醫(yī)院管理案例：構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理模式降低非計劃性拔管發(fā)生率

構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理模式降低患者非計劃性拔管發(fā)生率

十堰市太和醫(yī)院案例

前言

在患者的救治過程中，由于搶救、手術(shù)及臨床治療的需要，會留置各種引流管，常見的有胃管、尿管、氣管插管及各傷口引流管等，這些管道不僅關(guān)系到患者病情觀察及康復(fù)治療，有些更關(guān)系到患者搶救及生命維持。然而在臨床治療和護(hù)理過程中，因各種原因?qū)е铝糁霉艿腊l(fā)生滑脫的現(xiàn)象時有發(fā)生。常見脫管類型涉及胃管、術(shù)后引流管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等。非計劃性拔管的發(fā)生會導(dǎo)致一系列不良后果，因此，保持患者各種管道固定、通暢及有效引流，是醫(yī)護(hù)人員共同需要面對和解決的問題。目錄1、管道風(fēng)險管理項目背景3、構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理模式4、網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理實現(xiàn)過程5、網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理成果及創(chuàng)新點2、管道風(fēng)險管理項目目標(biāo)1

管道風(fēng)險管理項目背景選題背景非計劃性拔管的不良后果：機(jī)體損傷、增加感染、住院延長、費用增加，甚至威脅生命安全。

1、在臨床工作中，有研究報道患者管道滑脫發(fā)生率達(dá)2.8％～20.6％。2、有調(diào)查發(fā)現(xiàn)15％的管道滑脫事件是由醫(yī)療護(hù)理失誤導(dǎo)致的，而超過50％的醫(yī)療護(hù)理失誤是可避免的。3、當(dāng)導(dǎo)管滑脫發(fā)生時，陪護(hù)家屬入睡或不在患者身邊的比例達(dá)69.12%。文獻(xiàn)循證：[1]陳紅.應(yīng)用品管圈降低體外循環(huán)心臟術(shù)后患者橈動脈置管意外脫管率的實踐[J].中國護(hù)理管理,2015,15(08):977-980.[2]孟霞,孟曉敏,李雪嬌,肖映紅,楊蘆夏,索珊.根因分析法預(yù)防老年外科高?；颊吒黝惲糁霉艿婪怯媱澬园喂艿男Ч鸞J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(18):53-56.

[3]劉玉玲.品管圈活動在降低外科患者中心靜脈導(dǎo)管脫管及堵管率中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2016,13(12):55-56.選題背景

2016年全院發(fā)生非計劃性拔管53例，非計劃性拔管發(fā)生率（同期脫管例數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)）為0.282‰，占護(hù)理不良事件22.36%，居第二位。2016年脫管不良事件數(shù)據(jù)回顧性分析2

管道風(fēng)險管理項目目標(biāo)項目目標(biāo)1.構(gòu)建網(wǎng)格化高效管理模式，提升管理效能。2.建立完善的集束化管道風(fēng)險管理措施和流程，形成長效機(jī)制。3.創(chuàng)新各種管道管理方法，更新固定材料，保障管道安全。4.切實降低非計劃性拔管發(fā)生率。3

構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理模式建立網(wǎng)格化管理模式網(wǎng)格化管理模式：借用計算機(jī)網(wǎng)格管理思想，將管理對象劃分成若干網(wǎng)格單元，依靠單元間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有效進(jìn)行信息交流和資源共享，并及時發(fā)現(xiàn)、反饋問題，最終提高管理效率的現(xiàn)代化管理方法。此管理模式實現(xiàn)了扁平化、精細(xì)化、高效化和全覆蓋的管理理念，多項研究顯示網(wǎng)格化管理模式能夠有效提升管理效率和管理質(zhì)量。網(wǎng)格化模式組織管理方案以網(wǎng)格化管理模式進(jìn)行全院管道風(fēng)險管理培訓(xùn)、考核、質(zhì)控、統(tǒng)計、宣傳等常規(guī)工作張東云趙艷梅濟(jì)康樓濟(jì)世樓李龍倜9、骨科11、婦產(chǎn)中心14、康復(fù)中心骨科、中心手術(shù)室婦產(chǎn)中心兒內(nèi)兒外綜合科康復(fù)院區(qū)13、綜合科12、兒內(nèi)兒外7、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科8、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科1、腎病內(nèi)科、泌尿男科2、腫瘤科、疼痛科3、心胸外科重癥醫(yī)學(xué)科6、心內(nèi)科、綜合醫(yī)療科4、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科5、普外科10、中心手術(shù)室各片區(qū)聯(lián)絡(luò)組長（27人）1、鮑靖/李勇2、丁珺/葉敏3、賀芳麗/王莉4、張蓉/張玉5、湯威/黃靜6、劉雙玉/李明葛7、段彥彥/余琴8、趙方華/李敏9、沈睿/朱名嬌10、劉虹梅11、柯玉芳/郭貞珍12、方圓文/何冬琴13、代云/杜海霞14、楊鳳祥/金丹太和醫(yī)院管道風(fēng)險管理小組網(wǎng)格化架構(gòu)圖

實現(xiàn)管理扁平化、精細(xì)化、高效化、全覆蓋4

網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理實施過程計劃擬定甘特圖時間步驟2017年3—4月2017年5—9月2017年10-11月1-2周3-4周5-6周7-9周1-5周6-11周12-16周17-22周1-2周3-4周5-6周7-8周P主題選定計劃擬定現(xiàn)狀調(diào)查原因分析設(shè)定目標(biāo)制定對策D組織實施C效果檢查分析數(shù)據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)化管道管理現(xiàn)狀基線調(diào)查2017年3月管道小組制定查檢表，管道小組聯(lián)絡(luò)員及聯(lián)絡(luò)組長深入臨床，對全院所有管道共計796例進(jìn)行基線調(diào)查，結(jié)果顯示我院同時并存管道種類達(dá)到29種，對管道管理存在的不良因素進(jìn)行整理，并繪制成柏拉圖，結(jié)合魚骨圖、三現(xiàn)法則、召開質(zhì)量反饋會確定最終真因?；€調(diào)查柏拉圖2017年3月全院管道管理基線調(diào)查796例根因分析真因驗證三現(xiàn)法則：現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實無管道標(biāo)識、連接處未保護(hù)基線調(diào)查現(xiàn)場指導(dǎo)主因分

析結(jié)

果確

認(rèn)1、評估、記錄、標(biāo)識不規(guī)范評估、記錄、標(biāo)識方法及工具使用不當(dāng)管理方式與實際風(fēng)險不匹配2、固定方法不正確無統(tǒng)一管道固定標(biāo)準(zhǔn)方法直接導(dǎo)致管道滑脫3、未正確實施保護(hù)性約束約束無效/有約束指征不約束患者自行拔管4、風(fēng)險宣教不到位宣教流程、方式需改善患方不重視、不配合5、患者不適/疼痛舒適關(guān)注、藥物鎮(zhèn)痛不到位拒管風(fēng)險增加6、患者意識障礙患者因意識障礙不配合與固有疾病有關(guān)非真因真因驗證目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點*改善能力）脫管率=（同期脫管例數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)）*1000/‰脫管率由原來的0.282‰下降到0.141‰，下降幅度：50%對策制定whywhathowwhowhenwhere原因目標(biāo)如何執(zhí)行負(fù)責(zé)人執(zhí)行時間執(zhí)行地點1.評估、記錄、標(biāo)識不規(guī)范建立目視化評估管理，使管道風(fēng)險一目了然1.按《管道滑脫危險因素評估表》進(jìn)行管道風(fēng)險評估。2.按制度貼紅黃綠三色標(biāo)識、巡視、記錄。李亞玲

楊寶義5月5日—9月1日各臨床科室2.固定方法不正確制定集束化管道管理策略，完善固定1.制定臨床常見管道固定策略，創(chuàng)新管道固定方法，選用新型固定材料，指導(dǎo)臨床管道管理。張東云趙艷梅6月15日—7月15日護(hù)理部會議室3.未正確實施保護(hù)性約束按約束流程實施規(guī)范化約束1.熟練掌握約束指征，簽告知書，掌握約束方法2.煩躁患者使用乒乓球手套等工具約束。馬小芳樂

李6月15日—7月15日各臨床科室4.風(fēng)險宣教不到位建立“四位一體”術(shù)前宣教模式，宣教前移1.嚴(yán)格按照“六步法”進(jìn)行管道知識宣教。2.宣教時機(jī)前移，在留置管道前行健康宣教，術(shù)后再次加強(qiáng)，并使用“太和優(yōu)護(hù)”協(xié)助宣教。陳

彰杜海霞6月15日—7月15日各臨床科室5.患者不適/疼痛舒適化護(hù)理，精準(zhǔn)施護(hù)，促進(jìn)舒適1.加強(qiáng)巡視，對異常生命體征及時處理，記錄并交接班，加強(qiáng)夜間高危時段巡視。2.醫(yī)護(hù)共同參與管道管理，必要時加強(qiáng)固定，使用管道刻度標(biāo)記輔助觀察。王夢荷劉虹梅6月15日—7月15日各臨床科室對策實施前預(yù)實驗小組成員對所擬定對策進(jìn)行臨床預(yù)實驗，通過小組討論、醫(yī)護(hù)溝通、傾聽患者感受等方式確認(rèn)其有效性和可行性，展開網(wǎng)格化培訓(xùn)。傾聽患者感受醫(yī)護(hù)溝通小組討論會網(wǎng)格成員培訓(xùn)對策1：

制定風(fēng)險評制度、準(zhǔn)確評估、規(guī)范標(biāo)識高危管道：至少q4h評估記錄一次中危管道：每班評估記錄一次低危管道：每日評估記錄一次顏色區(qū)分、目視化管理對策2：統(tǒng)一并更新管道固定方法、材料基線調(diào)查涉及管道29種統(tǒng)一管道固定方法管道名稱胃管氣管切開導(dǎo)管氣管插管腦室引流管造瘺管透析管路胸腔引流管中心靜脈導(dǎo)管動脈置管空腸營養(yǎng)管T型引流管留置針腹腔引流管導(dǎo)尿管PICC管外周靜脈導(dǎo)管VSD負(fù)壓吸引…………管道名稱固定方法胃管分叉交織法+高舉平抬法氣管插管H型固定法導(dǎo)尿管高舉平抬法中心靜脈導(dǎo)管蝶形道導(dǎo)管固定器法留置針無張力塑性法胸腔引流管螺旋法+高舉平抬法…………更新八種管道固定方法分叉交織法高舉平抬法螺旋法“H”型固定法交叉固定法導(dǎo)管夾固定法無張力塑形法穿插式固定法更新固定方法

選擇六種固定材料加強(qiáng)膠布引流管固定帶氣管切開專用固定帶欣皮固蝶形導(dǎo)管固定器透明膜敷料/傷口敷料更新固定材料

牢固、舒適、美觀改善前固定策略展示輸液貼固定細(xì)繩固定白膠布固定

管道固定方法：“人”字法二次固定方法：高舉平臺法刻度標(biāo)記粘貼標(biāo)識改善后固定策略展示（以胃管為例）留置針固定策略分步驟展示無張力持膜塑形撫平敷料邊撕邊框邊按壓標(biāo)簽封閉“U”型固定高舉平臺法1234567改善后固定策略展示（以留置針為例）對策3：規(guī)范約束流程、創(chuàng)新約束方法護(hù)理風(fēng)險知情告知書正確約束有效間距≥30cm乒乓球手套約束正確評估約束指征醫(yī)生開具醫(yī)囑234516創(chuàng)新保護(hù)性約束衣對策4：開展多模式宣教、宣教時機(jī)前移術(shù)前“四位一體”溝通機(jī)制風(fēng)險宣教“六步法”目的配合要點留置時間不適癥狀風(fēng)險六步法重要性醫(yī)生護(hù)士家屬患者術(shù)前“太和優(yōu)護(hù)”線上宣教對策5：疼痛/不適患者展開適化護(hù)理疼痛≥4分積極采取干預(yù)措施01鎮(zhèn)靜/止痛藥物合理運用02高危時段巡查：夜間23點—2點早上6點—8點03交班本詳細(xì)記錄并交接及時評估，超前鎮(zhèn)痛充分說明有效溝通加強(qiáng)巡視及時處理認(rèn)真交接妥善安全方法正確管道類型高危因素觀察固定宣教評估醫(yī)護(hù)患、陪護(hù)根本措施重要保障管道總結(jié)固化、全院推行、同質(zhì)化管控效果確認(rèn)實施以上措施后，管道小組對全院所有管道共計496例進(jìn)行第二次基線調(diào)查，最終將兩次基線調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行效果確認(rèn)。第一次調(diào)查第二次調(diào)查下降幅度71.3%全院非計劃性拔管率由0.282‰下降為0.081‰改善效果改善前后非計劃性拔管發(fā)生率對比PDCA實施2016—2017每月非計劃性拔管例數(shù)數(shù)據(jù)對比5

網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理成果及創(chuàng)新點成果一：固定策略標(biāo)準(zhǔn)化確定固定材料6種欣皮固氣管切開專用襯帶蝶形導(dǎo)管固定器加壓固定帶透明敷料/傷口敷料貼引流管固定帶確定固定方法8種高舉平臺法螺旋法分叉交織法H型固定法留置針無張力塑形法穿插式固定法交叉固定法導(dǎo)管夾固定器法成果二：專利科研臨床轉(zhuǎn)化太和醫(yī)院2017年軟課題立項、科研課題立項構(gòu)建網(wǎng)格化管道風(fēng)險管理模式，降低患者非計劃性拔管發(fā)生率護(hù)理部張東云成果二：專利科研臨床轉(zhuǎn)化太和醫(yī)院2017年院級基金項目危重患者非計劃性拔管護(hù)理風(fēng)險評價指標(biāo)體系的建立中心ICU楊寶義成果二：專利科研臨床轉(zhuǎn)化管道風(fēng)險管理專利鼻導(dǎo)管固定器管道風(fēng)險管理專利婦科手術(shù)病人專用褲成果三：獲獎榮譽(yù)院內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一等獎十堰市QC成果特等獎成果三：獲獎榮譽(yù)全國留置針操作大賽三等獎、專家評審20強(qiáng)成果三：獲獎榮譽(yù)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃全國醫(yī)院擂臺賽構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十大價值案例獎第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽優(yōu)秀獎成果三：獲獎榮譽(yù)中國醫(yī)院管理獎質(zhì)量管理十大口碑案例成果四：團(tuán)隊聲譽(yù)及內(nèi)涵提升解決問題效率團(tuán)隊精神工作熱情責(zé)任心慎獨精神溝通協(xié)調(diào)網(wǎng)格化管道風(fēng)險風(fēng)險管理太和