不佳，逐將黛力新?lián)Q成帕羅西丁，兩周后量表顯示癥狀緩解，未用安定失眠改善。其PHQ-9及GAD-7量表顯示有輕微問(wèn)題。案例十一、患者女59歲，“心肌炎后遺癥20年”，中山醫(yī)院治療無(wú)果，自認(rèn)為性格開(kāi)朗，但心臟角度沒(méi)有治好，又到更年期階段，逐到精總看看心理，但服藥后副作用太大，一直做噩夢(mèng)后停藥。本次開(kāi)始服藥兩周后隨訪，一見(jiàn)面仍然主訴一大堆，說(shuō)病根本沒(méi)有看好，但量表顯示癥狀好轉(zhuǎn)，輕松說(shuō)服患者繼續(xù)用藥，過(guò)兩周后患者又出現(xiàn)胃腸不適，加用舒必利后癥狀好轉(zhuǎn)。案例十二、患者女30歲，精衛(wèi)中心心理科就診，給予黛力新、艾司唑侖西比靈，也做過(guò)三小時(shí)心理咨詢，未好，整個(gè)病程7-8年，月經(jīng)也停了。先給予百憂解及每素玉，兩周效果不佳將百憂解改成怡諾思150，兩周后起效，再加舒必利，月經(jīng)停止三個(gè)月后治療恢復(fù)，案例十三、患者女22歲，大學(xué)生，各種不適起初認(rèn)為是內(nèi)分泌紊亂，排除后到精神科看，