醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)模板

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度新舊制度對(duì)比新增了：手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度危急值報(bào)告制度刪除了：醫(yī)患溝通制度01、首診負(fù)責(zé)制度02、三級(jí)查房制度03、會(huì)診制度04、分級(jí)護(hù)理制度05、值班和交接班制度06、疑難病例討論制度07、急危重患者搶救制度08、術(shù)前討論制度09、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)01首診負(fù)責(zé)制度定義：患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)，在一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負(fù)責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。目的：明確醫(yī)療責(zé)任主體制度，消除推諉患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象。1234基本要求明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責(zé)任主體。保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。非本機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)02三級(jí)查房制度定義：患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。1.實(shí)行三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師---主治醫(yī)師---住院醫(yī)師。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制的科室,醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門認(rèn)定并定期調(diào)整?；疽?.遵循原則低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員服從醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人所有醫(yī)師服從科主任的工作原則醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)本團(tuán)隊(duì)醫(yī)療活動(dòng)負(fù)責(zé)3.明確查房周期工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次；主治醫(yī)師每周至少查房3次；術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房；手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房；因故不能完成者，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)03會(huì)診制度定義：出于患者診療需要，由本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。時(shí)限要求10分鐘到位時(shí)限：48小時(shí)急會(huì)診普通會(huì)診1.按緊急程度分類2.按會(huì)診范圍分類要求：原則上，會(huì)診邀請(qǐng)人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)在病歷中記錄并及時(shí)落實(shí)，不能落實(shí)時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明原因。010203科內(nèi)會(huì)診院內(nèi)會(huì)診（科間會(huì)診）全院大會(huì)診0405外院醫(yī)師來院會(huì)診本院醫(yī)師外出會(huì)診十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)04分級(jí)護(hù)理制度定義：出于患者診療需要，由本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。時(shí)限要求10分鐘到位時(shí)限：48小時(shí)急會(huì)診普通會(huì)診1.按緊急程度分類2.按會(huì)診范圍分類要求：原則上，會(huì)診邀請(qǐng)人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)在病歷中記錄并及時(shí)落實(shí)，不能落實(shí)時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明原因。010203科內(nèi)會(huì)診院內(nèi)會(huì)診（科間會(huì)診）全院大會(huì)診0405外院醫(yī)師來院會(huì)診本院醫(yī)師外出會(huì)診十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)05值班和交接班制度定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制，保障患者診療過程連續(xù)性的制度。應(yīng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。010203當(dāng)值人員非職責(zé)原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定地點(diǎn)休息。當(dāng)值人員離開值班區(qū)域必須向其他在崗人員告知去向。因職責(zé)原因需離開較長時(shí)間的，應(yīng)由其他有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員值守。單人值班的部門，如須離開崗位，應(yīng)向相關(guān)人員告知去向和聯(lián)系方式，接到呼叫后及時(shí)回復(fù)，并及時(shí)回到值班崗位。接班人員應(yīng)按時(shí)到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床旁交班。值班期間所有醫(yī)療活動(dòng)必須及時(shí)記錄。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由接班人員雙簽名。各級(jí)值班人員應(yīng)確保值班通訊工具處于正常狀態(tài)。05060708091004十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)06疑難病例討論制度定義：為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難的病例進(jìn)行全科或多學(xué)科討論的制度。討論對(duì)象：一個(gè)診斷周期未明確診斷、診療方案難以確定疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等

01疑難病例討論制度主持人——科主任或其授權(quán)的副主任參加人員——全科人員，必要時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或外院人員參加。討論成員中應(yīng)至少有2人具有主治及以上資格。02疑難病例討論要求：1.專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字；討論結(jié)果及時(shí)記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。2.記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職稱、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)07急危重患者搶救制度定義：以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。救治對(duì)象：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向的患者。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或陪同人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)職稱和年資最高的醫(yī)師主持；緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制；搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)08術(shù)前討論制度定義：以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。討論對(duì)象：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。討論范圍：1、手術(shù)組討論2、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論3、病區(qū)內(nèi)討論4、全科討論十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)09死亡病例討論制度定義：對(duì)院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行討論的制度（對(duì)所有死亡者都要進(jìn)行討論）。死亡病例，原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成尸檢病例，在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)再次討論。由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。應(yīng)對(duì)全部死亡病例及時(shí)匯總分析，討論結(jié)果記入病歷由主持人審核并簽字。必要時(shí)可申請(qǐng)開展全院死亡病例討論會(huì)。討論時(shí)限：參加人員：十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)10查對(duì)制度定義：為保障醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò),醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。建立查對(duì)制度體系，涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。213基本要求每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。設(shè)備、設(shè)施、藥品、耗材、器械、血液、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)11手術(shù)安全核查制度麻醉實(shí)施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。定義：在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。目的：確保正確的手術(shù)實(shí)施在正確的患者身上；有效保證手術(shù)患者安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)12手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)類型要求四級(jí)手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二級(jí)手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一級(jí)手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。定義：為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同分為四級(jí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級(jí)別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各級(jí)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可完成三、二、一級(jí)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三級(jí)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與三級(jí)手術(shù)，做助手；可完成一、二級(jí)手術(shù)。住院醫(yī)師可參與二級(jí)手術(shù)，做助手；可完成一級(jí)手術(shù)。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度定義：為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施準(zhǔn)入管理的制度。擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為被證實(shí)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目，并按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。應(yīng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)院倫理委員會(huì)審批流程；建立臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，必須與患者或其代理人簽署知情同意書，并注意保護(hù)患者隱私。1234十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)14危急值報(bào)告制度定義：對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)15病例管理制度定義：為準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)16抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用級(jí)經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。權(quán)限：住院醫(yī)師

定義：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理使用的制度。根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：限制使用級(jí)經(jīng)長期臨床應(yīng)用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。權(quán)限：主治醫(yī)師特殊使用級(jí)1.需要醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)的感染科、呼吸科、ICU、藥學(xué)部具高級(jí)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后2.不得在門診使用3.特殊情況需越級(jí)使用，使用時(shí)間限定24h權(quán)限：高級(jí)職稱十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)17臨床用血審核制度定義：在輸血治療全過程中，對(duì)與輸血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。

工作目標(biāo)科學(xué)、合理利用血液資源確保臨床用血安全、有效兩條主線構(gòu)建臨床用血組織管理體系加強(qiáng)對(duì)臨床用血全過程管理十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)18信息安全管理制度定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信