1月慢腎衰護(hù)理查房

腎病二科張明云——慢腎衰病人護(hù)理查房護(hù)理查房2內(nèi)容疾病概述1病情簡介2護(hù)理診斷、措施、評價(jià)3654潛在并發(fā)癥護(hù)理學(xué)習(xí)

一、疾病概述

PBL簡單模式——六步問答法（1）什么是...

(2)是不是...（3）是什么性質(zhì)和類型（4）是什么原因（5）健康指導(dǎo)（6）如何掌握姓名：徐光華性別：女年齡：82歲住院號：16010446入院時(shí)間：2016-1-508：59中醫(yī)診斷：慢腎衰-脾腎陽虛，兼血瘀證西醫(yī)診斷：1.尿毒癥

2.老年性瓣膜退變性心臟病3.心房顫動

4.高血壓三級二、病情簡介病情簡介現(xiàn)病史：

患者訴反復(fù)胸悶氣促10余年，浮腫少尿2年余，加重一周等不適癥狀。曾予2年前出現(xiàn)下肢浮腫伴少尿，入住我院心病科，明確診斷：老年瓣膜退變性心臟病，三閉，主閉，心臟擴(kuò)大，心功能4級，高血壓3級，予以降壓、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活等對癥綜合治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，此后間斷在我院門診隨訪，予利尿、改善心功能等對癥處理，未再住院系統(tǒng)治療。1周前出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，伴有浮腫少尿，由門診以“尿毒癥、心功能不全”收入我科，查：神清，精神差，訴胸悶氣促，頭暈乏力，雙下肢凹陷性水腫，時(shí)有咳嗽，時(shí)有惡心欲吐，無腹痛腹瀉，大便尚調(diào)，小便量少，睡眠差。既往史:有心功能不全病史，有高血壓病史，否認(rèn)糖尿病等病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，預(yù)防接種史不詳，

中醫(yī)辨證及證型：

患者以“反復(fù)胸悶氣促10余年，浮腫少尿2年余，加重1周”為主苦，辯證當(dāng)屬中醫(yī)“慢腎衰”范疇，四診合參，證屬脾腎陽虛，兼血瘀證?；颊呦忍炷I氣不足，腎陽虧虛，加之后天脾胃失養(yǎng)，致氣血陰陽皆虛，濕濁尿毒不得排泄，而發(fā)為本病，脾陽虧虛，運(yùn)化水谷精微功能失司，頭目四肢失養(yǎng)，可見乏力頭暈，腎失主水，水邪失司，溢于肌表，發(fā)為水腫，脾腎虧虛，運(yùn)化水液失司，聚濕生毒，濕濁毒邪不得排泄，故見毒素升高，口中有尿味，久病必瘀，故見病情反復(fù)，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)符合該證之象對癥治療:

遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)，低鹽低脂飲食，治療上予以保腎，改善心功能，利尿消腫，血液透析等對癥治療。

病情進(jìn)展：

1月5號患者因反復(fù)胸悶氣促10余年，浮腫少尿2年余，加重1周入院，患者來時(shí)胸悶氣促，頭暈乏力，雙下肢凹陷性水腫，時(shí)有惡心，肌酐567umol/L，尿素963umol/L，立即行血液透析，患者生活自理能力評分50分，跌倒墜床評分45分，皮膚壓瘡評分20分。

1月6號，凌晨3點(diǎn)，患者解鮮紅色大便，伴有惡心，心慌不適，請脾胃病科會診，考慮：消化道出血，遵醫(yī)囑予禁食水，予氧氣、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用中，心電監(jiān)護(hù)示：心率在120-130次/分，收縮壓60-80mmHg，舒張壓波動在40-60mmHg，血氧波動在90-98%，予硫酸魚精蛋白中和肝素，予血凝酶、泮托拉唑、奧曲肽等應(yīng)用，患者生活自理能力為25分，跌倒墜床為45分，皮膚壓瘡評分16分。

1月7號患者訴解柏油樣大便少許，時(shí)有胸悶氣促，匯報(bào)主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑予氧氣間斷吸入中，予抑制胃酸，奧曲肽4ml/h靜脈泵入中。

病情進(jìn)展：

1月9號患者主訴胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，未在解黑色大便，遵醫(yī)囑暫停禁食，予以半流質(zhì)飲食，予抑制胃酸，營養(yǎng)支持等對癥處理，患者生活自理能力為45分，跌倒墜床為45分，皮膚壓瘡評分17分。1月10號請肛腸科會診，會診印象考慮消化道出血，遵醫(yī)囑予抑制護(hù)胃，止血等對癥處理。1月11號患者訴活動后胸悶氣促，請心病科會診，會診診斷：老年性瓣膜退變心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全，房顫，予對癥處理，患者生活自理能力為55分，跌倒墜床為45分，皮膚壓瘡評分18分。1月13號患者主訴胸悶氣促較好轉(zhuǎn)，未在解黑色大便，生命體征平穩(wěn)，患者生活自理能力為60分，跌倒墜床為45分，皮膚壓瘡評分20分。輔助檢查心臟彩超：右心增大三尖瓣大量反流主動脈瓣少量反流胸部描述：心影增大，呈“燒瓶樣”，雙側(cè)隔面光滑，肋膈角銳利。Logo生化1.51.61.71.12白蛋白（34-50g/L）43.91——————尿素（2.90-8.2mmol/L)38.8219.7819.927.15肌酐(45-84umol/L)567360413229.5尿酸(155-357umol/L)963.1495554.3692.3磷(0.09-1.43mol/L)1.62——————β2微球蛋白(0-5mg/l)19.7417.29117.228.85Logo血常規(guī)1.51.61.71.12紅細(xì)胞(3.5-5.5^1012/L)3.363.222.953.02血紅蛋白（110-160g/L）1121039596紅細(xì)胞壓積（37-49/L)33.43129.328.3白細(xì)胞(4-1010^9/L)2.815.054.113.68血小板分布寬度(15.50-18.10fl)12.211.314.715.1

1.51.61.91.121.13飲食低鹽低脂禁食水溫涼半流質(zhì)補(bǔ)腎益氣參附補(bǔ)鈣、清除氧自由基還原型谷胱甘肽護(hù)胃泮托拉唑活血化瘀血栓通營養(yǎng)脂肪中長鏈乳、維生素C、B6止血血凝酶、奧曲肽維生素K1抗感染頭孢西丁鈉病情進(jìn)展——用藥及飲食情況艾灸穴位按摩中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)對癥治療穴位按摩

艾灸治療倦怠乏力：遵醫(yī)囑取雙足三里等穴方法正確，次數(shù)合理經(jīng)常查看艾灸部位皮膚告知患者注意事項(xiàng)惡心欲吐：遵醫(yī)囑取合谷、內(nèi)關(guān)等穴穴位選取正確注意觀察皮膚情況告知患者注意事項(xiàng)三、護(hù)理診斷、措施、評價(jià)26護(hù)理診斷1、體液過多：雙下肢浮腫與水濕壅滯，泛溢肌膚有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣血不足，心神失養(yǎng)，飲食不潔，胃中不和有關(guān)。3、生活自理缺陷與體質(zhì)虛弱有關(guān)4、活動無耐力與陽虛水泛，正氣不足有關(guān)5、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6、有跌倒墜床的危險(xiǎn)與患者步態(tài)不穩(wěn)、體質(zhì)虛弱有關(guān)

7、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與翻身活動有關(guān)8、潛在并發(fā)癥心衰、尿毒癥腦病、9、氣體交換受損—與肺功能受損、肺失宣降有關(guān)10、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水液泛溢肌膚有關(guān)11、潛在并發(fā)癥低血容量性休克

護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-51.體液過多：雙下肢浮腫與水濕壅滯，泛溢肌膚有關(guān)

I下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。PO2016-1-17

1）病房空氣新鮮，溫濕度適宜，定期艾葉熏蒸消毒，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚破損及感染。

2）密切觀察患者的生命體征，觀察水腫消長，準(zhǔn)確記錄尿量，定期監(jiān)測體重，必要時(shí)測腹圍。予低鹽低脂飲食，限制進(jìn)水量。3)重度水腫者宜臥床休息，頭面眼瞼水腫者應(yīng)抬高頭部，下肢水腫明顯者可抬高足部。4）根據(jù)患者病情可告知飲食鯉魚赤小豆湯，每日三次，每餐吃魚飲湯，適用于慢腎衰水腫的病人，有助于利尿消腫。5）必要時(shí)遵醫(yī)囑予血液透析。護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-52、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣血不足，心神失養(yǎng)，飲食不潔，胃中不和有關(guān)，血紅蛋白112g/L

I病人仍存在營養(yǎng)失調(diào)，血紅蛋白96g/LPO2016-1-121）幫助患者制定飲食計(jì)劃：脾腎陽虛者：宜食溫陽的食品，如肉桂、羊肉。食療方：羊骨粥。血瘀者：宜食活血化瘀的食品，如：葡萄、慈菇、桃子等，食療方：桃仁粉沖服。

2）創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，注意食物的色、香、味等，以促進(jìn)食欲

3）定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-53、生活自理缺陷與體質(zhì)虛弱有關(guān)

I病人生活需要得到基本滿足。PO2016-1-181）幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助做好洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲，協(xié)助家屬給予病人床上洗頭，更換衣物等。2）鼓勵病人自己動手進(jìn)食，進(jìn)食速度宜慢，宜進(jìn)清淡易消化的飲食，防止病人嗆咳。3）協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人自己動手，呼叫器放在病人枕邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-54、活動無耐力與陽虛水泛，正氣不足有關(guān)

I病人可在床上輕微活動，仍需要部分幫助。PO2016-1-18

1）保證病人充足的睡眠，講解活動對于身體恢復(fù)的重要意義。2）與病人共同商量制定活動計(jì)劃并按計(jì)劃執(zhí)行，可先在床上活動四肢，然后在床邊活動，循序漸進(jìn)，3）能起床活動時(shí)，指導(dǎo)患者晨起做深呼吸屏氣運(yùn)動，在家屬或醫(yī)護(hù)人員陪同下散步、練習(xí)八段錦等。一旦出現(xiàn)心慌、氣促等情況立即停止。4）遵醫(yī)囑艾灸足三里等穴，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，緩解乏力癥狀。

護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-55.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I病人焦慮情緒稍有好轉(zhuǎn)。PO2016-1-91）慢性腎衰病程長，病情易反復(fù)，遷延不愈，病人易出現(xiàn)悲觀情緒，護(hù)士應(yīng)積極予語言疏導(dǎo)法，運(yùn)用語言與患者溝通，引導(dǎo)患者化郁為暢，疏泄情志。2）告知患者家屬也應(yīng)該做好病人心理工作，多與患者溝通，調(diào)動病人的主觀能動性，鼓勵病人保持心情平和，避免一切不良因素刺激。3）鼓勵患者采用一些自我放松的方法，如聽音樂，放松操，練習(xí)八段錦等

4）鼓勵病友間相互交流體會，并加強(qiáng)腎臟替代治療的宣教，緩解患者心理壓力。護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-56.有跌倒墜床的危險(xiǎn)與患者步態(tài)不穩(wěn)、體質(zhì)虛弱有關(guān)

I患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床PO2016-1-171）每小時(shí)巡視患者，臥床時(shí)予床欄應(yīng)用，告知家屬患者需陪護(hù)，如外出檢查、上廁所時(shí)需專人陪護(hù)。2）患者需臥床休息，安心靜養(yǎng)，避免噪音，保持病室光線充足，穿防滑鞋等3）遵醫(yī)囑予穴位按摩，取足三里，腎俞等穴，早晚各一次，每次15分鐘，以增強(qiáng)體質(zhì)。護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-57、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與翻身活動有關(guān)I病人住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。PO2016-1-91）血透導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。各班應(yīng)床頭交接管道的位置。

2）告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻身時(shí)注意勿牽拉。

3）對存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合，制定防范措施，必要時(shí)在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。

護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-58、潛在并發(fā)癥心衰、尿毒癥腦病、

I患者并發(fā)癥未發(fā)生PO2016-1-191）休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。。2）維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄24h尿量，每日定期監(jiān)測體重。3）嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、中心靜脈壓若高于12cmH2O,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-69、氣體交換受損—與肺功能受損、肺失宣降有關(guān)I病人自主呼吸，未在發(fā)生缺氧癥狀PO2016-1-18

1）遵醫(yī)囑立即予氧氣低流量吸入中，予患者床頭抬高30-45°，以利于患者呼吸。2）嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征變化，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律、深度的改變，及血氧飽和度的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3)保持吸氧管道通暢，防扭曲、受壓。4)保持病室空氣流通，常通風(fēng)換氣。護(hù)理診斷、措施、評價(jià)2016-1-610、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與活動受限、水液泛溢肌膚有關(guān)I患者皮膚完整，水腫較前有所好轉(zhuǎn)P