卡泊芬凈(科塞斯)臨床應用

侵襲性真菌感染的優(yōu)先治療選擇

循證經(jīng)驗信心我國相關診斷指南制定背景參照歐美國家的相關診斷與治療指南結合中國國情規(guī)范我國侵襲性真菌感染的診斷與治療診斷標準IFI的診斷四要素之一宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。IPFI的診斷四要素之二宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10

15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。IPFI的診斷四要素之三宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學

微生物學檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

IPFI的診斷四要素之四宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學

組織病理學

霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬，真菌培養(yǎng)陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。IFI的診斷分級臨床診斷IFI確診IFI擬診IFIIPFI的三級診斷要求級別宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診（proven）±﹢﹢△﹢臨床診斷（probable）﹢﹢﹢﹣擬診（possible）﹢﹢

﹣﹣注：﹢有，﹣無，＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）中國肺部侵襲性真菌感染指南2006真菌感染診治的困境臨床癥狀不典型影像學表現(xiàn)特異性差常不能進行活檢部分機構沒有條件做血清學試驗，實驗室假陽性率高IFI防治策略

1.預防2.擬診治療—

經(jīng)驗性治療3.臨床診斷治療—

先發(fā)治療4.確診治療—

靶向治療1、擬診治療—經(jīng)驗性治療對象：擬診患者

用藥原則：廣譜、有效、安全性好、效價比高的抗真菌藥物科賽斯產(chǎn)品簡介作用機制抗菌譜療效和安全性用法用量適應癥KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.科賽斯-作用機制核苷類似物

-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核突破性的作用機制:針對病原體，而不是患者獨特的作用機制帶來的特性不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥對耐氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性對念珠菌分離株無天然耐藥更好的安全性和耐受性Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.科賽斯－廣譜抗真菌活性Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.白色念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌屬近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皺褶念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構巢曲霉菌非白色念珠菌屬曲霉屬超廣譜體外抗真菌活性假熱帶念珠菌持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者的

經(jīng)驗性抗真菌治療NEnglandJMed.351;14,september30,2004持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者的

經(jīng)驗性抗真菌治療NEnglandJMed.351;14,september30,2004持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者的

經(jīng)驗性抗真菌治療NEnglandJMed.351;14,september30,2004*p<0.001**研究者認為可能,很可能,或者確定藥物相關的***p=0.04AdaptedfromWalshTJetalNEnglJMed2004;351:1381–1402.腎毒性*輸液-相關的不良事件藥物-相關不良事件**因為藥物-相關不良事件中斷研究***–30–20–10010差異百分數(shù)有利于

卡泊芬凈有利于L-AMB持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者的

經(jīng)驗性抗真菌治療IDSA三大指南對卡泊芬凈的應用建議中性粒細胞減少伴發(fā)熱治療指南侵襲性曲菌病治療指南廣譜抗生素治療4~7天后，持續(xù)性或反復發(fā)熱的高危患者的經(jīng)驗性抗真菌治療(A-I)曲菌病的替代治療選擇侵襲性曲菌病經(jīng)驗性抗真菌治療首選藥物(A-I)念珠菌病管理指南念珠菌血癥首選用藥可疑念珠菌病經(jīng)驗性抗真菌治療首選藥物化療誘導中性粒細胞減少患者預防性抗真菌治療(B-II)卡泊芬凈卡泊芬凈是經(jīng)驗性抗真菌治療的首選藥物1-小時輸液4不必事先給予其它藥物以下用藥不必調(diào)整劑量4第1天第1天之后70mg/天*4腎功能不全患者輕度肝功能不全患者(Child-Pugh評分5到6分)**老年人透析患者50mg/天4科賽斯?

(卡泊芬凈)的劑量

處方說明：*侵襲性曲霉菌病和中性粒細胞減少的發(fā)熱患者;食道和/或口咽念珠菌病患者,50mg/天**侵襲性曲霉菌病和中度肝功能不全患者(Child